陈克娇 陈清秀

(南京医科大学附属儿童医院PICU，江苏 南京 210008)

严重脓毒症患儿行连续血液净化的护理

陈克娇 陈清秀

(南京医科大学附属儿童医院PICU，江苏 南京 210008)

目的 探讨连续性血液净化(CBP)治疗儿童严重脓毒症的护理效果。方法 选取2015年01月-2016年08月南京医科大学附属儿童医院PICU进行CBP治疗的严重脓毒症患儿18例。在充分抗休克、抗感染、营养支持治疗基础上进行CBP，比较行CBP治疗前后的治疗效果。结果 经过治疗，18例患者炎症反应得到一定控制，2例患者因多脏器功能衰竭死亡，2例因家属放弃治疗死亡，其余14例病情好转后转入普通病房。结论 连续血液净化治疗严重脓毒症患儿时，有效科学的护理措施能够提高患儿的治疗效果，减少相关并发症。

严重脓毒血症； 连续血液净化； 护理

Severe sepsis; Continuous blood purification; Nursing

脓毒症(Sepsis)是感染引起的全身性炎症反应综合征(SIRS)。发生脓毒症时，炎性介质瀑布式释放，导致组织和器官功能不同程度损伤。严重者可引起微循环障碍，甚至进展为休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，严重威胁患儿生命。这是PICU患儿死亡的主要原因之一，亦是当今危重病医学所面临的难题之一。连续性血液净化(CBP)又称连续性肾脏替代治疗(CRRT)，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称[1]，能有效降低炎症介质浓度，减轻炎性反应，阻断病程向MODS发展[2]。近年来，CBP技术在国内儿童严重脓毒症中的应用逐步发展，提高了严重脓毒症患儿的存活率[3]，相应的护理技术也取得了进展。我们对南京医科大学附属儿童医院PICU 18例严重脓毒症患儿进行CBP，现将治疗和护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年01月-2016年08月南京医科大学附属南京儿童医院PICU进行CBP治疗的严重脓毒症患儿18例，其中男12例，女6例，年龄2月～8岁。体重4.5～28 kg。所选病例均符合《2012年国际严重脓毒症及脓毒性休克治疗指南》中严重脓毒症的诊断标准。 原发病包括重症肺炎14例，中枢神经系统感染3例，急性重症胰腺炎1例。

1.2 治疗方法 在充分抗休克、抗感染、营养支持治疗基础上进行CBP。使用Prima flex血液净化机，在颈静脉/股静脉处以单针双腔置管方式建立血液净化通路。治疗模式为连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)。我们设置的血流速度一般是婴幼儿20～40 mL/min，体质量小于20 kg儿童50～75 mL/min，体质量大于20 kg儿童75～100 mL/min。透析液流量同置换液流量，20～35 mL/(kg·h)，透析液与置换液量比为1∶1或根据治疗目的是清除小分子还是清除中大分子为主进行调整。抗凝方式为普通肝素抗凝，维持剂量根据凝血功能适时调整，治疗时间每次12～24 h。

1.3 监测指标 CBP治疗后每隔一天检测C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症指标。收集并分析治疗前及治疗后第3天、第7天和第14天的数据。 应用SPSS 19.0软件进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果

1.4.1 CBP治疗对炎症指标影响 见表1。

时间CRP/mg·L-1PCT/mg·mL-1TNF-α/μg·L-1治疗前 151.2±21.630.7±5.3210.3±29.7治疗后第3天101.5±22.712.8±2.5110.3±24.7

时间CRP/mg·L-1PCT/mg·mL-1TNF-α/μg·L-1治疗后第7天 49.7±12.23.1±1.262.6±17.3治疗后第14天18.6±4.30.8±0.3-F362.308415.827381.402P<0.01<0.01<0.01

1.4.2 临床转归 经上述治疗，2例患者因多脏器功能衰竭死亡，2例因家属放弃治疗死亡，其余14例感染得到控制，病情好转后转入普通病房。

2 护理

2.1 消毒与隔离 血液体外循环可成为细菌感染的重要因素，细菌易从取样口、管路与滤器的连接处、测压管与压力传感器连接点侵入，更换置换液及留置双腔导管时亦容易出现污染。18例患儿CBP均在单人间进行，设置床边隔离，护理前后用流动水洗手或速干消毒液揉搓双手[4]。全面做好病房消毒工作，严格执行无菌操作，置换液现配现用，按医嘱正确应用抗生素，分子量小易被CVVH清除的药物，应及时调整给药剂量及时间，保证有效浓度，从而实现患儿无插管处感染。注意导管穿刺处皮肤情况，有无红肿热痛及脓性分泌物，置管处敷料是否清洁干燥，每日更换威尔膜贴，每周更换3 M透明敷料。一般碘酊消毒后予75%酒精脱碘，自然待干，予3 M透明敷料或威尔膜贴覆盖。本组1例患儿股静脉置管穿刺处出现脓点，予拔管，导管末端行细菌培养，未检出阳性结果。拔出导管时，动作应轻柔缓慢，施力均匀，避免伤及血管壁，拔除管后局部按压10～15 min，并采用无菌敷料覆盖24～48 h。

2.2 抗凝的预防和护理 做好抗凝工作可以防止血液净化管路和滤器凝血，提高血液净化效果，减轻经济负担。在进行CBP前需对患儿凝血功能、出血倾向进行评估。并根据实际情况选择合适的抗凝剂。对无出血倾向性的患儿，选择普通肝素抗凝，对于有严重出血倾向患儿，可采用低分子肝素抗凝，亦可采用无肝素抗凝[5]。治疗过程中，应每2 h监测1次患儿活化部分凝血酶时间，根据结果调整抗凝剂剂量。密切观察管道及滤器情况，监测血液净化机输出压、输入压、跨膜压、滤器压和压力下降值等参数。及时发现凝血征兆，滤器两端血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层。本组有6例患儿共发生12例次滤器凝血，5例次经加大抗凝剂量及生理盐水冲洗管道后继续治疗，7例次因无法改善被迫下机更换管道。此外需要注意患儿皮肤黏膜及双腔导管穿刺处情况，如有出血点提示抗凝过度，应及时通知医师调整抗凝剂量，必要时应用止血剂及鱼精蛋白对抗。

2.3 监测容量平衡 维持水、电解质及酸碱平衡是CBP的一个重要治疗目标。治疗时需使用大量置换液，如果液体配置不严格，容量平衡失控，可导致严重的并发症。严重的体液潴留可导致病死率升高，过度超滤脱水则可引起有效血容量不足。应持续心电监护，严密观察患儿神志、生命体征等变化，必要时持续监测中心静脉压[6]，根据病情及化验结果调整置换液的输入量、超滤量。本组有5例在治疗过程中出现低血压，经减慢泵速、降低超滤量、输注白蛋白、血浆等处理后，血压渐恢复正常。

2.4 维持血管通路的畅通 维持血管通路的通畅是保证CBP治疗有效运转的关键。由于患儿不合作、躁动等原因，须保持患儿良好体位，可用约束带约束四肢，必要时遵医嘱给予镇静剂。防止因吸痰、翻身等操作引起管路折叠、扭曲、脱落，应妥善固定管路，确保整个管路连接密闭完好以保证充足的血流量。同时需严防空气栓塞形成。当空气报警时提示空气进入管路，机器保护性的停止血泵，夹闭静脉回路。此时应首先查找空气来源：各种连接头连接不密闭；更换置换液袋时，未排净残留空气；动脉血流量不足，空气从动脉管路进入；置换液在加热时产生气体等。需要根据空气来源及空气量的多少，正确、及时采取相应措施处理。

2.5 体温调节 CBP引出血液形成体外循环，热量散发，且置换液温度低于体温，常导致患儿体温过低，可能不利于其恢复[7]。体温过低患者可使用升温毯、加盖被子保暖，调节血液净化机血液回输端加温器温度。将置换液温度设置为高于正常体温1～2 ℃，避免出现低体温。高热者予药物降温及降温毯、冰袋物理降温，及时更换汗湿的衣物及被服，保持患儿舒适。本组18例患儿在治疗中均出现不同程度的体温下降。体温较上机前下降0.7～2.5 ℃，平均下降1.2 ℃。5例体温低于36 ℃，其中3例调高加温器温度后能够升至正常体温，2例使用升温毯后体温回升。

2.6 营养支持 危重患者常需要禁食，且处于高代谢状态，而CBP在清除炎症介质及代谢产物的同时也清除了部分营养成分，有效的营养支持有利于器官功能恢复[8]。因此，在给予CBP的同时必须补充足够的营养和热量，无法经口进食的患儿予鼻饲牛奶。同时密切观察患儿有无腹泻、腹胀、电解质紊乱等不良反应，并及时处理。常用置换液中并无蛋白质成分，CBP应用时由于血浆蛋白丢失过多，须及时补充。本组有5例患儿白蛋白过低，予输注白蛋白后恢复到正常值。

2.7 病情监测 严重脓毒血症患儿生命体征不稳定，CBP治疗应从低血流低超滤速度开始，待血流动力学稳定后逐渐调整至治疗速度。治疗过程中应持续心电监护，监测患儿生命体征、中心静脉压、毛细血管再充盈时间，记录每小时出入量，及时调整脱水速度。定时监测血电解质、肝肾功能、血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡，监测血糖，及时作出相应处理。18例患儿均出现电解质紊乱，如低血钾、低血钙，予对症处理后可恢复。11例出现高血糖，5例低血糖，及时发现并处理后改善。

3 小结

发生严重脓毒症时，常合并多器官功能不全，病情危重。连续性血液净化可快速、有效清除体内炎性介质[9]，有利于维持内环境稳态，保护脏器功能。为进一步治疗赢得了时间[10]。 护理人员应熟练掌握CBP操作技术，严格无菌操作，保障机器正常运转，做好抗凝和管道管理，及时发现患者病情变化并进行相应处置，进一步提高临床疗效，促进患儿康复。

[1] 王质刚.血液净化学[M].3版.北京：科学技术出版社，2010：1562.

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陈克娇(1988-)，女，江苏南京，本科，护师，研究方向：儿科临床重症护理

陈清秀，E-mail：1090917246@qq.com

R473.72,R725.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.020

2016-09-19)