陈萼珊，刘 伟

海蓝组织细胞增生症1例

陈萼珊1,2，刘 伟1

海蓝组织细胞增生症；骨髓；病例报道

患者男性，19岁，因颈部淋巴结肿痛4天、发热1天就诊。查体：全身皮肤无黄染，无出血点、瘀点、瘀斑。颈前、颌下、颏下、枕后多发浅表淋巴结肿大，疼痛明显，拒按，表面无红肿、破溃、出血，余浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹及四肢反射未见明显异常。实验室检查：血常规WBC 9.79×109/L，ANC 0.53×109/L，HB 122 g/L，PLT 37×109/L；血生化：丙氨酸转氨酶201.5 U/L、谷草转氨酶128.0 U/L、乳酸脱氢酶928.0 U/L、α羟丁酸脱氢酶697.0 U/L；凝血功能：D-二聚体1.43 mg/L，凝血酶原时间14.3 s，PT-INR 1.23，凝血酶时间23.6 s；C-反应蛋白16.7 mg/L；余项未见明显异常。遂行骨髓活检术。

病理检查 眼观：灰黄色穿刺组织1条，长1.3 cm，直径0.3 cm。镜检：骨髓腔3个，造血成分占60%，脂肪占40%，三系细胞存在，粒系约占70%，有核红细胞约占10%，造血组织中可见较多组织细胞浸润，胞质内含棕黄色颗粒(图1)。免疫表型：组织细胞CD163阳性(图2)，胞质内颗粒呈PAS、D-PAS及PAM染色阳性(图3)。骨髓涂片：有核细胞增生活跃，粒系占63.5%，红系占16%，粒系红系形态大致正常，淋巴细胞占16%，巨核细胞165个，血小板少见，原始粒细胞占5%，海蓝细胞常见(图4)。

病理诊断：海蓝组织细胞增生症。

讨论 海蓝组织细胞增生症亦称海蓝组织细胞综合征(sea blue histiocyte syndrome, SBH)，由Sawitsky等[1]于1954年首次报道，1970年由Silverstein[2]正式命名。目前认为SBH是一种脂质代谢异常疾病，其本质为类脂质分解代谢途径中某种酶的遗传性缺陷或过度负荷以致代谢的中间产物(泡沫细胞内蜡样物质或神经鞘糖磷脂)在体内储积并被单核巨噬细胞吞噬，出现吞噬这类脂质物质的组织细胞增生，并浸润各脏器引起相应的临床症状和体征的一类疾病。也有学者[3]认为SBH可能是尼曼皮克病一种变异的类型。

图1 造血组织中可见组织细胞浸润，胞质内含棕黄色颗粒 图2 组织细胞CD163阳性，SP法 图3 胞质内颗粒PAS染色阳性，SP法 图4 骨髓涂片中可见海蓝细胞

SBH分为原发性、原发性家族性和继发性三种；原发性SBH少见，可能为先天性缺乏鞘磷脂酶所致，需先排除家族性及继发性。原发性家族性SBH可能与APO基因突变相关，家系调查显示为常染色体隐性遗传病。继发性SBH目前报道较多，可能与该类患者酶异常、脂质代谢负担过重或细胞代谢增加有关，可继发于多种疾病，主要包括慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤等淋巴造血系统疾病，Turner综合征、肝硬化、甲亢、脾亢，以及接受镇静剂、抗风湿、抗白血病、anorexic和两性霉素B[4]等药物治疗及全肠外营养后。

SBH可见于任何年龄，无性别差异，临床表现以肝脾肿大、血小板减少、贫血最常见，亦有以皮肤肌肉[5]改变为首发症状的报道。若SBH合并脑损害时可出现进行性神经系统受累，肺部损害可类似肺纤维化或结核性肉芽肿甚至粟粒样肺结核浸润现象，累及肾脏可引起血尿及蛋白尿。本例患者临床特点主要为浅表淋巴结肿大、血小板减少及转氨酶升高，无其他继发性疾病，家族中无类似患者，骨髓涂片及骨髓活检发现海蓝组织细胞，故支持原发性SBH诊断。

SBH确诊主要依据骨髓或原发病灶内病理检查发现海蓝组织细胞，部分继发性骨髓外SBH可通过局部组织穿刺细胞学查见海蓝细胞进行确诊，如额骨肿块、颌窦囊肿、甲状腺肿、胸壁包块、子宫颈、乳腺溢液、心包积液等。本例行骨髓活检标本HE染色显示镜下海蓝组织细胞呈棕黄色，胞体较大，外形不规则，胞质较丰富，呈粗颗粒状、空泡网状，核染紫黑色，大小不一，呈不规则圆形或粗糙块状，多偏位；PAS、PAM染色阳性，可与组织细胞吞噬含铁血黄素鉴别。

鉴别诊断：(1)尼曼皮克：以神经鞘磷脂沉积引起的一类常染色体隐性遗传性疾病，临床表现主要是肝脾肿大、眼底樱桃样红斑。活检见尼曼-匹克细胞，细胞胞质浅染，泡沫状，有大核仁。(2)戈谢病：临床主要有肝脾大、眼球结膜黄斑及骨病变，血清酸性磷酸酶升高，活检标本中Gaucher细胞胞体大，胞质丰富，淡染，油镜下可见胞质充满皱纹纸样“丝状物质”。(3)继发性SBH：有原发病的相关临床特征，易于鉴别。

本病尚无特殊治疗方法，有脾大或脾亢者可行脾切除术，但仅能缓解症状，不能解除病因，且手术治疗还有可能加速高脂血症和肝脏脂质沉积[5]。部分继发性骨髓外SBH清除原发病灶后可痊愈[6]。大多数预后呈良性病程，年龄越小预后越差，约15%患者死于肝硬化[7]，也可因胃肠道大出血或肺部病变而死亡。

[1] Sawitsky A, Hyman G A, Hyman J B. An unidentified reticuloendothelial cell in bone marrow and spleen; report of two cases with histochemical studies[J]. Blood, 1954,9(10):977-985.

[2] Silverstein M N, Ellefson R D, Ahern E J. The syndrome of the sea-blue histiocyte[J]. N Engl J Med, 1970,282(1):1-4.

[3] Gunay E, Firat Guyen S, Aktas Z,etal. Pulmonary involvement in sea-blue histiocytosis[J]. Tuberk Toraks, 2012,60(2):176-179.

[4] Michot J M, Gubavu C, Fourn E,etal. Very prolonged liposomal amphotericin B use leading to a lysosomal storage disease[J]. Int J Antimicrob Agents, 2014,43(6):566-569.

[5] 谢 易, 傅君芬, 梁 黎. 原发性海蓝组织细胞增多症1例[J]. 中国实用儿科杂志, 2013,28(1):74-75.

[6] 李继广, 王克强. 8例骨髓外局部组织检出海蓝组织细胞分析[J]. 中国实验诊断学, 2008,12(12):1585.

[7] Suzuki O, Abe M. Secondary sea-blue histiocytosis derived from niemann-pick disease[J]. J Clin Exp Hematop, 2007,47(1):19-21.

时间：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1016.074.html

1福州总医院病理科，福州 3500252福州总医院附属第一医院(解放军第95医院)病理科，莆田 351100

陈萼珊，女，医师。E-mail: cessue@163.com 刘 伟，男，硕士，主治医师，通讯作者。E-mail: liuweiyisong@163.com

R 589.2

B

1001-7399(2017)02-0230-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.033

接受日期：2016-10-10