陈多姿 程亚艳 魏敏 彭巧玲

(安徽省亳州市人民医院，安徽 亳州 236800)

肠内营养开始时间对超低出生体重儿生长发育指标及消化功能的影响

陈多姿 程亚艳 魏敏 彭巧玲

(安徽省亳州市人民医院，安徽 亳州 236800)

目的 探讨超低出生体重儿(ELBWI)合适的肠内营养开始时间，观察不同肠内营养开始时间对ELBWI生长发育指标及消化功能的影响。方法 选择我院NICU 2013年1月-2016年5月收治的76例ELBWI，按照肠内营养开始时间，将其分为3组，A组(≤24 h，26例)、B组(24～72 h，25例)、C组(≥72 h，25例)。观察不同的肠内营养开始时间对生长发育指标及消化功能的影响。结果 A组生后1周奶量显著高于其它两组；B组生后1周奶量显著高于C组；出生后2～3周，A组及B组奶量显著高于C组。三组患儿体质量、头围增加影响的差异无统计学意义(P>0.05)，但A组和C组生后1周身长增长明显高于B组；A组中心静脉置管时间小于另外两组，B组和C组差异无统计学意义(P>0.05)；C组达到全肠内营养的时间显著长于其它两组。结论 肠内营养开始时间对ELBWI生长发育指标无影响，但早期开始肠内营养能促进其胃肠功能提前成熟，利于奶量增长，并且能缩短达到全肠内营养的时间及中心静脉置管时间。

肠内营养； 超低出生体重儿； 生长发育指标； 消化功能

超低出生体重儿( Extremely low birth weight infant，ELBWI)的胃肠道发育极不成熟，极易出现胃肠内喂养消化吸收障碍，表现为吸吮和吞咽功能低下，从而导致胃潴留、呕吐、返流、腹部胀痛等一系列症状，致使营养供给不足，进而引起宫外生长发育缓慢。有研究[1-3]表明，大部分ELBWI均存在宫外发育迟缓(Extrauterine growth restriction，EUGR)，短期之内，会直接导致营养不良、蛋白质耗费过大。长此以往，将引起远期的认知功能发生障碍、神经系统发育落后及远期的生存质量及后期的生长发育达不到正常足月儿的发育指标。目前，国内ELBWI肠内营养给予时间的研究大多趋向于72 h，但国外相关资料[4-5]显示，尽可能于24 h内给予肠内营养，并提倡越早越好。笔者观察超低出生体重儿合适的肠内营养开始时间对其生长发育指标及消化功能的影响，旨在为超低出生体重儿(ELBWI)的早期全肠内喂养(Total enteral nutrition，TEN)管理提供更多的理论和临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2016年5月我院NICU收治的76例超低出生体重儿，纳入标准：(1)出生体质量小于1 000 g，胎龄小于28周。(2)无明显的腹胀,肠鸣音可闻及。(3)腹部张力不高，无触痛。(4)胃管回抽无血性分泌物和(或)粪渣样分泌物。(5)无血便。(6)呼吸、血液循环系统稳定。(7)新生儿出生后4 h内入院。排除标准：(1)先天性畸形,如食道闭锁、十二指肠梗阻、幽门肥厚性狭窄;外科急症，如肠穿孔腹膜炎、先天胃壁肌层缺损穿孔等[6]。(2)室间隔缺损、弥漫性血管内凝血(DIC)、肌肉痉挛。(3)换血治疗。(4)母亲有传染性疾病。(5)先天性遗传代谢性疾病及染色体异常，如骨骼肌溶解症、共济失调病、糖尿病、癫痫等。(6)住院期间需长期禁食者，如外科手术。(7)因经济原因，无法支付医疗费用，入院48 h放弃治疗者。本研究共纳入病例76例，根据肠内营养开始时间分为三组，A组(≤24 h，26例)；B组(24～72 h，25例)；C组(≥72 h，25例)。三组患儿一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

例(%)

1.2 方法

1.2.1 肠内营养(Enteral nutrition,EN) ELBWI生后出现肠鸣音或排出胎便即开始喂养。

1.2.1.1 EN喂养方式 本研究中喂养方式根据ELBWI实际情况分别采用：持续胃管内泵入、间歇经口/鼻胃管喂养、经口/鼻胃管喂养。至体质量达到1 500 g，且不需有创通气时变为经口喂养，不能实现喂养者经胃管实施重力喂养。本研究均采用人工喂养，一致应用ELBWI婴儿配方奶粉。

1.2.1.2 喂养量的实施 A组24 h内启动EN，B组24～72 h内启动EN，C组72 h后启动EN。三组起始奶量均为0.5～1.0 mL，2～4次/d，如喂养无不良反应，喂奶次数增至8次/d，即1次/3 h，直到过渡为完全肠内营养(TEN)。对无EN禁忌证(各种消化道畸形及NEC)的患儿，自生后24 h内开始肠内营养。对不耐受者暂禁食，第2天8∶00Am试喂养1次，3 h后经过胃管回抽胃潴留物检查胃内容物的消化吸收情况，胃潴留量小于1/4喂养量，视为喂养吸收较好，当天即记为开始EN时间点；胃潴留量大于1/4，胃肠道吸收功能较差，视为喂养不成功，第2天8∶00Am再次试喂。

1.2.1.3 微量肠内喂养(Minimal enteral feeding，MEF) 低热量肠内营养，喂养量小于1 mL/(kg·h)，大多用于从完全肠外营养(TPN)到肠内营养(EN)的过渡[7-8]。

1.2.2 肠外营养(Parenteral nutrition，PN) 纳入病例入院2 h内统一开始使用肠外营养(预备液)，具体成分有葡萄糖(GS)、小儿复方氨基酸、氯化钠、氯化钾，必要时可加用无菌注射用水；24～48 h内开始使用“全合一”营养液(All-in-One)，其中葡萄糖6.0 mg/(kg·min)逐日加量至11.0～14.0 mg/(kg·min)；6.7%小儿复方氨基酸0.5 g/(kg·d)逐日加量至3.5 g/(kg·d)；20%中长链脂肪乳0.5 g/(kg·d)逐日加量至3.0 g/(kg·d)；维持血糖5.0～6.5 mmol/L，为了避免血糖波动，增添水溶性维生素、脂溶性维生素、氯化钠、氯化钾等物质。PN支持采用经外周循环供给及经外周静脉中央静脉置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)供给两种。

1.3 评价指标

1.3.1 生长发育的评价指标 对超低出生体重儿生长发育是否理想的评价指标不仅包括体质量的增加，还包括身长(线性生长的指标)的变化、头围(中枢神经系统发育的评价)的变化。参照国外标准超低出生体重儿生后理想生长速度为：平均体质量增加15～20 g(kg·d)，身长增长0.8～1.1 cm/周，头围增长0.5～1.0 cm/周[9]，体质量增加甚至可达到18～20 g(kg·d)[10]，每周记录体质量增加、身长增长、头围增长等相关数据。

1.3.2 消化功能的观察指标 登记并整理患儿入院时的基本资料及总胆红素(Total bilirubin，TBIL)值，开始肠内营养时间以及喂养不耐受情况：胃残留量、病理性腹胀、胃液的颜色、呕吐等的发生率有无相关关系，生后奶量的增长情况。(1)喂养不耐受(Feed intolerance,FI)：指大量的胃潴留、腹胀、胃管内有胆汁样分泌物和NEC的前驱症状。本研究中诊断标准为[11-12]：频繁呕吐(≥3次/d)；奶量不增或缩小(>72 h)；胃内容物的潴留，回抽胃液量多于上次喂养量的30%；腹胀；胃内咖啡样物。(2) 肠外营养相关胆汁淤积症(Parenteral nutrition associated cholestasi,PNAC)诊断规范为：PN应用时间>2周；皮肤发黄和(或)大便色彩变浅；血清直接胆红素值>34 μmmol/L；感染、胆道梗阻的其他原因所导致的胆汁淤积[13-14]除外。

1.3.3 测量方法 (1)体质量的测量：每日7∶50，使用婴儿电子称(上海华浙国际有限公司)测量ELBWI，裸重，精确到5 g。(2)头围的测量：ELBWI取仰卧位，从右侧眉弓上缘，经后脑勺最高点，到左侧眉弓上缘，三点围一圈，测量时准确到0.1 cm。(3)身长的测量：将ELBWI头顶紧贴头板，移动足板，身体平直，膝关节伸直不弯曲进行测量，足板处所示位置为身长，精确到0.1 cm。

2 结果

三组新生儿各项观察指标比较，见表2～5。

组别例数体质量增长/g·(kg·d)-1第1周第2周第3周第4周身长增长幅度/cm第1周第2周第3周第4周头围增长幅度/cm第1周第2周第3周第4周A组25-5±83±56±48±50.5(0,1.0)1.0(0.5,2.0)1.5(0.5,2.8)1.5(0,3.4)0.2(0,0.49)1.0(0,1.5)1.0(0,2.0)1.5(0,3.0)B组25-4±93±58±45±50(0,1.0)1.0(0,2.7)0.8(0,2.9)0(0,2.7)0(0,0.49)0.8(0,1.3)1.0(0,2.9)0(0,2.0)C组24-7±62±47±37±50.8(0,2.9)3.0(0,3.0)2.0(0,4.0)1.3(0,3.9)0(0,0.6)0(0,1.0)0.5(0,1.0)0.8(0,2.4)F(H)0.7070.2890.9412.2438.0344.0454.0451.9353.38372.7924.5000.395P0.4940.7490.3920.1090.0170.1310.1310.3790.1470.2460.1040.819

表3 三组新生儿肠内营养开始时间对各时间点的影响 d

组别例数生后奶量增加情况/mL·(kg·d)-1第1周第2周第3周第4周TBIL程度/μmmoL·L-1第1周第2周第3周第4周A组2518±849±2675±1197±2281±65105±7068±5853±51B组2510±242±670±2192±2081±54101±5256±3659±44C组24021±1050±1675±2497±8091±7868±4145±31F/χ240.74526.04312.4062.3731.2811.3061.4980.574P<0.001<0.001<0.002<0.0970.2800.2740.2280.566

表5 三组新生儿肠内营养开始时间不良反应的比较 例(%)

本研究中A组有1例最早肠内营养实施时间为生后6h，生后48h有轻微的腹部胀痛，12h未排便，暂禁食1次，继续保持原毫升数进食，在6～8日龄、14～16日龄、27～29日龄呈现3次进食不耐受状况，体重增长满意，于60日龄痊愈，办理出院。

3 讨论

ELBWI体内缺少营养储备，生后对热量要求高，且消化系统功能发育不完善，生后一系列并发症又常使其不能耐受EN。因此，早期对超低出生体重儿实施积极的EN策略，对促进ELBWI消化道结构和性能的完整性是必须的，具有营养和促进胃肠功能发育完整性的作用[15-16]。本研究结果显示：A组中心静脉置管时间小于其它两组，C组达TEN的时间显著大于另外两组。肠内营养开始时间A组生后1周喂养量显著高于其它两组，B组生后1周喂养量显著高于C组；证明越早开始对超低出生体重儿实施肠内营养，早期的奶量增加越明显。值得研究者注意的是，生后第2周、第3周奶量增加较快，至生后第4周时奶量增加变缓，这样有可能会增加EUGR的发生率。进一步证明越早对ELBWI实施肠内营养，越有助于减少肠外营养应用时间，减少PICC置管留置的时间并降低肠外营养并发症的发生，使其较快达到完全肠内营养。然而，该实验研究还有不足之处，如没有关注ELBWI住院后期的奶量增加情况。

ELBWI肠内营养的目的是出生后实现追赶性生长，达到同胎龄胎儿宫内生长发育的目标[17-18]。如推迟肠内营养的开始时间，则可能会增加胃肠道功能的相关不良现象发生，延长肠外营养时间，增加住院天数，进一步增加了患儿家属的经济负担[19-20]。所以建议具有肠内喂养条件的超低出生体重儿，最好在出生后24h内进行肠内营养。

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Effect of the start time of enteral nutrition on the growth index and digestive function of the extremely low birth weight infant

Chen Duozi,Cheng Yayan,Wei Min, Pen Xialing
(BozhouPeoples'HospitalofAnHuiProvince,BozhouAnhui236800)

Objective To study the appropriate start time of enteral nutrition for very low birth weight infants (ELBWI), and to observe the impact of different start time of enteral nutrition on growth index and digestive function among ELBWI.Methods 76 ELBWI was choose from NICU on January, 2013 to May, 2016 in our hospital, and be randomly divided into three groups, namely the group A (less than 24, 26 cases), group B (24 h to 72 h, 25 cases) and group C (more than 72 h, 25 cases) in accordance with difference start time of enteral nutrition. The effect of different start time of internal nutrition on the growth and development indexes and digestive function was observed and analyzed. Results The milk supply in group A after 1 week or less is significantly higher than groups B and group C, The milk supply in group B after 1 week is significantly higher than group C; The milk supply in group A and group B in 2 weeks to 3 weeks after birth is significantly higher than group C. There was no significant difference in body weight and head circumference increases for the three groups. but long growth increase after 1 weeks for group A and group C was higher than that of group B. The time for central venous catheter in group A was less than that of other two groups. There was no significant difference between group B and group C. The time for total enteral nutrition in group C was longer than other two groups.Discussion The start time of enteral nutrition had no effect on growth index of ELBWI, but the earlier enteral nutrition can promote the mature of gastric bowel function, increase milk production and shorten the time of total enteral nutrition and central venous catheter.

Enteral nutrition; ELBWI; Growth and development indexes; Digestive function

陈多姿(1980-)，女，安徽亳州，硕士，主管护师，从事临床护理工作

R473.72

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.003

2016-08-26)