王华丽++曹丰++王林

摘 要：目的 运用多元回归分析探讨影响中、晚期肝癌介入治疗预后的危险因素，以期为临床提高中、晚期肝癌患者介入治疗后的生活质量提供帮助。方法 回顾性分析210例接受选择性肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗的中、晚期肝癌患者的临床资料，对有可能影响治疗预后的因素进行多因素Logistic回归分析。结果 该组210例中、晚期肝癌患者在TACE治疗后5年生存率为25.2%；经多元回归分析，结论 显示影响中、晚期肝癌TACE治疗预后的独立危险因素为肝功能Child分级、肿瘤形态、肿瘤大小、肿瘤Okuda分期、治疗方法和门静脉癌栓情况，其OR分别为3.987、3.892、3.498、3.243、3.064、1.785（P值分别为0.000、0.000、0.000、0.001、0.007、0.021）。结论 多元回归分析可很好的运用于中、晚期肝癌患者介入治疗后预后影响因素的评价。

关键词：肝癌 选择性肝动脉化疗栓塞术 预后 多元回归分析

中图分类号：R730 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2016）12（c）-0252-02

原发性肝细胞癌（Primary liver cancer，PLC）是临床最为常见的原发性肝脏恶性肿瘤，为死亡率最高的恶性肿瘤[1]，未经有效治疗的原发性肝癌患者平均生存期仅有3～6个月[2]。PLC早期症状相对隐匿，确诊时多数已发展至中、晚期，丧失了外科手术治疗的机会，而超选择性肝动脉化疗栓塞术（Transcather arterial chemoem bolization，TACE）仍是目前不能行手术切除的肝癌患者较有效的治疗方法，但对于影响TACE术后生存率因素的研究大部分为单因素分析，较少有多因素分析[3-5]。该文运用多元回归分析法分析了影响中、晚期PLC患者行TACE治疗预后的相关因素，为准确判断病人预后及确定治疗方法提供依据。

1 资料与方法

回顾性分析2005年10月—2011年10月该院附属医院收治的中、晚期肝癌患者210例，男126例，女84例；年龄29～83岁，平均年龄（59.2±9.8）岁。所有入选病例经影像学检查或者组织病理学检查结合血清甲胎球蛋白（AFP）經两位副高以上的临床医师诊断为原发性肝细胞癌，且符合肿瘤Okuda分期中、晚期肝癌诊断标准，其中Ⅱ期158例，Ⅲ期52例；TACE术前肝功能Child分级：A级77例、B级86例、C级47例；肿瘤平均直径=（长径+短径）/2，其中<5 cm 53例、5～10 cm 82例、>10 cm 75例；无门静脉癌栓171例，并发门静脉癌栓39例（包括单纯左支癌栓13例，单纯右支癌栓21例，双支或主干癌栓5例）；肿瘤形态分为：结节型57例、巨块型105例、弥漫型48例。

TACE步骤：先将导管插至腹腔干或肝固有动脉行肝动脉造影及门静脉间接造影，明确肿瘤的供血动脉、病变染色、大小、门静脉及肝静脉有无癌栓及动静脉瘘等情况。随后将导管超选于肿瘤供血动脉内，依次灌注奥沙利铂150 mg、5-氟尿嘧啶750 mg、吡柔比星40 mg行动脉内化疗，随后经导管注入碘化油乳剂，直至复查造影肿瘤染色消失，再用明胶海绵颗粒适量完全栓塞肿瘤供血动脉。间隔1月，根据复查情况再进行下一疗程治疗，共给予3～6次TACE治疗。

统计学分析 运用SPSS 22.0软件进行数据分析，首先进行χ2检验，以P <0.1为界值初步筛选出影响预后的主要因素；然后再进行多因素Logistic回归分析，进一步分析上述影响因素对TACE治疗预后的影响。P <0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

根据患者治疗效果及耐受情况各位患者分别行TACE治疗3～6次；所有患者中5年内共死亡157例（74.8%），术后生存时间范围为2～56个月，其中中位生存期为33个月；5年内生存53例（25.2%）；治疗后原肿瘤缩小163例（77.6%），其中部分患者因远处转移或肝功能恶化死亡。

共纳入10项可能对预后产生影响的因素，分别包括：年龄、性别、AFP水平、肿瘤Okuda分期、肿瘤大小（平均直径）、肿瘤形态、门静脉癌栓情况、肝功能分级、TACE次数、其他治疗方法。经筛选其中预后影响因素P <0.1的有：肿瘤Okuda分期、肿瘤大小（平均直径）、肿瘤形态、门静脉癌栓情况、TACE治疗前AFP水平、肝功能Child分级、治疗方法。

运用多因素Logistic回归分析可以防止各因素间的相互影响，结果显示：影响中、晚期肝癌TACE治疗预后的独立危险因素依次为：Child分级、肿瘤形态、肿瘤大小（平均直径）、肿瘤Okuda分期、治疗方法和门静脉癌栓情况，见表1。

3 讨论

原发性肝细胞癌是我国常见的肝脏原发恶性肿瘤，全球每年新诊断的肝癌患者中有50%发生于我国，我国每年因肝癌死亡病例达11万多[1]。由于肝癌早期临床症状隐匿，确诊者多数是中晚期肝癌。目前根治性肝癌切除术是唯一可能治愈小肝癌的治疗方法[6]，但多数肝癌患者确诊时已丧失手术机会。对于不能手术切除的中、晚期肝癌患者，TACE是目前能够延长生存时间的有效治疗方法[7]。以往研究多采用单因素分析，较少有多因素分析，但由于中、晚期PLC患者病情复杂，影响预后因素较多，因此，运用多元回归分析方法对影响中、晚期肝癌患者TACE介入治疗预后因素进行分析具有较大价值。

该研究对210例中、晚期肝癌TACE的预后影响因素进行了Logistic回归分析，结果发现中、晚期肝癌TACE治疗后 5年生存率为25.2%，与其他研究机构报道生存率接近[8-9]。初期共纳入10项可能对预后有影响的因素，分别包括：年龄、性别、AFP水平、肿瘤Okuda分期、肿瘤大小（平均直径）、肿瘤形态、门静脉癌栓情况、肝功能分级、TACE次数、其他治疗方法。经多元回归分析显示：Child分级、肿瘤形态、肿瘤大小（平均直径）、肿瘤Okuda分期、治疗方法和门静脉癌栓情况是影响肝癌TACE治疗预后的独立危险因素。Child分级反映肝脏损害程度，分级为C级时，肝细胞破坏最严重，肝脏失代偿，预后较差。该研究47例Child分级为C级患者，5年生存率仅为5.7%。肿瘤形态也是较主要的预后影响因素[10]，结节型肝癌预后最好，弥漫型肝癌预后最差，巨块型肝癌预后介于两者之间。弥漫性肝癌呈浸润性生长，无包膜，易早期出现扩散或转移；结节型肝癌TACE治疗时栓塞完全，5年生存率较高。Okuda分期与肝功能的好坏相关，分期越高，肝功能越差。该研究中Okuda分期为Ⅲ期的所有患者5年生存率仅为0.0%；以TACE为基础的综合疗法如TACE联合放、化疗可有效预防肝癌的复发和转移，从而提高生存率。中晚期肝癌患者易合并门静脉癌栓[11]，目前门静脉癌栓已不在作为TACE的绝对禁忌证，但门静脉癌栓的出现会造成癌细胞向肝内外广泛转移，且门静脉癌栓可导致门脉压力升高，使患者发生致死性消化道大出血的风险增加。

該文通过多元回归分析探讨了影响中、晚期肝癌TACE治疗预后的独立危险因素，可为提高中晚期肝癌治疗效果提供数据依据。

参考文献

[1] 陈建国，张思维，陈万青，等.中国2004—2005年全国死因回顾抽样调查肝癌死亡率分析[J].中华预防医学杂志，2010，44（5）：383-389.

[2] Wu GL，Zhang L，Li TY，et a1.Short-term effect of combined therapy with Jinlong capsule and transcatheter arterial chemoembolization on patients with primary hepatic carcinoma and its influence on serum osteopontin expression[J].Chin J Integr Med，2010，16（2）：109-113.

[3] 张玉鹏，李昭宇，赵伟，等.影响中晚期原发性肝癌患者的生存 因素分析[J].宁夏医科大学学报，2013，35（4）：402-406.

[4] 张崇高，王国林.肝动脉化疗栓塞联合微波消融治疗原发性肝癌临床疗效分析[J].实用肝脏病杂志，2011，14（5）：378-379.

[5] Min YW，Kim J，Kim S，et a1.Risk factors and a predictive model for acute hepatic failure after transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma[J].Liver Int，2013，33（2）：197-202.

[6] Yin X，Zhang BH，Qiu SJ，et a1.Combined hepatocellular carcinoma and cholangioeareinoma：clinical features， treatment modalities， and prognosis[J].Ann Surg Oncol， 2012， 19（9）：2869-2876.

[7] Maeda S，Wada H，Tanemura M，et a1.A case of hepatocellular carcinoma treated by trauscatheter arterial chemoembolization and hepatectomy after subtotal stomach preserving pancreaticoduodeuectomy for duodenal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（12）：1988-1990.

[8] 倪嘉延，许林锋，陈耀庭，等.联合介入治疗中晚期原发性肝癌远期疗效及影响因素分析[J].中山大学学报：医学科学版，2013，34（5）：734-738.

[9] 王守峰，张金岭，殷忠美，等.不同Child分级的高HBV-DNA滴度原发性肝癌介入治疗后肝功能损害的对比研究[J].中国肿瘤外科杂志，2013，5（3）：160-162.

[10] Nishikawa H，Osaki Y，Kita R，et a1.Comparison of transcatheter arterial chemoembolization and transeatheter arterial chemotherapy infusion for patients with intermediate-stage hepatocellular carcinoma[J].Oncol Rep，2014，31（1）：65-72.

[11] Yoon HM，Kim JH，Kim EJ，et a1.Modified cisplatin-based transcatheter arterial chemoembolization for large hepatocellular carcinoma：multivariate analysis of predictive factors for tumor response and survival in a 163-patient cohort[J].J Vasc Interv Radiol，2013，24（11）：1639-1646.