张 谦，刘 虎，龙玉斌，马文海

(河北省保定市第一中心医院骨三科，河北 保定 071000)

·论 著·

金属骨小梁植入治疗早期股骨头坏死的早期中期报道

张 谦，刘 虎，龙玉斌，马文海*

(河北省保定市第一中心医院骨三科，河北 保定 071000)

目的比较单纯股骨头髓芯减压、股骨头髓芯减压+异体腓骨植入与股骨头髓芯减压+金属骨小梁植入治疗股骨头坏死的早期及中期疗效。方法采用单纯股骨头髓芯减压、髓芯减压+异体腓骨植入、髓芯减压+金属骨小梁植入3种方法治疗早期股骨头缺血坏死患者38例。所有患者股骨头坏死国际骨科循环协会分期为Ⅰ期或Ⅱ期。所有患者于术前及术后1年和4年评估髋关节Harris功能评分。结果术后1年3组Harris评分均较术前有明显升高，腓骨组和钽棒组Harris评分升高幅度较大；术后4年3组Harris评分都有轻度下降，对照组下降最多，钽棒组下降最少。3组Harris评分组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组和钽棒组Ⅰ期愈合无感染；腓骨组感染1例，经换药切口愈合良好。对照组术后1年时症状加重3例；末次随访症状加重4例，关节面塌陷>4 mm而判定失败3例，转行全宽关节量换术2例。腓骨组在植入异体腓骨条过程中腓骨条远端出现断裂3例；术后1年时症状加重1例；末次随访时症状加重2例，关节面塌陷>4 mm而判定失败1例，已转行全髋关节置换术。钽棒组术后1年时症状加重1例，无关节面塌陷>4 mm者；末次随访时症状加重1例，无关节面塌陷>4 mm者。结论异体腓骨条植入与金属骨小梁植入均能够有效治疗股骨头缺血性坏死，早期效果相似均优于单纯髓芯减压。中期效果金属骨小梁植入优于异体腓骨条植入及单纯股骨头髓芯减压。

股骨头坏死；髓芯减压；钽棒；腓骨

股骨头缺血性坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)的病因较多，主要有创伤、饮酒、使用糖皮质激素、血液疾病等因素。如何阻止早期ONFH的进展、防止股骨头的塌陷、延缓关节置换的时间仍然是临床医生面临的难题。髓芯减压、骨移植是目前临床常用的方法，金属骨小梁钽棒植入是近年来开始应用于临床微创手术治疗早期ONFH的新方法。有文献报道骨移植或钽棒能够取得短期较好的效果，但比较两者中期疗效差别的研究较少。本研究比较了单纯髓芯减压、股骨头髓芯减压+异体腓骨植入与股骨头髓芯减压+金属钽棒植入的近期与中期疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2012年3月在我科接受单侧单纯髓芯减压或单侧异体腓骨条植入或单侧金属钽棒植入手术的ONFH患者38例，X线片检查示股骨头内密度不均，可见囊性变区、股骨头负重区骨与软骨连续性存在或中断、头颈交界处硬化等骨坏死征象。根据患者意愿分组。选择拒绝植入内置物、单纯髓芯减压的患者8例作为对照组，男性6例，女性2例，年龄22～47岁，平均(38.25±8.45)岁；按照国际骨科循环协会(Association Research Circulation Osseous,ARCO)分期Ⅰ期3例，Ⅱ期5例。腓骨组13例，男性9例，女性4例，年龄27～39岁，平均(33.25±4.56)岁；ARCO分期Ⅰ期4例，Ⅱ期9例。钽棒组17例，男性14例，女性3例，年龄28～44岁，平均(35.35±5.38)岁；ARCO分期Ⅰ期7例，ⅡC期10例。术前3组性别、年龄、ARCO分期差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准和排除标准 入选标准：①磁共振成像确诊为单侧ONFH；②ARCOⅠ期及Ⅱ期；③年龄18岁以上，男女不限；④患者知情同意，自主选择手术种类，并愿意坚持随访。排除标准：①ARCO分期Ⅲ期及以上；②患者要求双侧同时手术；③不能坚持随访；④正在接受激素治疗或不能耐受手术的危重患者。

1.3 手术方法 全部手术均由同一术者完成，常规腰椎麻醉，仰卧位，消毒、铺单后取大粗隆下外侧纵行切口长3～4 cm，C形臂X线监视下以防止打穿关节面，向股骨头前、外、上方钻入 1 枚克氏针，即向股骨头负重区。沿着导针方向用空心钻进行扩髓，将已经坏死的骨组织充分刮除，在股骨颈、股骨头内建立清理死骨的隧道至软骨下5 mm。采用活组织检查器械顺隧道对坏死区取活组织检查，彻底清除死骨。腓骨组取复温去脂的深低温冷冻异体腓骨段植入，去除暴露于大粗隆皮之外远端的多余腓骨。钽棒组患者植入合适规格钽棒1根。

1.4 术后处理 3组术后麻醉恢复后患者均行踝关节及股四头肌功能锻炼，防止下肢深静脉血栓形成及肌肉废用性萎缩。术后1周可下地不负重行走，6周内禁止负重，术后6～10周后可部分负重，术后3个月弃拐行走。

1.5 随访及疗效评价 术后1年及术后4年常规对患者疗效进行评估，常规检查X线片观察有无影像学进展。采用髋关节Harris功能评分标准对疼痛、功能、活动范围进行评分，其中疼痛44分，功能51分，活动范围5分。>90～100分为优，>80～90分为良，70～80分为可，70分以下为差。

1.6 统计学方法 应用SPSS 16.0 统计学软件处理数据，计量资料比较进行重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 Harris评分比较 术后1年3组Harris评分均较术前有明显升高，腓骨组和钽棒组Harris评分升高幅度较大；术后4年3组Harris评分都有轻度下降，对照组下降最多，钽棒组下降最少。3组组间、时点间以及组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组治疗前后Harris评分比较 ，分)

2.2 随访 所有患者均获随访，随访时间至少4年。①对照组患者切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。术后1年时症状加重3例。末次随访时症状加重4例，关节面塌陷>4 mm而判定失败3例，转行全髋关节置换术2例。②腓骨组术后1周内切口渗液1例，无发热，经换药后切口愈合良好。在植入异体腓骨条过程中出现腓骨条远端出现断裂3例。术后1年时症状加重1例。末次随访时症状加重2例，关节面塌陷>4 mm而判定失败1例，已转行全髋关节置换术。③钽棒组术后切口均Ⅰ期愈合，无感染等并发症发生。术后1年时症状加重1例，无关节面塌陷>4 mm者。末次随访时症状加重1例，无关节面塌陷>4 mm者。

3 讨 论

ONFH是骨科临床常见病，相关文献显示其发生平均年龄为35岁[1]，针对ONFH目前临床上缺乏有效的治疗方法。如早期不能有效治疗，随着病情的进展会出现股骨头塌陷、关节间隙变窄，最终导致骨性关节炎。早期诊断治疗ONFH显得格外重要，部分ONFH患者早期可无临床症状，甚至X线片检查可无明显异常。磁共振成像是目前诊断早期ONFH的敏感方法，敏感度和特异度均达99%[2]，本研究患者术前均有磁共振成像明确诊断。ONFH的分期是影响其临床效果的重要因素，国内ONFH常用的临床分型有Ficat-Arlet法、国际骨循环研究学会(Association Research Circulation Osseous,ARCO)法、Marcus法、Steinberg法等[3]。本研究采用的是目前临床较常用的ARCO分期。

有研究证明，ONFH的过程中，股骨头负重区软骨下骨的力学性能降低，随着应力的增大，软骨下骨小梁断裂，最终导致股骨头塌陷、变形[4]。此时，股骨头将难以挽救，只能行人工关节置换。5%～12%的ONFH患者末期需行人工关节置换术。其中较年轻患者中的大多数将来还需面临人工关节翻修。因此, 如何尽可能早地延迟甚至阻断病程进展, 推迟行人工关节置换术的时间, 对患者意义重大。早期手术主要是重建股骨头血运，减小股骨头内部坏死产生的压力，对负重区关节面予以支撑。目前临床上常用保留股骨头的手术有髓芯减压、不带或带血管腓骨移植，随着治疗方式的逐渐增多，近年出现了金属骨小梁钽棒植入治疗ONFH的方法。临床报道各种微创手术效果差异较大，本研究就最常用的几种方法进行了比较。

单纯髓芯减压对治疗早期ONFH有一定效果[5-6]。髓芯减压成功率差异较大，为33%～95%，其疗效与股骨头坏死分期有很大关系。在修复股骨头坏死区时，破骨及骨吸收的速度一般大于新骨的形成，髓芯减压不但会使软骨下骨支撑力下降，而且缺乏对软骨下骨板的结构支撑，加之股骨头内支撑结构变薄，产生应力集中[7]，增加软骨下骨骨折的风险，可能加速股骨头的塌陷[8-10]。基于这个原因，髓芯减压后植入内置物广泛应用于临床。

带血管的腓骨移植治疗ONFH 虽然疗效肯定，但是腓骨周边是骨膜及软组织，不易与股骨头颈部的骨隧道融合，并且该手术技术要求高，难以推广。自体或异体腓骨干填充坏死清除区，能够为股骨头提供结构支撑，但是其结构与力学特征性与周围骨质差距较大，容易产生应力集中，造成手术的失败。有研究表明,腓骨移植是通过有限的接触和挤压固定来增加支撑力，支撑力较差，远期有效率只有52%，而且取腓骨会带来一些并发症，如腓总神经麻痹、踝关节疼痛等[11]。

钽棒的设计原理是提供支撑、防止塌陷和限制坏死进展。郭跃跃等[12]认为，钽棒支撑技术适用于ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期的ONFH患者，并且坏死面积不能超过关节面的30%。钽棒的弹性模量与周围骨组织接近，圆柱形的棒体与骨隧道周围骨壁紧密贴附，其顶端的弧形与软骨下骨最大吻合，有利于骨传导。钽棒不但提供支持性结构，而且接近生理性应力分布，无应力遮挡，为坏死区软骨下骨提供支撑，防止塌陷。松质骨类似的蜂窝状立体结构为再生骨的爬行、替代提供了良好的骨支架。

刘朝晖等[13]通过回顾性研究发现，影响钽棒治疗ONFH临床疗效的因素是病灶大小、坏死灶位置、植骨与否，并且主要与分期和植骨与否有关。本研究采用了自体骨移植，并且所有病例均为ARCO分期Ⅰ～Ⅱ期。王上增等[14]采用骨小梁金属棒治疗ONFH，取得了较好的临床效果，术后Harris评分为(85.7±2.4)分，优良率为92.86%。本研究钽棒组术后4年随访Harris评分为(87.47±3.74)分，优良率为94.12%，结果优于前者。分析原因：可能与本研究中不包含ARCO Ⅲ期患者及选取患者坏死分期相对较轻有关。

本研究腓骨组术中3例患者在植入异体腓骨条过程中出现腓骨条远端断裂，显示其术中并发症较钽棒组多；术后1年随访，腓骨组与钽棒组疗效相似，而术后4年钽棒组较腓骨组有更好的疗效。笔者考虑与钽棒支撑利于骨长入、无应力遮挡、髓芯减压促进血管再生、加速血管化有关。单纯髓芯减压虽然初期降低了骨内压，改善了循环，但是末次随访时股骨头塌陷的病例多，中期疗效欠佳。

异体腓骨条植入与金属骨小梁均能够有效治疗ONFH，但是异体腓骨条术中并发症较金属骨小梁多，且中期效果较金属骨小梁差。相较于前两者，单纯髓芯减压治疗效果有限。

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(本文编辑：许卓文)

2016-12-05；

2017-01-05

张谦(1980-)，男，山东莱州人，河北省保定市第一中心医院主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:bdsdyzxyygsk@163.com

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1007-3205(2017)05-0601-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.025