杨 艳，丁发贤，马 潇，郭俊含，王沁园，王 静

(兰州大学第二医院肾内科，甘肃 兰州 730000)

·论 著·

对慢性肾脏病患者个体化目标营养管理的调查分析

杨 艳，丁发贤，马 潇，郭俊含，王沁园，王 静*

(兰州大学第二医院肾内科，甘肃 兰州 730000)

目的调查慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者膳食摄入中宏量营养素的达标率及蛋白质-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)的发生率，分析膳食摄入情况。方法选取兰州大学第二医院住院的CKD患者354例，采用食物称重法和3 d 24 h膳食记录法收集食物消费数据，应用《中国食物成分表》计算营养素的摄入量，统计CKD1～5期患者能量、蛋白、脂类、碳水化合物、白蛋白(albumin，Alb)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、体质量指数(body mass index，BMI)的达标率和PEW发生率，CKD1～5期患者豆类、白肉类、红肉类、蛋类、奶制品、主食类、油脂类、水果类、蔬菜类的9大类食品的摄入量。结果354例CKD1～5期患者能量达标总人数为88例(24.8%)，蛋白质总达标32 例(9.0%)，脂质总达标51例(14.4%)，碳水化合物达标88例(24.8%)，Alb达标173例(48.9%)，Hb达标117例(33.0%)，BMI达标165例(46.6%)。随着CKD进展，CKD各期的上述指标达标率基本是降低的，而PEW发生率是逐渐增加的。CKD1～5期患者豆类、白肉类、红肉类、蛋类、奶制品、主食类、油脂类、水果类、蔬菜类的9大类食品摄入量随着CKD病情的加重也不同程度降低。结论CKD患者膳食摄入的宏量营养素(蛋白质、脂类、碳水化合物)达标率低下而PEW发生率高；膳食以主食类为主，主要缺乏优质蛋白、蔬菜及水果。因此，所有CKD患者需要进行目标营养管理，实行个体化膳食指导甚至营养治疗。

肾功能衰竭，慢性；营养疗法；蛋白质能量消耗

很多慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者存在营养不良，目前以蛋白-能量消耗(protein-energy wasting，PEW)为定义，PEW是指各种原因导致的体内蛋白质、能量物质储备下降的状态[1]。研究表明20%～25%的透析前患者存在PEW风险，随着CKD进展其风险逐渐增加，透析患者可达75%[2]，PEW不仅是透析前患者肾功能进展、并发症增加的重要原因之一[3]，也是透析患者死亡的强烈危险因素。因此，针对不同分期的CKD患者，促使其营养指标达标的个体化目标营养治疗对延缓肾功能恶化、减少并发症、改善长期预后非常重要，且必须贯穿于CKD患者病情发展的始终。目前肿瘤领域已经将目标营养管理作为一种必需的治疗手段贯穿于肿瘤进展的全程[4]，而在CKD的管理中，我国仍然对营养治疗的作用重视不够，使得目标营养管理在CKD患者的实施中严重不足，是造成患者疾病进展、病情严重、预后不良的重要原因之一[5]。基于此，本研究通过调查我院肾病内科CKD患者宏量营养素的达标率及PEW的发生率，期望促使临床实践者和CKD患者共同重视肾脏病管理中目标营养管理的作用，以改善CKD患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2016年月4月兰州大学第二医院住院的CKD患者354例,详细调查患者的膳食资料及临床相关资料。按照2002美国全国肾脏病基金会《肾脏病预后质量倡议》Kidney Disease Outcome Quality Initiative(K/DOQI)指南分期标准将研究对象分为5期。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①按照K/DOQI指南标准，符合要求的CKD1～5期并且没有进行肾病饮食专业指导的患者；②具备家庭厨房秤，依从性好的CKD患者；③患者本人或者陪同家属具有初中以上文化水平。排除标准：①经常外出就餐者；②核实后记录不合理者；③患有肿瘤、甲状腺功能亢进症、妊娠、急慢性感染、心功能不全者；④严重心理疾病者；⑤年龄<15岁或≥75岁者。

1.3 膳食调查及计算、分析 本次调查均要求患者具备家庭厨房秤，膳食调查采用3 d膳食称重法，结合24 h回顾法收集食物消费数据，3 d包括2个工作日和1个休息日；食物营养素应用《中国食物成分表》，各类膳食平均摄入量由肾内科营养师及营养护士运用上海臻鼎科技健康管理系统进行分析计算；人体成分分析采用InBody720。

1.4 各指标达标率定义 ①能量[6]：年龄<60岁为35 kcal·IBW-1·d-1[IBW(ideal bodv weight)为理想体质量=身高-105]，年龄≥60岁为30～35 kcal·IBW-1·d-1，满足以上推荐量即为达标。②蛋白[7]：CKD1期患者蛋白质摄入为≥0.8 g·IBW-1·day-1，CKD2～3期患者为0.6～0.8 g·IBW-1·d-1，CKD4期患者蛋白推荐量为0.4～0.6 g·IBW-1·d-1，透析患者蛋白摄入为1.2～1.3 g·IBW-1·d-1，满足推荐摄入量即为达标；食物蛋白质的氨基酸模式越接近人体蛋白质的氨基酸模式，则这种蛋白质越容易被人体吸收利用，称为优质蛋白质如动物蛋白质中的蛋、奶、肉、鱼等以及大豆蛋白质。③脂质：按照《中国居民膳食指南》供能比的20%～30%计算，满足推荐量即为达标。④碳水化合物：按照供能比的55%～65%计算，满足推荐量即为达标。⑤体质量指数(body mass index，BMI)：中国人BMI标准18.5～23.9，在此范围内即为达标。⑥生化指标：应用ROCHEcobas8000全自动生化分析仪采集患者入院后第一次检查结果，白蛋白(albumin，Alb)≥38 g/L为达标，血红蛋白(hemoglobin，Hb)维持在100～120 g为达标[8]。⑦水果：按照《中国食物与营养发展纲要(2014-2020年)》推荐的适宜摄入量为达标。

1.5 PEW诊断标准(2008年ISRNM版)[9]①血清生化：血清白蛋白<38 g/L；血清前白蛋白<300 mg/L(仅对维持性血液透析患者，对于CKD2～5 期患者根据肾小球滤过率调整)；血清胆固醇水平<1 g/L。②体质量：BMI<23；3个月内体质量下降>5%和(或)6 个月内下降>10%；体脂比例<10%。③肌肉质量：3个月内肌肉质量减少>5%和(或)6 个月内>10%)；上臂围下降>同类人群上臂围中位数的10%；净生成肌酐水平(受肌肉量及饮食中肉类量的影响)。④饮食摄入量：非故意低蛋白饮食，透析患者<0.8 g·kg-1·d-1或CKD 2～5 期患者<0.6 g·kg-1·d-1至少持续2个月；非故意能量摄入量<25 kcal·kg-1·d-1至少持续2 个月。诊断要求：当患者在4项参数中有任意3项存在至少1项指标低于推荐值即可诊断为PEW。

1.6 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件处理数据，计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 膳食指标及临床指标达标率 能量达标88例(24.8%)，蛋白质达标32 例(9.0%)，脂质达标51例(14.4%)，碳水化合物达标88例(24.8%)，Alb达标173例(48.9%)，血红蛋白达标117例(33.0%)，BMI达标165例(46.6%)，见表1。

表1 CKD1～5期患者各指标达标率统计Table 1 The compliance rate of each index in patients with the stages CKD1-5

2.2 PEW发生率 对267例患者进行了PEW评估，PEW发生总人数为151例(56.6%)，其中 CKD1期1例(6.2%，1/16)，CKD2期8例(29.6%，8/27)，CKD3期8例(42.1%，8/19)，CKD4期27例(50.0%，27/54)，CKD5期107例(70.9%，107/151)。

2.3 CKD1～5期患者膳食摄入量 CKD1～5期患者对豆类、白肉类、红肉类(猪肉、羊肉、牛肉)、蛋类、奶制品、主食类、油脂类、水果类、蔬菜类9大类食品的摄入量随着其CKD病情的加重，呈不同程度地逐渐降低。对优质蛋白(豆类、白肉类、红肉类、蛋类及奶制品)的摄入，红肉类和蛋类从CKD2期开始逐渐降低，豆类、白肉类(包括鱼类、虾类、鸡胸脯)和奶制品从CKD3期开始逐渐降低，各期之间差异均有统计学意义(P<0.05);主食类油脂类、水果类也从CKD2期开始逐渐降低，蔬菜类从CKD3期开始降低，各期之间差异有统计学意义(P<0.05)；油脂类CKD4～5期之间、水果类CKD3～4期之间和CKD4～5期之间、蔬菜类CKD3～4期之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 CKD1～5期患者各类膳食摄入量比较Table 2 The average intake of all kinds of food among patients with the stages CKD1-5

表2 (续)

*P<0.05与CKD1期比较 #P<0.05与CKD2期比较 △P<0.05与CKD3期比较 ☆P<0.05与CKD4期比较(SNK-q检验)

3 讨 论

3.1 目标营养管理对CKD 患者的益处 临床实践证明，CKD患者进行合理的营养治疗对提高患者生存质量、减少并发症、降低病死率有非常重要的作用[10]。K/DOQI及蛋白尿临床诊治指南(Caring for Australians with Renal Impairment,CARI)推荐CKD2～4期患者低蛋白饮食同时补充酮酸，可以减轻肾脏滤过负荷，保护残余肾功能，延缓透析时间[11]；而尿毒症期应给予较高蛋白饮食，可减少PEW、低蛋白血症等营养不良风险，提高患者生存率。因此，目标营养管理应贯穿CKD发生发展始终，根据各期患者的营养管理特点，实施不同的方案，进行个体化的饮食指导及营养治疗[12]。

3.2 目标营养管理在CKD中的实施 目前国内非常有限，仍然未受到重视，宏量营养素摄入达标与否是反映营养管理状况的一个重要指标，而各类营养素长期摄入过高或过低对身体都是无益的，对CKD患者而言，膳食中的蛋白质参考摄入量是饮食管理的关键。本研究显示CKD1期患者三大宏量营养素摄入及BMI、Alb、Hb达标率尚能达到正常成人的推荐量标准，但从CKD2期开始各项指标达标率即呈下降趋势，尤其是尿毒症期明显降低。PEW的发生主要集中在CKD4～5期，尽管BMI、Alb、Hb的不达标还受到药物治疗等影响，但是本研究中3项指标的达标率低与其是符合的，Alb不达标在CKD4～5期，Hb不达标主要在CKD5期，CKD5期各指标达标率均低于其他各期。

上述指标达标率低下、PEW发生率高有3个方面的原因。第一，大部分患者对CKD需要进行营养管理的理念不知晓。绝大部分患者自明确为CKD之后，无原则地限制了豆制品、蛋类、肉类及奶制品的摄入，尤其是CKD3～4期患者膳食蛋白质达标率非常低，患者并不知晓基于自身病情情况下，需要在膳食调查、分析后进行合理的膳食指导，这是导致透析前患者PEW发生的重要原因；不仅如此，CKD患者之间以讹传讹，不同病情患者之间相互交流形成共同的饮食控制模式，如透析患者患者也效仿非透析患者的做法，严格限制豆制品、蛋类、肉类及奶制品的摄入，从而出现了严重的营养不良，故透析患者PEW的发生率高达70.9%。本研究发现PEW的发生随着CKD的进展呈逐渐上升趋势，但不排除单中心研究中样本例数少、病例选择偏倚及患者信息提供偏倚(如体质量、饮食量)等对统计结果的影响，同时由于部分患者未行第二次人体成分分析，总体样本量又进一步减少。因此，需要进一步在全国行多中心、大样本的研究，以明确全国范围内PEW的整体发生率，并实行个体化的目标营养管理；第二，医护人员对CKD患者进行营养评估、营养不良风险筛查及营养管理的认知明显不足。对CKD患者缺乏较系统的营养治疗的宣讲；在患者随访中，仅仅关注药物的调整而忽视对患者进行营养的评估和及时的治疗；在并发症治疗过程中没有重视营养治疗的作用，导致CKD 患者营养指标不达标，加重肾功能恶化，增加病死率。第三，CKD患者膳食结构不合理也是造成各项营养指标不达标的重要因素[13]。从各期患者的膳食种类表分析，CKD患者总体达到《中国食物与营养发展纲要(2014～2020年)》推荐的达标率低；其中奶制品、蔬菜、水果及白肉类的摄入平均水平低。CKD1期患者的饮食基本符合推荐量；从CKD2期开始逐渐呈降低趋势；CKD2～4期患者并未做到低蛋白饮食且满足至少50%的优质蛋白，蛋白相对减少主要以豆制品减少为主；CKD5期患者优质蛋白(奶类、蛋类、肉类、豆类)摄入严重不足，豆制品基本未摄入。CKD各期患者的肉类摄入均以红肉类为主，而研究报道白肉类更有助于人体健康[14-15]。CKD患者优质蛋白摄入低下，又无充足的能量保证，PEW自此启动，使得肌肉蛋白分解供能，而膳食中蛋白质尤其是优质蛋白补充匮乏，引起骨骼肌进行性消耗，患者各种并发症凸显，肾功能进一步恶化，病死率增加。

3.3 CKD患者目标营养管理势在必行 由于我国人口众多、经济水平不均衡等原因，目前对CKD患者进行营养管理在全国范围内的重视程度仍然很低，患者对营养治疗的知晓率低，医护人员的营养宣教不到位，CKD患者正确合理的膳食指导也欠缺，使得肾病营养的治疗非常有限。个体化的目标营养管理作为预防CKD进展、减少肾脏纤维化以及肾脏缺血再灌注损伤[16-17]等并发症、提高生存率的重要措施，需要在CKD发病、发展中全程实施。首先，正确的CKD营养管理理念及其有效的宣教是至关重要的环节，这就要求临床实践者充分重视营养治疗对患者的重要性，及时更新CKD营养治疗的知识，并在临床管理CKD患者的任何细节中强调CKD营养治疗的作用，向患者进行各种形式的营养宣讲和教育。其次，对CKD患者常规进行营养评估和风险筛查，及早发现营养不良，积极进行膳食调整，纠正营养不良，降低PEW。最后，对于已经出现PEW的CKD患者，在积极的膳食调整不能有效改善营养不良的情况下，应该果断地给予肠内营养甚至肠外营养治疗[18]。

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(本文编辑：许卓文)

Investigation on the nutritional management of patients with chronic kidney disease

YANG Yan, DING Fa-xian, MA Xiao, GUO Jun-han, WANG Qin-yuan, WANG Jing*

(DepartmentofNephrology,LanzhouUniversitySecondHospital,GansuProvince，Lanzhou730000，China)

Objective To investigate the compliance rate of macro-nutrients of dietary intake, the incidence of protein energy wasting(PEW) and food consumption data in patients with chronic kidney disease(CKD). Methods A total of 354 CKD patients hospitalized in Lanzhou University Second Hospital were enrolled in this study. The food consumption data were collected by weighing method combined with 3 consecutive 24-hour recalls, and the nutrients intake was calculated by China Food Composition Table. Nutrition-related indexes were analyzed, which included energy, protein, lipid, carbohydrate, albumin，hemoglobin, body mass index(BMI), incidence of PEW, and consumption data of nine categories food, such as beans, white meat, red meat, eggs, dairy products, staple foods, oils, fruits and vegetables. Results In 354 patients with the stages CKD1-5, the number of patients reached the energy recommendation was 88 and compliance rate was 24.8%. The number of patients reached the protein recommendation was 32 and compliance rate was 9.0%. The number of patients reached the lipid recommendation was 51 and compliance rate was 14.4%. The number of patients reached the carbohydrate recommendation was 88 and compliance rate was 24.8%. The number of patients reached the albumin recommendation was 173 and compliance rate was 48.9%. The number of patients reached the albumin recommendation was 117 and compliance rate was 33.0%. The number of patients reached the BMI recommendation was 165 and compliance rate was 46.6%. In total, these indexes mentioned above were gradually decreased but the incidence of PEW was increased with the progress of CKD. The intake of nine categories food, like beans, white meat, red meat, eggs, dairy products, staple foods, oils, fruits and vegetables was inclined with the progression of the disease. Conclusion The compliance rate of dietary intake of three macro-nutrients, such as protein, lipid, carbohydrate, is low and the incidence of PEW is high in patients with CKD. The diets among CKD patients are mainly staple foods and are lack of biological protein, vegetables and fruits in these patients. Consequently，all patients with CKD need to implement target nutrition management by practicing individual dietary guidance and goal nutrition therapy.

kidney failure, chronic； nutrition therapy; protein-energy wasting

2016-11-03；

2016-12-21

杨艳(1991-)，女，甘肃兰州人，兰州大学第二医院医学硕士研究生，从事肾脏病营养学研究。

*通讯作者。E-mail:xiaoyu123226@hotmail.com

R692.5

A

1007-3205(2017)05-0525-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.007