刘裕+黄汉伟+熊晓慧+蔡雪+林旋霞+张文娟

【摘要】 目的：探討超声引导下微波消融治疗良性甲状腺结节的效果，以及该技术对甲状腺自身抗体和甲状腺功能的影响。方法：回顾性分析本院在超声引导下微波消融治疗的50例良性甲状腺结节患者，观察消融术后的活检病理报告和术前、术后的超声特征（边界、结节组成、血管、钙化、纵横比），以及微波消融治疗后患者的甲状腺自身抗体如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的变化，将术后的甲状腺激素如促甲状腺激素（TSH）、甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）与术前的水平进行比较，评估微波消融治疗对甲状腺自身抗体及功能的影响。结果：50例患者手术均成功。术后1、3、6、12、18个月的甲状腺结节体积均小于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1周、3个月、6个月的TGAb、TPOAb与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后12个月的TPOAb与术前比较，差异也有统计学意义（P<0.05）。微波消融后即刻对甲状腺结节进行病理活检，100枚活检标本肉眼观可呈淡黑色或浅褐色，病理图片提示活检的结节细胞已变性、凝固、坏死、细胞核固缩。结论：采用超声引导下微波消融治疗良性甲状腺结节，具有微创、安全、有效、美观、并发症少、可控性强、疗效确切等优势，可能发生甲状腺自身抗体一过性阳性，对正常甲状腺功能区组织影响甚微。

【关键词】 微波消融； 甲状腺功能； 良性甲状腺结节； 甲状腺自身抗体

Microwave Ablation for the Treatment of Benign Thyroid Nodules Effects on Thyroid Function and Thyroid Autoantibodies/LIU Yu，HUANG Han-wei，XIONG Xiao-hui，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：043-047

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ultrasound guide microwave ablation in the treatment of benign thyroid nodules，and the effects of this technique on thyroid autoantibodies and thyroid function.Method：Retrospective analysis of 50 cases of benign thyroid nodules treated by ultrasound-guided microwave ablation in our hospital，the pathological features of biopsy and the ultrasonic features （boundary，nodule composition，blood vessel，calcification，aspect ratio） before and after ablation were observed，changes of thyroid autoantibodies such as thyroid peroxidase antibody（TPOAb） and thyroglobulin antibody（TGAb） in patients after microwave ablation，the postoperative thyroid hormones such as thyroid stimulating hormone（TSH），thyroxine（T4），three triiodothyronine（T3），free thyroxine （FT4），free three triiodothyronine（FT3） compared with the preoperative level，the effects of microwave ablation on thyroid autoantibodies and function were evaluated.Result：50 cases were all successful.The volume of thyroid nodules in 1，3，6，12，18 months after operation were less than that before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.After operation 1 week，3 months，6 months，the TGAb and TPOAb were compared before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）；the difference of TPOAb between 12 months after operation was statistically significant（P<0.05）.The pathological examination of thyroid nodules was performed immediately after microwave ablation，the 100 biopsy specimens showed pale or dark brown in the naked eye，and the pathological images showed that the nodules had been changed，coagulated，necrotic and pyknosis.Conclusion：Using ultrasound guide microwave ablation for the treatment of benign thyroid nodules，minimally invasive，safe and effective，less complications，beautiful appearance，strong controllability，curative effect and other advantages，may have a positive thyroid autoantibodies，had little effect on the normal thyroid function area.

【Key words】 Microwave ablation； Thyroid function； Benign thyroid nodules； Thyroid autoantibodies

First-authors address：Zhongshan Chen Xinghai Hospital，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.012

甲状腺结节疾病在临床上常见，借助高清晰超声检查技术后，甲状腺结节的检出率呈上升趋势。对于亚洲人种成人而言，甲状腺结节发病率高达14.7%～34.7%，临床触诊检出率为4%～7%，而超声检出率高达67%，女性明显高于男性，大多数为良性病变[1-3]，且随年龄增加患病率逐渐增加，临床中所发现的部分甲状腺结节可引起气管、食管压迫症状、继发或合并甲状腺功能亢进、胸骨后甲状腺肿影响美观、存在恶变的风险并造成心理负担等后果。到目前为止，本病没有一种特效的治疗方法，恶性结节依然以传统的手术为主，而良性结节保甲治疗则成了国内外专家、学者关注的热点，随着甲状腺细针穿刺术、粗针活检术及基因检测的发展，良恶性甲状腺结节在术前已基本明晓。在超声引导下对良性甲状腺结节进行微波消融治疗是近年来研究越来越多的消融技术，其以安全、有效、微创、美观、并发症少、可控性强、疗效确切等优势，为良性甲状腺结节的治疗开辟了新天地[4-6]。近年来甲状腺自身抗体及甲状腺功能在甲状腺结节中的诊断价值越来越受到关注，本院通过开展微波消融治疗符合纳入标准的甲状腺良性结节，并随访记录甲状腺结节体积进行术前、术后的对比，评估该技术对甲状腺自身抗体及甲状腺功能是否产生影响，从而研究该消融技术在临床上的应用价值，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月-2016年6月在中山市陈星海医院接受甲状腺结节细针穿刺术细胞学检查初诊为良性甲状腺结节的50例患者，随后接受微波消融术。其中男18例，女32例，年龄22～65岁，所有患者均签署知情书，凝血功能、甲状腺功能等实验室检查均无消融禁忌证。纳入标准：（1）结节最大直径>20 mm。（2）FNAC初诊定性为良性甲状腺结节病变。（3）门诊化验为正常甲状腺功能及其自身免疫相关抗体阴性。排除标准：（1）甲状腺炎与甲状腺恶性肿瘤排除在外。（2）有外科切除史的患者。

1.2 仪器设备 冷循环微波刀（南京维京九洲医疗器械公司），工作频率为（2450±50）MHz；微波输出功率：5～120 W逐步可调，步进5 W；电压驻波比≤3；温度范围：40～112 ℃，误差±3 ℃。探头频率为5～12 MHz的彩色多普勒超声显像仪，通过二维彩色多普勒超声检查消融术前、术中及术后三个阶段的甲状腺结节。发射功率为35～40 W，每次治疗时间为2～28 min。

1.3 手术操作 采用络合碘及酒精对皮肤常规消毒，1%利多卡因溶液局部麻醉，超声下显像甲状腺结节位置，用混合液（利多卡因+生理盐水）注射至甲状腺与颈动脉、气管、食管、甲状腺后（喉返神经走行区）的间隙中，人为制成液体隔离带，以免上述重要结构受到热损伤。将微波天线置入结节中进行多个点、多个层面消融破坏，对存在液化部分的囊性结节在置入微波天线后先用注射器将囊液抽出，然后再消融实性成分及囊壁，之后用活弹射式切割针穿刺结节以获取消融后组织学诊断标本，最后消融完毕行超声检查结节消融的情况以及穿刺路径有无活动性出血，伤口覆盖止血贴，嘱患者压迫颈部穿刺部位60 min，以防发生出血并发症。

1.4 疗效判定与随访 通过消融后即刻穿刺活检标本，显微镜下观察组织细胞变性、凝固及坏死情况。记录相应并发症发生率、給予何种治疗及恢复情况。在门诊利用彩色多普勒超声对患者进行术后1周（100个结节）、1个月（100个结节）、3个月（96个结节）、6个月（92个结节）、12个月（88个结节），部分至术后18个月的随访，通过超声可以观察消融区的充盈缺损是否完全被吸收，计算出消融后结节有无增强，V=πabc/6（其中V为体积，a为最长的直径，b和c为另两个直径），结节缩小率=[（治疗前体积-随访时体积）/治疗前体积]×100%。检测患者甲功包括TPOAb、TGAb、TSH、FT4、FT3、T3、T4的水平，若出现甲状腺抗体异常嘱定期复查，若甲状腺功能异常，必要的予以服药治疗，并相应延长随访时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者情况 50例患者手术均成功。术中短暂性疼痛13例（26%），腺体内出血3例（6%），刺激性咳嗽3例（6%），低烧2例（4%），术后24 h内颈部肿胀4例（8%），声音嘶哑5例（10%），术后无一例出现颈部淤肿、皮肤灼伤、脓肿。

2.2 术前、术后甲状腺结节变化情况 术后1、3、6、12、18个月的甲状腺结节体积均小于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1，典型病例术前、术后见图1、2。

2.3 甲状腺结节术前、术后血清甲状腺激素、抗体的变化情况 术后1周、3个月、6个月的TGAb、TPOAb与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后12个月的TPOAb与术前比较，差异也有统计学意义（P<0.05）；其他指标与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 病理结果 微波消融后即刻对甲状腺结节进行病理活检，100枚活检标本肉眼观可呈淡黑色或浅褐色，病理图片提示活检的结节细胞已变性、凝固、坏死、细胞核固缩，见图3。

3 讨论

对于无功能或者不表现临床症状的良性甲状腺结节是否需要治疗国内外专家各持己见。目前临床上真正实施的治疗方法都存在不同程度的缺陷：外科手术虽然能完整的切除结节，但存在窒息、永久性的神经受损和甲减、影响美观等并发症而导致患者生活质量下降，一旦复发再次手术难度和风险大大增加，也造成了相当大的经济负担，对患者身心都是一种巨大的打击。有研究认为T4的抑制疗法，常用药左旋甲状腺素并不能明显抑制结节和某些肿瘤的生长[7-8]。腔镜手术虽不会造成明显的体表瘢痕，被认为是微创的手术方式，但由于皮下剥离范围广，实际损伤甚至更大，有待改进。无水乙醇和131I消融也有较多局限[4]。激光消融作为一种新技术也具有肯定的价值，但因消融灶坏死范围较小而限制了其应用于治疗体积较大的良性甲状腺结节。射频消融在临床上应用也比较广泛，但易受电流传导干扰、组织干燥或碳化、血流灌注的影响[9]。微波消融技术是近年来在国内开展应用于治疗良性甲状腺结节的微创手术，尤其适用于体积较大（20～40 mm）的结节病灶，相对于前两种消融其突出优势为即刻消融温度更高和治疗范围更广泛从而达到更彻底的消融疗效，所以微波消融作为一种微创、安全、有效、美观、并发症少、可控性强、疗效确切的新技术，越来越受到重视，为良性甲状腺结节的治疗带来了新发展前景[4-6]。

微波消融治疗的原理是消融电极在超声引导下插入靶组织内以发射电磁波的形式产生微波能量，靶组织内的微波能量转化成热能使结节组织发生凝固性坏死，消融区的坏死组织随着时间慢慢被机体吸收从而达到治疗甲状腺良性结节的目的[9-11]，本研究对50例患者的100枚甲状腺良性结节实行超声引导下微波消融治疗，观察消融后即刻穿刺病理标本，随访并發症，比较术前、术后被消融的结节体积改变，测定甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是否出现阳性，以及促甲状腺激素（TSH）、甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）术后随时间的推移有无改变。就病理标本而言：活检标本肉眼观可呈淡黑色或浅褐色，病理图片提示活检的结节细胞已变性、凝固、坏死、细胞核固缩，进一步证明了微波消融对结节组织细胞达到致命性的破坏作用。关于并发症：在本研究中接受微波消融治疗的部分患者出现了术后短暂声音嘶哑（可能为利多卡因短暂性麻痹喉返神经所致），出现低烧、刺激性咳嗽在术后3 d好转，出现术中短暂性疼痛及烧灼感，吞咽时加重，但均能忍受，有时会放射至头面部、牙齿、耳部、肩膀及胸背部等均于1周后缓解[12]，出现术后颈部血肿1个月后均可消失，与Cakir等[13]的报道一致。同时对关于甲状腺结节体积变化：消融区失活、凝固、坏死的细胞被机体免疫吞噬逐渐萎缩至消失，本研究发现，实性结节的缩小效果稍逊于囊性结节[14]，不排除结节大小、微波作用时间、微波功率及组织碳化程度的影响。总的来说，门诊随访术后1、3、6、12、18个月被消融的结节体积缩小率分别为22.4%、35.1%、50.5%、77.4%、95.5%，治疗效果理想与相关报道的50.7%～84.8%相近[4，15，19]。由于微波消融导致甲状腺的破坏有可能打破自身免疫耐受，导致有部分患者出现甲状腺自身抗体升高，但随访6个月后均显示无异常。当微波消融的热能在结节组织内扩散起作用时，有可能导致结节周围正常甲状腺功能区受到不同程度的热损伤，因此术后监测的重点必然少不了甲状腺激素水平以判断消融治疗是否过度，经长期随访血清甲状腺功能并与术前比较，虽在正常范围有一定的波均动但无明显改变，对于甲状腺功能的影响及其创伤性甚至优于无水酒精疗法[16-21]。

综上所述，在超声引导下对良性甲状腺结节进行微波消融治疗不仅可以有效的避开血管、神经、气管使并发症发生率降到最低，而且利用超声提供安全、准确的位置对可疑病灶实施病理穿刺活检以明确病理性质，同时，术毕后可以通过超声仔细检查有无穿刺路径出血，相对于传统的外科手术放宽了对年龄、身体状况的限制，大大改善了这部分人群的生活质量，对于既要求治疗效果又追求美观的年轻女性避免了永久性的瘢痕，其临床疗效值得进一步研究观察。但是超声引导下微波消融应用于治疗良性甲状腺结节这种临床技术在国内刚刚开展，能够真正观察和随访的病例数据不足，需要继续规范和完善微波消融的治疗禁忌证和适应证、术前相关准备、手术操作规范、评估治疗效果、避免并发症及处理并发症的原则、定期随访时间。当然，4 cm以上的甲状腺结节由于消融时间长、术后病灶的吸收较缓慢会增加发生并发症的风险和降低结节的治疗效果，所以目前不赞成对4 cm以上的结节用微波消融治疗。

参考文献

[1] Chen Z，Xu W，Huang Y，et al.Associations of non-iodized salt and thyroid nodule among the Chinese popu-lation：a large cross-sectional study[J].Am J Clin Nu-tr，2013，98（3）：684-692.

[2] Kikuchi S，Takeshita T，Shibata H，et al.New evi-dence about thyroid cancer prevalence：prevalence ofthyroid cancer in younger and middle-aged Japanesepopulation[J].Endocr J，2013，60（4）：501-506.

[3] Imani E F，Aminorroaya A，Soheilipour F，et al.Sono-graphic and functional characteristics of thyroid nodulesin a population of adult people in Isfahan[J].Endokry-nol Pol，2010，61（2）：188-191.

[4]冯冰，梁萍.甲状腺结节局部消融治疗的现状及进展[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（8）：695-697.

[5]徐书杭，刘丹，刘超.甲状腺结节的射频消融治疗[J].国际内分泌代谢杂志，2013，33（4）：243-246.

[6]钱林学.超声引导下射频及微波消融在甲状腺结节治疗中的应用[J].中华医学超声杂志：电子版，2013，10（11）：870-873.

[7] Hegedüs L，Bonnema S J，Bennedb?k F N.Management of simple nodular goiter：current status and future perspectives[J].Endocrine Reviews，2003，24（1）：102-132.

[8] Tan C T，Cheah W K，Delbridge L.“Scarless” （in the neck） endoscopic thyroidectomy （SET）：an evidence-based review of published techniques[J].Word J Surg，2008，32（7）：1349-1357.

[9]马树花，周平.超声引导下热消融治疗甲状腺结节的应用[J].中外医学研究，2014，12（13）：146-148.

[10] Guan Y S，Liu Y.Interventional treatments for hepatocellular carcinoma[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（4）：495-500.

[11] Sala M，Llovet J M，Vilana R，et al.Initial response to percutaneous ablation predicts survival in patients with hepatocellular carcinoma[J].Hepatology，2004，40（6）：1352-1360.

[12] Pacella C M，Bizzarri G，Guglielmi R，et al.Thyroid Tissue： US-guided Percutaneous Interstitial Laser Ablation-A Feasibility Study[J].Radiology，2000，217（3）：673-677.

[13] Cakir B，Gul K，Ersoy R，et al.Subcapsular hematoma complication during percutaneous laser ablation to a hypoactive benign solitary thyroid nodule[J].Thyroid，2008，18（8）：917-918.

[14]王淑榮，章建全，徐庆玲，等.甲状腺结节性病变经皮热消融治疗的近期疗效评价[J].第二军医大学学报，2011，32（12）：1316-1320.

[15] Baek J H，Lee J H，Valcavi R，et al.Thermal ablation for benign thyroid nodules： radio frequency and laser[J].Korean J Radiol，2011，12（5）：525-540.

[16] Schrut G C A，Miasaki F Y.Changes Associated with Percutaneous Ethanol Injection in the Treatment of Thyroid Nodules[J].Endocrine Pathology，2011，22（2）：79-85.

[17] Livraghi T，Paracchi A，Ferrari C，et al.Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection：preliminary results. Work in progress[J].Radiology，1990，175（3）：827-829.

[18] Livraghi T，Paracchi A，Ferrari C，et al.Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injection：4-year experience[J].Radiology，1994，190（2）：529-533.

[19] Deandrea M，Limone P，Basso E，et al.US-guided percutaneous radiofrequency thermal ablation for the treatment of solid benign hyper functioning or compressive thyroid nodules[J].Ultrasound Med Biol，2008，34（5）：784-791.

[20]杨映弘，吴晓莉，颜璟，等.超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节37例报告[J].中国微创外科杂志，2016，16（4）：313-316.

[21]陈婷婷，帕提玛，赵迎忠，等.超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节的临床价值[J].临床超声医学杂志，2016，18（8）：532-534.