宋国强　林彬　卢火佺　李玉苹

[摘要] 胸腔闭式引流主要用于治疗气胸、胸腔积液和胸部手术后等，是呼吸科及胸外科一项最为基本的手术方式之一。随着所用材料器械的改进和技术的丰富，胸腔闭式引流为气胸、胸腔积液和胸部手术后患者带来了巨大的帮助。但胸腔闭式引流在操作时也存在一定的风险，容易引起皮下气肿、胸部疼痛以及胸腔感染等。所以在治疗相关疾病时需要考虑其并发症，在权衡利弊后才能做出合适的选择。本综述从自发性气胸的概念、特征、治疗方面探讨胸腔闭式引流在自发性气胸治疗中的应用价值，以期为今后的临床实践提供参考。

[关键词] 自发性气胸；胸腔闭式引流；并发症；预后

[中图分类号] R561.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）06-0164-05

[Abstract] Chest closed drainage is mainly used for the treatment of pneumothorax， pleural effusion and postoperative thoracic surgery， etc.， and is one of the most basic surgical methods of respiratory and thoracic surgery. With the improvement of the materials， devices and technology， closed thoracic drainage brings great help for the patients receiving the surgery of pneumothorax， pleural effusion and postoperative chest surgery， but closed thoracic drainage has a certain risk in operation， which easily leads to subcutaneous emphysema， chest pain and chest infections. Therefore， in the treatment of related diseases， their complications should be considered， and the appropriate choice should be made in weighing the upsides and downsides. This review investigates the application value of thoracic closed drainage in the treatment of spontaneous pneumothorax from the concept， characteristics， and treatment of spontaneous pneumothorax， so as to provide a certain reference value in the future clinical practice.

[Key words] Spontaneous pneumothorax； Thoracic closed drainage； Complications； Prognosis

胸膜腔的密閉性被破坏，导致气体进入并蓄积在腔内引起后者负压改变称为气胸[1]。自对气胸的临床表现有了描述以来，气胸一直被当做结核病的并发症，直到大多数气胸患者中发现了存在着非结核性的气胸病因，这种观念才被打破[2]。

1 气胸的分类及自发性气胸的特征

气胸根据形成的病因来分有自发性气胸和创伤性气胸两种，前者又分为原发性和继发性，是临床最常见的急诊病种之一[3]。首例自发性气胸报道于1724年，当时Boerhaave等发表了一篇关于自发性食管破裂的报道，文中描述了胸膜腔内的大量积气导致了肺萎陷的现象，即不存在胸部外伤的自发性气胸[4]。自发性气胸主要指在没有外伤以及人为因素情况下出现的肺组织与脏层胸膜突然发生破裂引起胸膜腔内积气的现象[5]。原发性自发性气胸多发于青年男性，主要病因是肺大疱或微小大疱破裂，该种类型占自发性气胸患者的一半以上，并且病情容易反复发作；继发性自发性气胸多发于中老年患者，主要病因是伴随肺或胸膜疾病背景下的肺大疱或胸膜损伤，该种类型虽只占自发性气胸患者的少数，但病情相对复杂，如果合并其他并发症，如血胸等，需要及时诊治，否则容易危及生命[5]。气胸根据严重程度不同，分为少量、中量和大量[6]。少量气胸一般指肺萎陷小于20%，此时患者尚不伴随呼吸或循环功能的紊乱；中量气胸一般指肺萎陷介于20%～40%，此时患者可伴随呼吸或循环功能的紊乱；大量气胸一般指肺萎陷超过40%，此时患者常常伴随明显呼吸或循环功能的紊乱，以及胸闷、严重的呼吸困难、大汗淋漓甚至出现纵膈移位和休克等多种症状。气胸时往往患侧胸部叩诊呈鼓音，而诊断时常规的辅助检查是X线胸片，但CT具有更好的空间定位性。

2 自发性气胸的治疗

自发性气胸的治疗[7]，临床上一般认为少量气胸只需动态观察，大部分患者无需特殊处理即可自行好转。而大量气胸患者为了能够解除严重缺氧、呼吸困难和循环障碍，首先考虑予以胸腔穿刺，如若穿刺失败，则需要紧急采取胸腔闭式引流[8]。后者一方面可以避免胸腔穿刺导致的胸膜反应，另外一方面优势在于持续性的引流。尽管胸腔闭式引流对于初次发作的自发性气胸的复发率高达50%，但是有效率可达90%。而对于再次发作的自发性气胸，胸腔闭式引流治疗的复发率高达85%[9]。但是Wakai和Zehtabchi 等的研究认为，在治愈率和复发率方面，胸腔闭式引流和胸腔穿刺在治疗自发性气胸时并没有显著差异[10-11]。

尽管如此，胸腔闭式引流治疗自发性气胸仍可能是目前较常见的治疗方法。但是考虑到临床实践中病情的个体差异，治疗气胸的引流方法指南也各不一样[12-16]。

3 胸腔闭式引流在自发性气胸治疗中的应用

3.1 不同材料和引流管设计的选择

胸腔闭式引流时引流管的选择，常常取决于临床医生的偏好以及患者病情[17]。根据引流管材料不同，可以分为橡胶管、硅胶管等。在治疗自发性气胸时，苏乃伟等[18]对硅胶胸腔引流管与双腔气囊导尿管这两种胸腔闭式引流术的临床应用价值、并发症及疗效的差异进行了比较。研究发现，与传统的硅胶管相比，双腔气囊导尿管有以下优势：首先，气囊导管的成本相对较低，操作方便且安全性较高；其次，患者对气囊导管的耐受性好，不会引起咳嗽以及疼痛，也不伴有明显的不适；再次，气囊导管造成的组织创伤相对较小，并发症也相对减少；最后，最重要的一点是气囊导管的水囊能够起到内固定的作用，使引流持续进行而不滑脱。而李胜利等[19]关于《导管型压阀式胸腔穿刺针胸腔闭式负压引流治疗胸腔积液的效果观察》中认为，他们研发的导管型压阀式胸腔穿刺针治疗胸腔积液的优势在于以下几点：首先，安全性好，能够显著减少并发症的发生。导管型压阀式胸腔穿刺针在尾端有一个特制的单向压阀开关，开关一旦关闭就能够完全密闭导管，从而减少液气胸、气胸或感染的发生；其次，可控性好，随时能够检测导管位置。由于在导管端口安装了聚脲胺酯材料，这种材料的优势在于不透射线，因此可以通过平片检测导管在胸腔的位置；再次，操作性好，应用广泛。李胜利等研发的导管型压阀式胸腔穿刺不但对中到大量的胸腔积液适用，而且对少量胸腔积液甚至是包裹性胸腔积液的诊断性穿刺有重要意义。这种导管型压阀式胸腔穿刺针对于未来自发性气胸患者的治疗也有一定的临床意义，但尚需要进一步的临床验证。关于在引流装置后是否加负压吸引的问题，一直存在争论。Light 等[20]认为，引流装置后加负压吸引是不推荐的，因为后者容易引起复张性肺水肿和其他并发症。综上所述，关于引流管新型材料的研制和新型引流管设计的开发还有较远的路要走。但是不用怀疑的是，未来的引流管一定是廉价且安全有效的。

3.2 不同口徑引流管的选择

近年来，随着微创技术在各个学科的应用，胸腔闭式引流在引流管口径的改进方面也有了很大改进[21]。胸腔闭式引流管的口径目前从7F～28F都有。临床上关于何种口径引流管的治疗效果更佳至今仍没有定论，而查阅相关文献也存在较大的分歧。Baumann等[22]的研究发现，口径较大的引流管，比如直径大于22F，对于那些胸腔积液较浓或者粘稠以及胸腔持续漏气的患者可能效果更佳；而口径较小的引流管，比如直径小于14F，对于那些胸腔积液较稀或者局限性的少量气胸患者可能更加适用[22，23]。此外，一般认为，传统的胸腔闭式引流采用较粗的硅胶引流管，这种引流管的优势在于排气量大、引流效果明显并且不容易发生堵塞；但是其劣势也非常明显，较大的管径加上坚硬的质地，极易造成患者的局部组织损伤，使患者疼痛增加以及活动受限。而如果引流管过细，比如静脉留置针或者中心静脉导管，容易导致管腔的堵塞[24]。此外，这种偏细的引流管容易导致皮下气肿的发生。尽管如此，自1992年Minami等[25]治疗气胸时运用一种小口径的导尿管行胸腔闭式引流取得了较好的疗效以来，越来越多的文献报道了小口径引流管行闭式引流。随着近年来新科技以及新材料的开发和利用，在胸腔积液治疗时出现了以中心静脉导管留置术为代表的微创引流技术，除了医疗器械的昂贵和技术繁琐的弊端，该种技术可能会在未来成为趋势被运用于自发性气胸的治疗。

3.3 胸腔闭式引流管放置位置的选择

选择合理的置管部位对于胸腔闭式引流治疗自发性气胸是尤为重要的。优化置管部位不但能够加强引流效果，还能够确保置管所处位置组织的不被损伤，从而确保置管引流的安全性。Chen等[26]报道了因为置管位置的选择导致了肋间动脉的损伤；而Jana等[27]报道了肋间导管置入时的膈肌损伤；此外，Sundaramurthy和Dural等也分别报道了导管置入时的肺动脉和其他脏器的损伤[28，29]。所以，关于胸腔闭式引流管置管位置的选择仍是目前研究的热点，传统采用前胸壁锁骨中线第2肋间位置。而英国胸科医师协会发表的共识认为由胸大肌外侧缘、背阔肌前缘、女性乳房基底部或男性乳头平面和腋窝的顶部构成的所谓安全三角区域是最佳的置管位置[30]。吴毓优等[31]的研究发现，腋前线第三肋间置管在置管难度、引流管脱落风险、术后疼痛和引流效果等方面要明显强于传统置管部位。同样的结论被张瑛等[32]报道，她们对较大样本的自发性气胸患者研究发现置管于腋前线第三肋间能够显著缩短引流时间，减轻术后疼痛。而对其他128 例经腋中线第四肋间置管引流的自发性气胸患者的治疗效果进行观察后，温小鹏等[33]证明了经“安全三角”内的腋中线第四肋间置管引流的安全可行以及较低并发症发生率。而根据郭亚鹏等[34]最新的报道，通过优化置管位置，把腋前线第三肋间作为置管的首选，发现一方面能够减轻胸腔术后疼痛，另外一方面能够明显降低胸腔手术后脱管率以及减少皮下气肿的发生。

3.4 胸腔闭式引流管留置的并发症及处理方法

3.4.1 疼痛 疼痛是胸腔闭式引流管留置的必然并发症，疼痛除能够引起其他相关并发症外更容易扩大患者的痛苦[35]。减轻胸腔闭式引流管留置后的疼痛是非常重要的，因为疼痛的存在容易妨碍患者呼吸功能的锻炼和恢复，后者将直接导致压迫的肺不容易被复张，从而引起生命危险[36]。

3.4.2 胸腔内感染 逆行性胸腔内感染是胸腔闭式引流管长期留置的高危并发症，必须予以重视[37]。逆行感染主要因引流液逆流入胸腔所致，因此在对胸腔引流管进行护理时，引流瓶一般推荐低于胸腔60～100 cm。而当患者需要行特殊检查时，应双重夹闭引流管以确保不发生逆流，更换引流瓶时也需要确保无菌操作[37]。

3.4.3 皮下气肿 发生皮下气肿的主要原因是引流管管径小于手术切口或者引流管阻塞等。此外，患者憋气或者剧烈咳嗽等引起的胸内压急剧上升，也易导致胸腔内的气体沿引流管经解剖间隙进入皮下导致皮下气肿[38]。以上讨论的多为小范围局限性的皮下气肿，一般可自行吸收而不需要特殊处理。如果患者出现呼吸困难、剧烈疼痛等临床表现，患者可能发生广泛性的皮下气肿，此时为了排除气体应该即刻行皮下切开引流。

3.4.4 复张性肺水肿 发生肺水肿的患者多在气胸发生后数天内入院，肺压缩程度较严重，使用较大管径引流，或者给予较强负压吸引的患者，胸腔内气体快速排出胸腔，造成较大压力差，肺间质及实质造成充血水肿，胸部CT表现为局限的斑片状的间质渗出灶，特别是合并有心功能不全者更容易发生。

3.4.5 纵膈摆动 胸腔闭式引流治疗自发性气胸过程时最危险的并发症即纵隔摆动[37]。主要原因可能为胸腔积气闭式引流时流速过快导致，因此多量积气的气胸患者在行胸腔闭式引流时要考虑患者的身体基本情况以及严格控制引流速度。传统指南推荐间断引流500 mL，间隔时间为25 min。当引流量明显减少时可以考虑行持续开放。这种引流方式可以有效减少纵隔摆动并发症的发生。

3.4.6 肺不张 肺不张的主要因素是患者在行胸腔闭式引流之后没有严格按照要求行咳痰、咳嗽等功能锻炼，以及闭式引流的失败导致的引流不畅等[37]。一般认为胸腔闭式引流置管后72 h内行功能锻炼效果最好[39]。综上所述，胸腔闭式引流置管后需要及时行有效的功能锻炼，必要的时候行物理治疗促进肺复张。

3.4.7 导管堵塞 胸腔闭式引流管的堵塞主要原因是引流管受压和挤压。一般认为，经胸腔闭式引流治疗自发性气胸容易产生栓子堵塞管腔，所以在留置胸腔闭式引流管后需要将其有效固定，并时时观测水封瓶内水柱的波动情况。在一定的时间间隔内挤压引流管并确保其通畅性。如果在观测过程中发现水封瓶中的水柱不随呼吸波动，在排除引流管阻塞的可能后一般认为符合拔除引流管的指征，此时可以行拔管处理；如果怀疑引流管堵塞引起，需立刻进行处理。

3.4.8 引流管脱落 造成胸腔闭式引流管脱落的原因有很多，包括留置胸腔閉式引流管后的固定不稳、引流口缝线松动、引流口感染等等。处理办法包括引流管置入后的妥善固定，随时观察引流口缝线情况，引流口的定期消毒等等，尽量避免引流管脱落情况的发生。

3.4.9 切口感染 切口感染是长期留置胸腔闭式引流管的常见并发症[40]。主要由于置管之间过长、换药时忽略了无菌观念、置管时器械的污染、患者本身存在感染因素等等。所以，对于置管后患者的切口情况观测，尤其是当出现渗血渗液时应该特别注意，强化无菌操作，勤快换药等都可能减轻患者的切口感染状况。

3.4.10 血胸 血胸往往是因为胸腔闭式引流管的固定不全，导致对血管或者胸壁的反复摩擦损伤和粘连，从而引起受到牵拉血管的破裂。在自发性气胸行胸腔闭式引流时，需要对引流管中引流液的颜色进行时时观测，注意有无血红色液的出现。此外，对患者脉率的检测也是非常关键的，因为后者对于患者出血是否停止的判断具有重要参考价值。如果患者脉率明显加快，则极有可能伴随进行性的活动性出血，此时应该立刻采取紧急措施。

3.4.11 拔除引流管后的再发气胸 部分患者在将胸腔闭式引流管拔除后会出现呼吸困难和胸痛等临床表现。此时如果行胸部平片检查证实为气胸，则可能确诊为拔除引流管后的再发气胸并发症。一般情况下该种问题出现时常规予以胸腔穿刺抽气减压，或者再次行胸腔闭式引流，直到气胸好转。

4 胸腔闭式引流管留置的护理

胸腔闭式引流容易发生逆行感染等并发症，而科学的术后护理能够有效提高患者的疗效和减少并发症的发生。司凤霞关于《自发性气胸行胸腔闭式引流术70 例术后逆行感染预防研究》中认为[2]，在胸腔引流术治疗自发性气胸患者时，护理注意事项如下：首先，术前要对自发性气胸患者的疾病情况做全面的了解，同时使患者做好手术前的心理准备并取得积极配合；其次，做好胸腔闭式引流包的相关术前准备并积极配合医生手术；再次，术后密切观察引流患者的病情改变，仔细记录引流的量和颜色情况，并且确保胸腔闭式引流管的引流通畅；最后，需要预防各种并发症包括逆行感染的发生，出院时也要交代患者行康复训练以期降低复发的风险。

综上所述，对患者在留置胸腔闭式引流部位的选择、引流管选取及期间的可能发生的不良现象或并发症的熟练掌握，能够减少患者不必要的痛苦并提高引流期间患者的生活质量，更重要的是能够确保胸腔闭式引流治疗自发性气胸的疗效。

[参考文献]

[1] Bintcliffe OJ，Hallifax RJ，Edey A，et al. Spontaneous pneumothorax：Time to rethink management？ [J]. Lancet Respir Med，2015，3（7）：578-588.

[2] 司凤霞. 自发性气胸行胸腔闭式引流术70例术后逆行感染预防研究[J]. 中外医疗，2015，34（4）：82-84.

[3] Papagiannis A，Lazaridis G，Zarogoulidis K，et al. Pneumothorax：An up to date "introduction"[J]. Ann Transl Med，2015，3（4）：53.

[4] 苟静. 胸腔闭式引流术的临床应用及护理体会[J]. 中国医药指南，2011，9（25）：143-144.

[5] Ashby M，Haug G，Mulcahy P，et al. Conservative versus interventional management for primary spontaneous pneumothorax in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev，2014，（12）：CD010565.

[6] Li Z，Huang H，Li Q，et al. Pneumothorax：Observation[J]. J Thorac Dis，2014，6（S 4）： S421-426.

[7] Slade M. Management of pneumothorax and prolonged air leak[J]. Semin Respir Crit Care Med，2014，35（6）：706-714.

[8] Huang Y，Huang H，Li Q，et al. Approach of the treatment for pneumothorax[J]. J Thorac Dis， 2014，6（Suppl 4）：S416-420.

[9] Qureshi FG，Sandulache VC，Richardson W，et al. Primary vs delayed surgery for spontaneous pneumothorax in children：Which is better？[J]. J Pediatr Surg，2005，40（1）：166-169.

[10] Wakai A，O'Sullivan RG，McCabe G. Simple aspiration versus intercostal tube drainage for primary spontaneous pneumothorax in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev，2007，（1）：CD004479.

[11] Zehtabchi S，Rios CL. Management of emergency department patients with primary spontaneous pneumothorax：Needle aspiration or tube thoracostomy？[J]. Annals of emergency medicine，2008，51（1）：91-100，100.

[12] Rivas de Andres JJ，Jimenez Lopez MF，Molins Lopez-Rodo L，et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax[J]. Archivos de bronconeumologia，2008，44（8）：437-448.

[13] MacDuff A，Arnold A，Harvey J， et al. Management of spontaneous pneumothorax：British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J]. Thorax，2010，65（Suppl 2）：ii18-ii31.

[14] Baumann MH，Strange C，Heffner JE，et al. Management of spontaneous pneumothorax： An American College of Chest Physicians Delphi consensus statement[J]. Chest，2001，119（2）：590-602.

[15] Subotic D，Van Schil P. Spontaneous pneumothorax：Remaining controversies[J]. Minerva Chir，2011，66（4）：347-360.

[16] Kelly AM. Treatment of primary spontaneous pneumothorax[J]. Curr Opin Pulm Med， 2009，15（4）：376-379.

[17] Klopp M，Hoffmann H，Dienemann H. How to do - the chest tube drainage[J]. Dtsch Med Wochenschr，2015， 140（5）：339-342.

[18] 蘇乃伟，覃家锦，冯旭. 两种胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的临床研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2012， 20（3）：532- 533.

[19] 李胜利，王艳芹，李秀叶，等. 导管型压阀式胸腔穿刺针胸腔闭式负压引流治疗胸腔积液的效果观察[J]. 山东医药，2014，54（45）：55-57.

[20] Light RW. Pleural diseases[J]. Curr Opin Pulm Med，2003，9（4）：251-253.

[21] Light RW. Pleural controversy：Optimal chest tube size for drainage[J]. Respirology，2011，16（2）：244-248.

[22] Baumann MH. What size chest tube？ What drainage system is ideal？And other chest tube management questions[J]. Current opinion in pulmonary medicine，2003，9（4）：276-281.

[23] Sasai T，Shioda M. Treatment and etiology of spontaneous hemopneumothorax[J]. Kyobu geka，1995，48（4）：337-339.

[24] Singh K，Loo S，Bellomo R. Pleural drainage using central venous catheters[J]. Crit Care，2003，7（6）：R191-194.

[25] Minami H，Saka H，Senda K. Small caliber catheter drainage for spontaneous pneumothorax[J]. The American journal of the medical sciences，1992，304（6）：345-347.

[26] Chen YF，Chen CY，Hsu CL，et al. Malpositioning of the chest tube across the anterior mediastinum is risky in chronic obstructive pulmonary disease patients with pneumothorax[J]. Interactive cardiovascular and thoracic surgery，2011，13（1）：109-111.

[27] Jana M，Hari S. Traumatic diaphragmatic rupture complicated by intercostal tube insertion into the stomach[J]. Surgery，2011，150（3）：570-571.

[28] Sundaramurthy SR，Moshinsky RA，Smith JA. Non-operative management of tube thoracostomy induced pulmonary artery injury[J]. Interactive cardiovascular and thoracic surgery， 2009， 9（4）：759-760.

[29] Dural K，Gulbahar G，Kocer B，et al. A novel and safe technique in closed tube thoracostomy[J]. J Cardiothorac Surg，2010，5： 21.

[30] Henry M，Arnold T，Harvey J，et al. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax[J]. Thorax，2003，58 （Suppl 2）：ii39- ii 52.

[31] 吴毓优，田作春，朱勇德，等. 经腋前线第三肋间胸腔闭式引流术的临床应用[J]. 海南医学，2004，15（4）：93.

[32] 张瑛，白舒，丁国强，等. 腋前线第三肋间胸腔闭式引流术治疗气胸[J]. 中国医药指南，2009，7（3）：49-50.

[33] 温小鹏，王道军，付军科. 腋下细管闭式引流治疗自发性气胸128例临床分析[J]. 临床肺科杂志，2012，17（10）：1895-1896.

[34] 郭亚鹏. 不同部位行胸腔闭式引流治疗自发性气胸的临床研究[D]. 南华大学，（2013）.

[35] Ryu KM，Seo PW，Park S，et al. Complete atelectasis of the lung in patients with primary spontaneous pneumothorax[J]. Ann Thorac Surg，2009，87（3）：875-879.

[36] Kelly AM，Clooney M，Spontaneous Pneumothorax Australia Study Group. Deviation from published guidelines in the management of primary spontaneous pneumothorax in Australia[J]. Intern Med J，2008，38（1）：64-67.

[37] Brown SG，Ball EL，Macdonald SP，et al. Spontaneous pneumothorax； A multicentre retrospective analysis of emergency treatment，complications and outcomes[J]. Intern Med J， 2014，44（5）：450-457.

[38] 凌青. 持續胸腔闭式引流术后并发症的观察与护理[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2011，32（21）：3554-3555.

[39] 彭云娟. 40例胸腔闭式引流患者的护理体会[J]. 亚太传统医学，2009，5（2）：153-154.

[40] Bellamy J，Onea F，N'Guyen Huu P. Could pleural aspergillosis happen to be a complication of pleural drainage？[J]. Rev Pneumol Clin，2013，69（6）：340-344.

（收稿日期：2016-12-06）