陈亮+张平+陈刚+魏崇健

摘要：目的 探讨肝假性动脉瘤致胆道出血的临床表现及诊治措施。方法 回顾性分析肝假性动脉瘤致胆道出血合并十二指肠降部Dieulafoy病1例的临床资料，并复习相关文献。结果 患者因间断腹痛、呕血、黑便入院，多次性急诊内镜检查诊断十二指肠降部Dieulafoy病明确并行内镜止血治疗，仍有活动性出血。行腹腔血管DSA明确诊断为肝假性动脉瘤，行栓塞治疗后出血停止。结论 上消化道出血可同时合并多种病因，单一病因难以解释临床症状时需考虑到胆道出血亦是上消化道出血的常见原因之一，选择性肝动脉造影是诊断原因不明胆道出血的首选方法。

关键词：肝假性动脈瘤；胆道出血；Dieulafoy病

1 病例资料

患者女，60岁，因间断腹痛3 w，呕血、黑便2 w急诊入院。既往：高血压、糖尿病病史10余年；胆囊结石病史2年，2015年6月因胆总管结石在外院行ERCP+EST+ENBD术。患者3 w前无明显诱因出现间断上腹绞痛，不剧烈，无畏寒、发热、恶心、呕吐、呕血、黑便等不适。2 w前出现上腹部剧烈绞痛，急诊入院治疗。入院后腹痛缓解，次日呕血1次，行急诊胃镜：十二指肠乳头及黏膜未见异常，球降交界部可见一出血灶，中间见裸露血管，冲洗后见新鲜血液渗出，以钛夹2枚夹闭，出血停止。出院2 d后患者开始解黑色糊状便， 2～3次/d，以“消化道出血”再次住院。入院查体：T 37℃，BP 125/56 mmHg。贫血貌，巩膜无黄染，唇色苍白，心肺腹未见明显阳性体征。入院后查肝功能：ALT 54 U/L，AST 35 U/L，TBIL 16.3 μmol/L，DBIL 9.4 μmol/L，IBIL 6.9 μmol/L，ALP 242 U/L，GGT 418 U/L；肾功能、血凝分析正常。入院予禁食、药物治疗后未再解黑便。入院第4 d开始进食，进食后患者先后2次出现右上腹、腰背部疼痛，腹痛后即出现呕血、黑便。再次行急诊胃镜：十二指肠乳头及黏膜未见异常，见降部2处糜烂灶活动性渗血，旁可见血栓头，用4枚钛夹夹住基底部后未见活动性出血。术后患者仍有右上腹隐痛、呕血、黑便。第三次行急诊胃镜：十二指肠乳头及黏膜未见异常，十二指肠球降部1处糜烂灶少量渗血，药物喷洒止血后未见活动性渗血。肠镜检查未见明显异常。第3次急诊胃镜后第3 d，患者再次开始解黑色水样便，胃管引流出暗红色液体。急诊行腹腔动脉DSA，造影见肝右动脉近段局限狭窄，可见一约16 mm×18 mm大小囊袋状影，胃十二指肠动脉及胰十二指肠下动脉分支血管紊乱、扭曲，未见明显造影剂外溢及静脉早显征象，考虑肝右动脉假性动脉瘤。将导管送至肝右动脉，用明胶海绵颗粒栓塞末梢血管后置入3 mm×3 mm弹簧圈1枚，同法将导管送至胃十二指肠动脉置入5 mm×5 mm弹簧圈1枚，后造影见囊袋状影基本消失，胃十二指肠血流明显减缓。术后未再出现腹痛、呕血、黑便等不适，10 d后复查粪便潜血阴性，治愈出院。随访6个月，未再出血。

2 讨论

胆道出血是上消化道出血的常见原因之一，约占上消化道出血的1.3%～5%，在国内发病率仅次于消化性溃疡、门静脉高压症、急性胃黏膜糜烂出血[1]。胆道出血又不同于普通胃肠道出血，如无明确外伤等病史，其早期诊断较难，典型的腹痛、黄疸、呕血或黑便三联征仅见于22%～37.9%的胆道出血患者[2]。近年来，我国医源性操作导致胆道出血的报道在逐年增多。假性动脉瘤是血管的一种异常病理改变，通常由腹腔内创伤和（或）炎症所引起。肝假性动脉瘤形成通常与外伤和医源性损伤如：活检、胆囊切除、肝叶切除、肝移植等有关，也有报道与内窥镜检查有关，国外文献中有内镜逆行胆胰管造影术和经胆道镜激光治疗后诱发破裂出血的相关报道[3]。医源性肝假性动脉瘤约60%发生于肝右动脉，发生于肝总动脉及与胆囊动脉相关的分别约30%、10%，并可破入胆道[4-6]。少数肝假性动脉瘤未破裂的患者临床上可无症状，与胆道形成瘘的肝假性动脉瘤出现胆道出血、大便隐血、上腹痛，梗阻性黄疸等一系列临床症状和体征。

选择性肝动脉造影是诊断原因不明胆道出血的首选方法，不仅可以明确出血部位，且可显示引起出血病变的性质，从而指导治疗。胆道出血的动脉造影直接表现为动脉期造影剂外溢、肝实质内出现片状造影剂影，动脉胆道瘘征象；间接表现为假性动脉瘤，呈囊状或圆形，显影早，消散晚。田成武[7]等曾报告胆道出血动脉造影以间接表现为主，占75%。肝动脉DSA对于肝假性动脉瘤的诊断准确率和敏感性均为100%，可作为诊断肝假性动脉瘤的金标准。假性动脉瘤的主要治疗方法包括外科手术和选择性肝动脉栓塞术，国内外文献均评价了血管栓塞术治疗假性动脉瘤的有效性。经导管动脉栓塞术的优点在于止血迅速，效果持久可靠，不成功可再次栓塞治疗。早期诊断和即刻实施与病变动脉相关的某一肝动脉分支或肝内血管分支的选择性栓塞，应用金属微弹簧圈填充闭合假性动脉瘤处血管近、远两端，可使这种具有生命威胁的并发症得到妥善治愈。介入治疗腹腔一内脏动脉瘤的方法有选择性动脉栓塞术、向载瘤段动脉置入支架后经支架“网眼”栓塞动脉瘤、被覆膜支架置入术等，目前也有学者成功运用覆膜支架治疗不适合行血管栓塞治疗的肝假性动脉瘤的病例[8]。

Dieulafoy病是上消化道出血的罕见病因之一，占0.3%～6.7%，任何能够造成黏膜损伤、动脉粥样硬化或血压升高的因素均可以增加患病的几率，属于先天性血管畸形性疾病。内镜下Dieulafoy病多呈局限性黏膜缺损或糜烂改变，缺损中央可见直径1～3 mm波动性动脉突出于黏膜外，其表面可有凝血块或血栓附着。Dieulafoy病治疗首选内镜下治疗，其次是血管造影，可作为内镜检查阴性时的补救方法，前提是在活动性出血时进行，出血量在>0.5 ml/min时可有阳性发现。最后为手术治疗[9-10]。

该患者内镜下十二指肠降部Dieulafoy病诊断明确并见活动性出血，3次胃镜检查均未见十二指肠乳头处活动性出血，治疗过程中曾一度考虑Dieulafoy病为出血的唯一病因。经积极内镜下止血和药物治疗后，十二指肠降部出血灶逐渐好转但消化道出血未得到有效控制，提示除了Dieulafoy病外，有其它活动性出血病灶存在。后经腹腔血管造影检查诊断肝右叶假性动脉瘤、胆道出血，通过及时对肝右叶假性动脉瘤进行栓塞治疗，消化道出血得到有效治疗，患者反复出现的腹痛症状也得到合理解释。胆道出血腹痛及出血呈周期性，原因为胆道出血导致血凝块堵塞胆道，致胆道张力增高，引起胆绞痛，胆汁的纤溶作用能溶解血凝块，使胆道再通，疼痛缓解，腹痛随出血反复发作；出血后血压下降、局部小血管收缩或血凝块形成，出血大多能自动停止，间歇5～7 d后因血压上升、血凝块脱落可以再次出血，周而复始。本例胆道出血患者临床表现仅有上腹痛及消化道大出血，而黄疸不明显，且内镜下十二指肠降部Dieulafoy病诊断明确，容易误诊。该例患者先后3次行胃镜检查均未见十二指肠乳头处活动性出血，可能与内镜检查的时机有关，也符合肝假性动脉瘤间歇性出血的特点。

反思该患者的诊治过程，我们的经验教训是：①在疾病的诊治过程中要重视不能用“一元论”解释的临床症状。该患者病程中反复发作的腹痛症状难以用上消化道出血、Dieulafoy病来解释，而最终肝假性动脉瘤就回答了这个问题。②对于有反复消化道出血的患者，如果有过肝脏创伤、有创性检查或手術史的，要想到胆道出血或肝假性动脉瘤形成的可能，在考虑存在胆道出血的可能性时应及时行十二指肠镜、ERCP等检查。③在胃肠镜检查不能明确消化道出血的病因时，腹腔动脉DSA检查十分重要、有效。④需重视合并多种原因特别是多种少见病因造成的消化道出血的诊疗，忌先入为主的观念而造成延误诊断。⑤急诊胃肠镜检查的时机十分重要，在保证内镜检查安全的前提下，应尽早行内镜检查。⑥选择性肝动脉造影是胆道出血诊断的首选方法，选择性肝动脉栓塞术是治疗肝假性动脉瘤的有效方法。

参考文献：

[1]刘天锡，方登华，关斌颖，等.胆道出血的原因诊断与治疗[J].肝胆外科杂志，2014，22（4）：286-289.

[2]张险峰，张荣春，潘阳林，等.非医源性胆道出血的临床特征及内镜下治疗[J].中华消化内镜杂志，2013，30（9）：508-511.

[3]张玲玲，黄国美.介入治疗小儿肝假性动脉瘤并胆道大出血1例并文献复习[J].贵州医药，2012，36（8）：737-738.

[4]Bulut T，Yamaner S，Bugra D，et al.PoyanliA.Falseaneurysm of the hepatic artery after laparoscopic cholecystectomy[J].Actachirbelg，2002，102：459-463.

[5]Nakase Y，Takagi T，Fukumoto K，et al.Hemobilia and cystic artery stump pseudoaneurysm associated with liver abscess after a laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Today，2008，38：567-571.

[6]Fabio S，Stefano B，Raffella S，et al.Severe hemobilia from hepatic artery pseudoaneurysm after laparoscopic cholecystectomy：A case report and review of literature[J].World Journal of Laparoscopic Surgery，2010， 3（3）：117-121.

[7]田成武，朱华文，曲明，等.胆道大出血的造影诊断及介入栓塞治疗[J].中华肝胆外科杂志，2002，8（10）：589-591.

[8]段峰，王茂强，刘凤永，等.覆膜支架置入术救治肝动脉假性动脉瘤破裂大出血一例[J].中华消化外科杂志，2009，10（8）：387-388.

[9]刘天锡，方登华，关斌颖，等.胆道出血的原因诊断与治疗[J].肝胆外科杂志，2014，8（22）：286-289.

[10]王连峰.放射介入联合内镜在上消化道动脉性出血诊疗的应用[J].医学信息，2014，9（27）：78.

编辑/杨倩