聂 玥，李顺东，程 洁，詹俊鲲，项金华，刘幼硕*

(1.中南大学湘雅二医院老年病科，湖南 长沙 410011；2.湖南省长沙市第三医院老年病科，湖南 长沙 410015)

·论 著·

老年人衰弱指数与结节性甲状腺肿住院患者围手术期并发症的相关性分析

聂 玥1，2，李顺东2，程 洁2，詹俊鲲1，项金华2，刘幼硕1*

(1.中南大学湘雅二医院老年病科，湖南 长沙 410011；2.湖南省长沙市第三医院老年病科，湖南 长沙 410015)

目的老年人衰弱指数(frailty index,FI)与结节性甲状腺肿住院患者围手术期并发症的相关性分析。方法选择结节性甲状腺肿老年患者120例，依据患者术前FI分为无衰弱组(FI<0.08，35例)、轻度衰弱组(FI ≥0.08～0.25，35例)、衰弱组(FI>0.25，50例)。比较各组美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、住院时间和术后并发症发生情况，并分析其与FI的相关性。结果3组ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。Spearman相关性分析结果显示患者FI与ASA分级具有一定的相关性，但相关性临床意义不大(rs=0.265，P=0.007)。3组并发症发生率和住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；衰弱组并发症发生率高于无衰弱组(P<0.05)；轻度衰弱组和衰弱组住院时间长于无衰弱组，衰弱组住院时间长于轻度衰弱组(P<0.05)。Spearman相关性分析结果显示FI与围术期并发症呈正相关(rs=0.519，P=0.023)。FI预测结节性甲状腺肿外科切除术围术期并发症的ROC曲线面积为0.812(95%CI：0.699～0.882，P=0.000)。结论老年人FI过高是结节性甲状腺肿住院患者围手术期并发症发生的重要预测指标，术前对结节性甲状腺肿老年患者进行FI评分有助于为临床诊疗提供合理依据，降低术后并发症发生率。

甲状腺肿，结节性；手术后并发症；营养不良

结节性甲状腺肿是由于甲状腺组织过度增生而造成的甲状腺弥漫性肿大，发病率较高，主要治疗方式包括碘补充、非手术治疗及手术治疗，但是药物治疗效果并不理想，患者容易复发[1-3]。目前，临床上多采用外科手术进行切除治疗。伴随社会进步和人口老龄化的加剧，结节性甲状腺肿老年患者的外科手术治疗比率逐年增高。伴随年龄增长老年患者身体机能衰退，代谢减缓，代偿能力下降，部分患者还并发多种慢性疾病，耐受性较差，容易受有害因素侵袭，麻醉及手术风险高，而老年患者自身存在的这些健康缺陷累积起来，容易增加患者的死亡风险[4]。因此，术前对患者健康状况进行评定对于临床治疗及预后评估具有重要意义。而传统的健康状况评分系统仅针对患者某项具体的生理功能或组织器官，无法全面地反映患者的身体状况及潜在疾病危险[5]。衰弱是机体多生理系统功能减退、抵御能力降低、储备能力下降而导致患者出现一系列不良健康结局的一种临床综合征，与年龄密切相关[6]。近年来研究发现衰弱指数(frailty index，FI)从多个维度对患者健康状况进行评估能够对患者术后不良健康结局作出有效预测[7]。因此，本研究以120例结节性甲状腺肿老年患者为研究对象，探讨老年人FI与结节性甲状腺肿住院患者围手术期并发症的相关性，旨在为患者的术前决策以及预后评估提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年5月—2015年10月间中南大学湘雅二医院老年病科及长沙市第三医院老年病科收治的结节性甲状腺肿老年患者120例。纳入标准：年龄≥60 岁；患者接受手术治疗前1 年临床疾病资料完整，经系统的、完整的衰弱评定；术前签订手术知情同意书。排除标准：并发严重心血管疾病以及严重肝肾功能障碍；并发严重凝血功能异常伴有出血倾向；不能配合治疗者。其中男32例，女88例，年龄60～82岁，平均(65.5±4.8)岁，病程1～8年，平均(4.2±2.9)年。临床症状：甲状腺Ⅰ度肿大24例，Ⅱ度肿大78例，Ⅲ度肿大18例。B型超声结果显示肿块位于双侧87例，单侧33例(右侧18例，左侧15例)。并发声嘶5例，甲状腺功能亢进症7例，疼痛 12例，呼吸困难9例。依据FI评定结果对患者进行分组，依次分为无衰弱组(FI<0.08)35例，轻度衰弱组(FI≥0.08～0.25)35例，衰弱组(FI>0.25)50例。3组性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、手术时间、病程、并发疾病、手术方式等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 所有患者均接受手术切除治疗，手术由外科医生完成，行单侧次全切15例，单侧全切24例，双侧次全切55例，一侧次全切加一侧全切26例。其中5例并发甲状腺癌者均行患侧全切加对侧次全切。手术过程中发现多发结节肿大105例(87.5%)，双发结节者10例(8.3%)，单发结节5例(4.2%)。肿块位于双侧腺体者104例(占86.7%)，位于一侧腺体者15例(12.5%)；所有患者均于手术过程中行冰冻切片病理检查。手术后80例患者口服左甲状腺素钠片(Merck KGaA，国药准字H20100524)治疗，初始剂量25～50 μg/d，服用2～4周后可适当增加剂量至50～100 μg/d，直至维持正常代谢为止，投药后应密切观察患者有否心率加快，心律失常、血压改变，必要时暂缓加量或减少用量，定期监测患者血清甲状腺激素水平，服用时间1年。

表1 3组一般资料比较Table 1 Comparison of common data among three groups

1.3 FI评定标准 衰弱评定依据衰弱症状学量表FI评分法[8]。该量表包括心理健康、躯体健康、躯体功能、认知功能、社会功能、生活行为等6个维度，涉及健康缺陷项目共70个，每个条目指标依据其是否正常记为0分或1分，总分70分，若患者未完成该项条目评定则计0分，最后对患者衰弱评分进行加权求和(分数越高提示患者衰弱程度越严重)。FI=患者衰弱评分/患者完成健康缺陷评定项目数量(FI范围为0～1)。FI的评估及手术前后各项指标比较应由老年病内分泌科临床经验丰富且经过专业培训的医生评估。

1.4 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分标准 由临床经验丰富且经过专门培训的麻醉科医师依据美国麻醉学会麻醉风险评分表对患者手术风险进行评估(评分人员与衰弱评分人员相互对立互不干扰)。Ⅰ级：患者身体健康，除局部病变外，无全身性疾病，器官功能正常；Ⅱ级：并发轻度或中度的全身疾病；Ⅲ级：并发严重的全身性疾病，日常生活和工作活动受限，但未丧失正常工作能力；Ⅳ级：无法正常工作，并发症极其严重，存在生命危险；Ⅴ级：患者病情危急处于濒死状态，需紧急抢救，存在手术禁忌，排除于本研究纳入范围。

1.5 观察指标 观察记录3组手术时间、术后住院时间，监测患者病情变化情况和术后出现的并发症发生情况，术后维持1 年跟踪随访。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用单因素方差分析和q检验；等级资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；相关性采用Spearman等级相关分析；ROC曲线评价FI对术后并发症的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组ASA分级比较 3组ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组ASA分级比较Table 2 Comparison of ASA classification among three groups (例数)

2.2 FI与ASA分级相关性 Spearman相关性分析结果显示患者FI与ASA具有一定的相关性，但相关性临床意义不大(rs=0.265，P=0.007)。

2.3 3组术后住院时间和并发症比较 无衰弱组发生出血1例，肺部并发症1例，手足麻木、抽搐1例，甲状腺功能低下1例；轻度衰弱组发生出血2例，心脏事件1例，深静脉血栓形成1例，肺部并发症2例，声嘶1例，手足麻木、抽搐1例，甲状腺功能低下3例；衰弱组发生出血3例，心脏事件2例，非计划再手术2例，深静脉血栓形成2例，全身炎症反应综合征2例，肺部并发症4例，声嘶2例，手足麻木、抽搐3例，甲状腺功能低下4例。3组并发症发生率和住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；衰弱组并发症发生率高于无衰弱组，差异有统计学意义(P<0.05)；轻度衰弱组和衰弱组住院时间长于无衰弱组，衰弱组住院时间长于轻度衰弱组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组住院时间和并发症比较Table 3 Comparison of the hospital stay and complication

*P<0.05与无衰弱组比较 #P<0.05与轻度衰弱组比较(χ2检验或q检验)

2.4 FI与并发症的相关性 Spearman相关性分析结果显示FI与围术期并发症呈正相关(rs=0.519，P=0.023)。FI预测结节性甲状腺肿外科切除术围术期并发症的ROC曲线面积为0.815，FI可预测手术后并发症(95%CI：0.675～0.954，P=0.000)，见图1。

图1 FI预测结节性甲状腺肿外科切除术围术期并发症的ROC曲线
Figure 1 ROC curve of FI predict nodular goiter surgical resection of perioperative complications

3 讨 论

伴随人口老龄化加剧，接受手术治疗的老年患者也逐年增多。老年患者身体机能开始出现衰退，代偿能力下降，耐受性较差，且多数患者伴有慢性疾病，使外科手术风险大大增加，患者术后易产生并发症，甚至死亡[9]。因此，针对老年患者这一特殊人群，寻求有效的手术风险评估工具具有重要的临床意义。目前临床上常采用ASA分级对患者治疗期的潜在风险进行评估。但此评分机制主观性较强，无法客观准确地对患者的具体健康状况作出评估，尚需辅以其他评估体系进行综合评估。

衰弱是与患者年龄密切相关的的一种临床综合征，机体多生理系统功能减退、抵御能力降低、储备能力下降可导致患者出现一系列不良健康结局，能够对患者的预后、再次接受治疗的概率及死亡风险作出有效的预测，进而为高龄患者的临床诊疗提供合理的决策依据[10]。FI可对机体的健康缺陷进行全面评估，涉及多个生理系统和器官组织，因此具有客观性和科学性。Tang等[11]认为FI与老年心血管疾病密切相关。Farhat等[12]认为FI可作为老年患者外科手术发病率及病死率的有效预测指标。

外科切除手术是结节性甲状腺肿的主要治疗手段，但老年结节性甲状腺肿患者高复发率及高术后并发症发生率仍是目前临床上较为棘手的问题[13]。因此，对于老年患者外科切除治疗的安全性评估受到广泛的关注。老年患者身体机能衰退，手术治疗时机体容易产生应激反应，而伴随年龄增加，机体器官及组织的储备能力下降，对应激反应及各种不良结局易感性增高，尤其针对并发心血管疾病及呼吸道并发症患者，术后心血管不良事件及肺部炎症发生率大大提高[14-16]。袁德汉等[17]研究指出老年结节性甲状腺肿患者甲状腺切除手术时间较长、手术难度大，患者年龄、伴有并发症、术中失血较多、是否再次手术均为影响老年结节性甲状腺肿患者围术期并发症发生的独立危险因素。

本研究结果显示，120例结节性甲状腺肿老年患者按FI评定结果分为无衰弱组35例、轻度衰弱组35例及衰弱组50例，3组性别、年龄、BMI、手术时间、病程、并发疾病、手术方式等临床一般资料比较差异无统计学意义；3组ASA 分级差异无统计学意义；Spearman相关性分析结果显示FI与ASA有一定的相关性，但相关性临床意义不大(rs=0.265，P=0.007)，推测FI与患者麻醉风险评级相互独立；患者术后总并发症分别为无衰弱组4例(11.4%)，轻度衰弱组11例(31.4%)，衰弱组24例(48.0%)；随着衰弱程度增加并发症发生率显著增高，术后住院时间延长，差异有统计学意义；FI预测结节性甲状腺肿外科切除术围术期并发症的ROC曲线面积为0.815(95%CI：0.675～0.954，P=0.000)。提示FI可预测结节性甲状腺肿手术后并发症。分析认为衰弱与患者年龄、术前并发疾病及生理障碍存在密切联系，涉及多个生理系统，反映机体的综合健康状况，无法直接采用单独的具体疾病机理或生理功能障碍进行阐明，FI与患者年龄、BMI、手术时间、并发疾病、手术方式、病程等临床一般资料相互独立，经过治疗或干预可以逆转。而老年患者多并发慢性疾病，手术耐受性较差，恢复效果不理想，术后仍需进行基础治疗，且老年患者属于高龄人群，患者家属不愿长期照料患者，不利于患者恢复，造成住院时间大大延长。

本研究通过探讨衰弱与术后并发症间的相关性，建议手术医师术前应结合患者的年龄状态及既往病史等临床资料，采用FI模型对患者衰弱程度进行评分，对患者的体质健康、躯体功能、生活行为作出评价，完善患者术前健康状况的评估，分析患者术后可能存在的并发症危险因素，然后为手术方案的实施、术中注意事项、术后护理及治疗等提供决策基础，增加手术安全性。

然而本研究样本数量较小，目前国内尚未建立针对国内老年人群体质的的科学有效的FI评定系统，加之国内并无大规模老年外科手术治疗患者衰弱流行病学的研究，仍存在一定的局限性，若进一步深入研究需扩大样本并建立有效的衰弱评估模型。

综上所述，老年人FI过高是结节性甲状腺肿老年住院患者围手术期并发症发生的重要预测指标，术前对结节性甲状腺肿老年患者进行FI评分能够为临床诊疗提供合理依据，降低术后并发症发生率。

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(本文编辑：赵丽洁)

The analysis of correlation between frailty index and postoperative complications of aged patients with nodular goiter

NIE Yue1，2， LI Shun-dong2， CHENG Jie2， ZHAN Jun-kun1， XIANG Jin-hua2， LIU You-shuo1*

(1.DepartmentofGeriatric，theSecondXiang-YaHospital,CentralSouthUniversity,HunanProvince,Changsha410011,China； 2.DepartmentofGeriatric,theThirdHospitalofChangshaCity,HunanProvince，Changsha410015,China)

Objective To explore the correlation between frailty index and postoperative complications of aged patients with nodular goiter, in order to provide reference evidence for clinical care. Methods One hundred and twenty cases aged patients with ndular goiter undergoing operative treatment were selected as the research object. All of them were divided into three groups according to the frailty index as follows：nonfrail group(FI<0.08, 35 cases), intermediately frail group(FI≥0.08-0.25, 35 cases) and frail group(FI>0.25, 50 cases). Collect clinical data of patients about general data, BMI, ASA classification, hospital stays and postoperative complications were examined. The correlation between the indexes above and frailty index was analysed. Results There was no significant difference between the 3 groups in the ASA classification(P>0.05). Frailty index and the ASA classification has some relevance, but less relevant according to the Spearman correlation analysis(rs=0.265,P=0.007 ). There was significant difference among the 3 groups in the incidence of complications and hospitalization time (P<0.05). The incidence of complications in the frail group was higher than that in the nonfrail group(P<0.05). The hospitalization time of intermediately frail group and frail group was longer than that of non weak group. The hospitalization time of the frail group was longer than that of the intermediately frail group(P<0.05). Spearman correlation analysis showed that FI was positively correlated with perioperative complications(rs=0.519,P=0.023). FI predicts that the ROC curve area of perioperative complications of surgical resection of nodular goiter is 0.812(CI:0.699-0.882,P=0.000). Conclusion The level of frailty index is risk factor of postoperative complications of aged patients with nodular goiter. The preoperative frailty index evaluation can provide reference evidence for the treatment of aged NG patients undergoing surgery with low postoperative complications rate.

goiter, nodular; postoperative complications; malnutrition

2016-08-08；

2017-02-09

聂玥(1983-)，女，湖南常德人，湖南省长沙市第三医院副主任医师，医学硕士研究生，从事老年衰弱与内分泌疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：liuyoushuo@yeah.net

R581.3

A

1007-3205(2017)05-0520-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.006