陈玲珑　王蕾　谢月群　谢小鸭　周荣荣

[摘要] 目的 探讨血必净对间接暴力致颅脑损伤胰岛素及血清MCP-1水平的影响。 方法 选取我院2015年12月～2016年9月神经外科收治的间接暴力致颅脑损伤患者104例，按随机数字表法分为两组，各52例。对照组予常规治疗，研究组予血必净注射液联合治疗，测定神经损伤、炎症介质以及应激反应指标，分析临床相应评分，同时对比临床疗效及不良反应。 结果 与对照组比较，研究组治疗后GCS、GOS、MoCA评分较高，NIHSS评分较低，治疗后NSE、MBP、S100β含量较低，治疗后血清TNF-α、IL-6以及CRP含量较低，治疗后血清IGF-1含量较高，MCP-1、空腹胰岛素含量较低（P<0.05）；对照组总有效率75.00%与研究组总有效率90.38%比较，研究组高于对照组（P<0.05）；两组间不良率数据对比无差异（P>0.05）。 结论 血必净对间接暴力致颅脑损伤疗效显著，降低神经损伤以及应激反应指标，改善炎症状态，值得推广。

[关键词] 血必净；间接暴力；颅脑损伤；胰岛素；血清MCP-1

[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）06-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Xuebijing on insulin and serum MCP-1 level in craniocerebral injury patients induced by indirect violence. Methods 104 patients with craniocerebral injury caused by indirect violence in Department of Neurosurgery of our hospital from December 2015 to September 2016 were divided into two groups according to the random number table method， with 52 cases in each group. The control group was treated with routine therapy， and the study group was given Xuebijing injection combination treatment. The nerve injury， inflammatory mediators and stress response indicators were measured. The corresponding clinical scores were analyzed， and the clinical efficacy and adverse reactions were compared. Results Compared with those of the control group， the scores of GCS， GOS and MoCA were higher in the study group， and NIHSS score was lower. And the levels of NSE， MBP and S100β and serum TNF-α， IL-6 and CRP were lower after treatment（P<0.05）. The serum IGF-1 content was higher， and MCP-1， fasting insulin content was lower after treatment（P<0.05）. The total effective rate of the study group （90.38%） was higher compared with that of the control group（75.00%）（P<0.05）. There was no significant difference in adverse reaction rate between the two groups（P>0.05）. Conclusion Xuebijing has a significant effect on craniocerebral injury caused by indirect violence， which can reduce nerve injury and stress response and improve inflammation， and is worthy of promotion.

[Key words] Xuebijing； Indirect violence； Craniocerebral injury； Insulin； Serum MCP-1

隨着交通工具不断发展，车祸等间接暴力致颅脑损伤成为威胁人类生命的主要损伤之一，神经外科住院人数不断增加[1]，尤其是重型间接暴力致颅脑损伤，易合并水肿、缺血以及颅压升高等变化，导致继发性脑损伤和肢体功能障碍，给患者的生活质量带来极大影响[2]。因此间接暴力致颅脑损伤早期应用有效的措施避免继发性损害意义重大，目前临床多采取对症治疗措施为主，暂时避免神经损害，消除脑水肿，然而对于脑部继发性损害具有一定局限性。临床神经外科对间接暴力致颅脑损伤进行深入探索，脑部缺氧、颅内压升高等原发性颅脑损伤诱发一系列神经生化、免疫过程改变，造成的继发性神经损伤是影响患者恢复以及预后的重要因素[3]。血必净注射液由红花、丹参、川芎、赤芍、当归等中药组成，药理学研究证实，血必净可以降低内毒素、抑制炎性状态、改善微循环以及预防缺血再灌注损伤等作用，曾被广泛应用于炎症过度反应性疾病治疗方面[4]。间接暴力致颅脑损伤后产生的炎性状态及生化改变，为血必净在颅脑损伤的治疗方面提供了基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院自2015年12月～2016年9月神经外科收治的间接暴力致颅脑损伤患者104例，按随机数字表法分两组，分别为52例。对照组予降低颅内压、改善微循环治疗，其中男27例，女25例，年龄最小27岁，最大74岁，平均（47.63±10.87）岁；研究组在降低颅内压、改善微循环基础上予血必净注射液治疗，其中男28例，女24例，年龄最小28岁，最大75岁，平均（48.12±10.98）岁。两组间性别、年龄等基线资料数据对比，具有可比性（P>0.05）。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①行脑CT或MRI，间接暴力致颅脑损伤参照《临床诊疗指南—神经外科学分册》[5]；②入组患者年龄在27～75岁之间，性别不限；③家属签订用药同意书，配合此次研究；④患者无智力缺陷，生命体征平稳，能配合治疗；⑤经我院医学伦理委员会审核通过，符合道德标准。排除标准：①入组患者年龄>75岁或<27岁；②合并心、肝、肾等严重原发性疾病，或者恶性肿瘤、自身免疫病以及血液病；③既往无颅脑外伤史，未参加其他任何药物试验；④过敏体质，对血必净注射液或其他研究药物不能耐受；⑤癫痫、处于妊娠期及哺乳期妇女，精神障碍不能正常交流；⑥基础资料不全、治疗依从性低，不能配合正常检查以及治疗。

1.3治疗方法

入组前均停止其他治疗方案，符合标准后入组，参照中国医师协会神经外科医师分会和中国神经创伤专家委员会制定的《中国颅脑创伤病人脑保护药物治疗指南》[6]和《Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition》[7]，两组均予常规治疗，予降低颅内压、改善微循环、抗感染、扩血管药物及其他对症治疗，维持水电解质以及酸碱平衡，配合神经营养和保护类药物，参照《颅脑创伤临床康复护理策略专家共识》[8]予以早期功能康复训练；研究组在降低颅内压、改善微循环基础上予以血必净注射液治疗，血必净注射液（天津红日药业有限公司，国药准字Z20040033）20 mL+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，2次/d，共治疗14 d，治疗期间禁食辛辣、不易消化等食物，行常规血/尿、肝/肾、离子检测，1次/周，观察并记录不良反应状况。

1.4临床相应指标测定

治疗前后对所有患者临床相应指标进行评定，包括格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）[9]评分、格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[10]評分、蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）[11]评分以及美国国立卫生院神经功能缺损（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[12]评分。MoCA量表总分为30分，分数越高，认知功能越正常，<26分认为存在认知功能障碍；NIHSS评分项目共15项，得分越高表示其神经功能缺损越严重；GCS、GOS评分越高，表明预后越好。为避免误差，上述量表评分由我院两名神经外科医师执行，取平均值。

1.5血液学指标测定

治疗前后抽取肘部外周静脉血5 mL，枸橼酸钠抗凝，37℃温室放置2 h后，3000 r/min离心10min，分装于-20℃冰箱保存，指标如下：①神经损伤指标：包括血浆神经元特异性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）、髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）及血清S100β蛋白含量，均采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定，NSE、MBP试剂盒由南京建成生物工程公司和美国Sigma公司提供，S100β试剂盒由上海拜沃生物科技有限公司提供，参照试剂盒操作程序进行；②炎症介质指标：包括血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukin 6，IL-6）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）含量，仪器为日立7600-020ISE全自动生化分析仪、上海永创医疗器械有限公司SM600国产酶标仪，均采用酶联免疫吸附法进行测定，试剂盒由武汉博士德生物工程有限公司提供，参照试剂盒操作程序进行；③应激反应指标：包括血清胰岛素样生长因子-1（Insulin-like Growth Factor-1，IGF-1）、单核细胞趋化蛋白-1（monocytechemo attractant protein-1，MCP-1）以及空腹胰岛素含量，IGF-1、MCP-1采用酶联免疫吸附实验测定，试剂盒由武汉博士德生物技术公司提供，空腹血清胰岛素采用放射免疫法测定，参照试剂盒操作程序进行。

1.6临床疗效

观察并记录所有患者治疗期间临床症状、体征变化及脑水肿改善状况，结合颅脑CT结果判定脑水肿改善情况，标准如下[13]：基本治愈为治疗后临床症状、体征消失，神经功能恢复正常，水肿范围减少率>75%；显效为治疗后临床症状、体征消失，神经功能大部分恢复，水肿范围减少率50%～75%；有效为治疗后临床症状、体征消失，神经功能部分恢复，水肿范围减少率25%～49%；无效为治疗后临床症状、体征消失，神经功能无恢复，水肿范围减少率<25%。

1.7统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件分析，正态性计量资料以（x±s）表示，两组间计量资料比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗前后GCS、GOS、MoCA以及NIHSS评分比较

与治疗前比较，两组治疗后GCS、MoCA评分升高，NIHSS评分降低（P<0.05）；与对照组比较，研究组治疗后GCS、GOS、MoCA评分较高，NIHSS评分较低（P<0.05）。见表1。

2.2 两组神经损伤指标比较

与治疗前比较，两组治疗后NSE、MBP、S100β含量降低（P<0.05）；与对照组比较，研究组治疗后NSE、MBP、S100β含量较低（P<0.05）。见表2。

2.3两组治疗前后血清TNF-α、IL-6以及CRP含量比较

与治疗前比较，两组治疗后血清TNF-α、IL-6以及CRP含量降低（P<0.05）；与对照组比较，研究组治疗后血清TNF-α、IL-6以及CRP含量较低（P<0.05）。见表3。

2.4两组治疗前后血清IGF-1、MCP-1以及空腹胰岛素含量比较

与治疗前比较，两组治疗后血清IGF-1含量升高，MCP-1、空腹胰岛素含量降低（P<0.05）；与对照组比较，研究组治疗后血清IGF-1含量较高，MCP-1、空腹胰岛素含量较低（P<0.05）。见表4。

2.5 两组临床疗效比较

对照组总有效率75.00%与研究组总有效率90.38%数据对比，研究组高于对照组（P<0.05）。见表5。

2.6安全性分析

所有患者均获得随访，治疗期间血/尿、肝/肾、离子功能均处于正常波动范围，无脱落病例，对照组腹泻3例，恶心2例；研究组腹泻4例，发热1例，经对症治疗后症状缓解，对研究无影响，两组间不良反应率数据对比无差异（P>0.05）。

3讨论

间接暴力是指身体其他部位受到暴力性外力，传递至头部所致颅脑损伤，属于神经外科严重外伤，临床上致残率、死亡率较高，尤其是重型间接暴力颅脑损伤患者昏迷时间长，极大程度影响神经功能预后。继发性损害在损伤后短时间内，多因原发性损伤应激性导致神经生化、免疫过程变化，进而造成神经细胞损害以及神经功能障碍[14]。由于颅脑外伤属于不可逆性损伤，如何治疗间接暴力颅脑损伤后继发性损害逐渐引起临床医师的重视。血必净具有活血化淤、清热凉血等功效，多应用于心脑血管损伤后炎性反应，避免继发性器官功能损伤[15]。动物研究发现创伤性脑损伤大鼠血糖水平升高的同时血胰岛素水平升高，血清MCP-1水平也会随之升高[16]。然而临床对于血必净对间接暴力致颅脑损伤胰岛素及血清MCP-1水平影响的文献报道较少。

神经元特异性烯醇化酶（NSE）存在于大脑神经元分泌细胞，颅脑损伤神经元受损时，通过血脑屏障入血；髓鞘碱性蛋白由少突胶质细胞合成，是構成中枢神经系统髓鞘的强碱性膜蛋白，二者含量异常升高能反映颅脑功能损伤的严重程度，可作为评价受损神经功能损伤的重要标志物[17]。S100β 蛋白是特异性酸性钙结合蛋白，间接暴力颅脑损伤后血清S100β蛋白含量异常升高，对继发性脑损害具有重要的评估价值[18]。本次研究结果经血必净辅助治疗后NSE、MBP、S100β含量较低，说明血必净辅助能够降低间接暴力颅脑损伤患者血清 NSE、MBP、S100β含量，从而起到神经保护作用。

间接暴力颅脑损伤后继发性损害机制复杂，颅脑损伤可诱发机体释放大量炎性细胞因子，尤其是颅脑损伤早期，神经细胞和局部血管等组织破坏，诱发各种炎症反应，产生大量IL-6、TNF-α以及CRP等炎症物质，这些介质几乎影响所有免疫细胞、内皮细胞，参与炎症反应和组织损伤[19]。对本次研究结果进行分析，经血必净辅助治疗后血清TNF-α、IL-6、CRP含量较低，说明血必净对于间接暴力颅脑损伤疗效显著，降低血清细胞因子水平，减轻炎症反应，促进预后。

近年来，颅脑损伤应激性反应标志物逐渐得到临床越来越多的重视。此类指标对早期判断病情、评估预后及调整治疗方案等具有重要意义[20]。MCP-1是重要的单核细胞趋化因子，由炎症区域细胞分泌，其含量异常变化与血糖关系密切[21]。胰岛素样生长因子-1的氨基酸序列及功能和胰岛素相似，参与神经细胞生长发育，促进物质代谢及细胞分裂增殖[22]。对本次研究结果进行分析，经血必净辅助治疗后血清IGF-1含量较高，MCP-1、空腹胰岛素含量较低，说明血必净能够提高IGF-1含量，降低MCP-1，避免血糖异常变化影响间接暴力致颅脑损伤患者的预后。

综上，血必净对间接暴力致颅脑损伤疗效显著，降低神经损伤以及应激反应指标，改善炎症状态，值得推广。然而本次研究时间、样本数有限，关于血必净对间接暴力致颅脑损伤胰岛素及血清MCP-1水平的影响需要进一步探索。

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（收稿日期：2016-12-16）