王敏敏+徐长生+肖小林+刘宣+严金龙

摘要：目的 分析急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）短期预后的影响因素。方法 回顾性分析我院2012年6月～2016年6月收治的急性STEMI患者348例，按住院期间有无发生主要不良心脏事件（major adverse cardiac event，MACE）分为事件组（106例）和对照组（242例），通过对比两组的基本情况、实验室检查、影像学检查及治疗方法，分析影响两组间预后因素的差异。结果 通过对比显示：初次心率≥76次/min、尿素氮≥5.3mmol/L、C反应蛋白≥7.35mg/L均是发生MACE的危险因素，舒张压≥75mmHg、PCI治疗是保护因素。结论 心率快、肾功能不全、炎症均是急性STEMI患者发生MACE的独立危险因素。维持舒张压、PCI治疗有益于AMI患者的短期预后，而与既往高血压病史相关性不明显。

关键词：急性ST段抬高型心肌梗死；影响因素；主要不良心脏事件

Abstract：Objective To investigate the short-term prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）.Methods The data of 348 in-hospital patients with acute STEMI were collected from the database of our hospital during June 2012-June 2016.According to whether or not major adverse cardiac event（MACE）occurred during hospitalization the patients were divided into incident group（106）and control group（242），by comparing the basic situation，two groups of laboratory examination，imaging examination and treatment methods，analysis of the impact of differences in prognostic factors between the two groups.Results By comparing the two groups， analysis showed that initial heart rate≥76 times/min，blood urea nitrogen≥5.3mmol/L，C-reactive protein≥7.35mg/L were the risk factors and diastolic blood pressure≥75mmHg，PCI were the protective factors of MACE.Conclusion The rapid heart rate，renal insufficiency，inflammation were the independent risk factors of MACE with STEMI patients.To maintain high diastolic blood pressure and PCI were good for the short-term prognosis of patients with acute STEMI.The correlation of MACE and hypertension history is not obvious.

Key words：ST segment elevation acute myocardial infarction；Influencing factors；Major adverse cardiac events

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是心內科常见的急危重症，发病率高，且常伴有严重并发症及恶性心律失常。AMI的预后受众多因素的影响，但目前对其仍有争议，本研究旨在明确STEMI预后的影响因素，明确管理内容，抓住临床管理重点。

1 资料与方法

1.1一般资料 连续收集我院2012年6月～2016年6月STEMI患者，据纳入排除标准筛选共有病例348例。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》制定的诊断标准。排除标准：①先心病、风心病、严重的瓣膜性心脏病、心肌病者；②糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态者，库欣综合征、糖皮质激素治疗者、甲亢或甲减者；③严重肝、肾、肺功能障碍者，合并血液或免疫系统疾病、恶性肿瘤者；④近期进行过大手术、外伤等重大创伤者；⑤合并精神障碍、自动出院、不配合治疗者。

1.2方法 根据住院期间是否发生MACE将患者分为事件组（106例，30.46%）和对照组（242例，69.54%），其中事件组中急性左心衰49例、心源性休克22例、主动脉球囊反搏8例、心脏破裂3例、死亡23例、再次急性心梗3例、室性心动过速2例、心室颤动13例、电风暴2例，心脏骤停6例、二度以上房室传导阻滞23例、临时心脏起搏10例。回顾性收集两组患者的基本资料、24 h内实验室检查结果、影像学结果、病史、PCI介入治疗等资料。

1.3统计学方法 对入选资料用SPSS22.0进行统计学分析。计量资料行正态检验，正态资料用（x±s）表示，用t检验进行统计学分析；偏态分布资料用“中位数（四分位数间距）”表示，用非参数检验进行统计学分析；计数资料用例数和构成比表示，用χ2分析进行统计学分析；将单因素分析有意义的影响因素纳入多因素logistic回归。以P<0.05认为有统计学意义。

2 結果

通过对348例STEMI患者进行单因素分析显示：与对照组相比，事件组中患者的年龄、初次心率、血钾、尿素氮、血肌酐、血尿酸、随机血糖、C反应蛋白、D二聚体、糖化血红蛋白均偏高，糖尿病、既往心肌梗死比例、收缩压均高于对照组，而舒张压、低密度脂蛋白、PCI治疗的比例均低于对照组。两组间性别、院前延误时间、吸烟、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、BNP、同型半胱氨酸、前壁心梗、左室射血分数、左室缩短分数、高血压病史、脑血管意外史的差别无统计学意义（见表1）。

将上述有意义的因素赋值（见表2）后纳入非条件Logistic回归，显示：初次心率≥76次/分（OR：1.048，P<0.000）、尿素氮≥5.3mmol/L（OR：1.004，P=0.011）、C反应蛋白≥7.35mg/L（OR：1.017，P=0.002）均是住院期间MACE发生的危险因素，舒张压≥75mmHg（OR：0.942，P<0.000）、PCI治疗（OR：0.542，P=0.015）为保护因素。年龄、收缩压、血钾、血肌酐、血尿酸、随机血糖、高密度脂蛋白、D-二聚体、糖化血红蛋白、糖尿病病史、心肌梗死病史方面的差异均无统计学意义（见表3）。

3 讨论

目前对心血管疾病的危险因素已形成共识，但对STEMI的患者重点管理内容尚存在争议。

初次心率不仅反映疾病的严重程度，而且反应交感神经兴奋性的高低。心率增快时，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血。研究显示[1]：AMI后心率偏慢利于梗死心肌及周围血管形成和侧枝循环的重建，可促进心功能恢复和改善预后。张晗[2]对7510例STEMI者调查表明，初次就诊心率≥70 次/min者短期内病死率和心血管事件的发生率明显升高。对STEMI患者的目标心率，目前国内外尚没有达成统一的共识，一项荟萃分析[3]表明，尽早使用β受体阻断剂，AMI患者住院期间死亡率可减少13%，且在心率降低≥14 次/min的亚组中病死率显著降低，而降低<8 次/min的亚组中患者病死率无明显影响。

尿素氮反映肾脏灌注、心脏输出量[4]，也与交感神经和RAS系统激活有关，尤其在肾小球滤过率轻度下降时更明显[5]，也与AMI后坏死组织入血，BUN产生过多有关。研究显示[6]：尿素氮的水平与急性冠脉综合征危险性呈正相关，随着尿素氮的升高，MACE也随之增加，且预后差。

炎症在动脉粥样硬化的发生和发展中发挥关键作用，可能诱导斑块不稳定，甚至启动急性冠脉综合征。经冠脉造影证实冠心病患者血清中CRP含量是正常人的2倍，AMI患者是4倍。研究[7]发现心血管事件发生后的12～24 h内CRP可以预测心力衰竭（HR=2.6，P=0.04）和死亡（HR=2.7，P=0.02）等心血管事件的风险。可见CRP是预测心血管疾病预后的可靠因素。此外，合并感染也是AMI患者并发急性心血管事件的另一重要因素。

舒张压决定心脏血流灌注，舒张压过低，会造成心脏供血不足。本研究显示舒张压≥75 mmHg是AMI患者并发MACE的保护因素。舒张压下会加重心肌缺血，加重AMI的危险性[8]，故建议舒张压维持在75 mmHg以上，保证心肌供血。杨振坤[9]研究表明舒张压与AMI的发病率成“U”型关系，建议冠心病患者，舒张压维持在75～80 mmHg以上。

AMI后应尽早血运重建、恢复心肌供血，这对改善AMI的预后及降低死亡率有重要的意义[10]。有报道指出[11]，PCI治疗可持续开放闭塞的血管，对改善患者术中及预后均有积极意义，且冠脉的再通率明显高于静脉溶栓组，TIMI血流达到3级的患者可达90%以上，血管再次堵塞、脑出血危险性较低[12-13]。

综上所述，减慢心率，维持肾功，控制炎症均可减少STEMI患者MACE的风险，PCI治疗可降低MACE的发生，STEMI患者MACE的发生与既往高血压病史相关性不明显，而维持一定的舒张压有益于短期预后。

参考文献：

[1]Schirmer SH，van Nooijen FC，Piek JJ，et al.Stimulation of collateral artery growth：travelling further down the road to clinical application[J].Heart，2009，95（3）：191-197.

[2]张晗，杨艳敏，朱俊，等.不同入院心率水平与ST段抬高型心肌梗死患者预后的关系[J].中华心血管病杂志，2012，40（1）：18-24.

[3]Singh BN.Increase heart rate as a risk factor for cardiovascular disease[J].Eur Heart J，2003，5（Suppl）：3-9.

[4]Aronson D，Mittleman M A，Burger A J.Elevated blood urea nitrogen level as a predictor of mortality in patients admitted for decompensated heart failure[J].American Journal of Medicine，2004，116（116）：466-473.

[5]Kirtane AJ，Leder DM，Waikar SS，et al.Serum blood urea nitrogen as an indepandent marker of subsequent mortality among patients with acute coronary syndromes and normal to mildly reduced glomerular filtration rates [J].J Am Coll Cardiol，2005，45（11）：1781-1786.

[6]吴光哲，王岩，钟丹.有关尿素氮评价急性冠脉综合症预后的临床研究[J].心血管康复医学杂志，2011，4（20）：345-347.

[7]Suleiman M，Khatib R，Agmon Y，et al.Early inflammation and risk of longterm development of heart failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction predictive role of C-reactive protein[J].J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：962-968.

[8]郭永和，张维军.原发性高血压与冠状动脉造影病变程度相关性的研究[J].中国循环杂志，2007，22（4）：250-252.

[9]杨震坤，沈卫峰，翁迪斌，等.高血压病患者脉压与冠心病危险性的相关性研究[J].中华心血管病杂志，2002，30（6）：325-327.

[10]Liu HX，Wang SR，Lei Y，et al.Characteristics and advantages of traditional Chinese medicine in the treatment of acute myocardial infarction [J].J Tradit Chin Med，2011，31（4）：269-272.

[11]刘俊东.瑞替普酶和尿激酶治疗AMI疗效对比分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，21（2）：1110-1111.

[12]Farshid A，Arnolda L，Shadbolt B.Effect of transfer delay on left ventricular function after primary PCI for ST elevation myocardial infarction [J].Heart Lung ciec，2012，21（11）：689-694.

[13]张步春，周志文，侯磊，等.静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死的荟萃分析[J]. 中華医学杂志，2011， 91（28）：1961-1965.

编辑/成森