付乐良,吴志雄,苏有琼

（1.昆明市第二人民医院骨科，云南昆明650204；2.昆明市中医医院综合科，云南昆明650299）

股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效

付乐良1,吴志雄1,苏有琼2

（1.昆明市第二人民医院骨科，云南昆明650204；2.昆明市中医医院综合科，云南昆明650299）

目的探讨应用股骨近端解剖锁定钢板手术治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法选取采用股骨近端解剖锁定钢板手术治疗45例老年股骨转子间骨折，术后定期随访及复查，回顾性分析手术效果及骨折愈合、髋关节功能恢复情况。结果术后44例得到随访，1例失访，随访时间3～18个月，1例在术后3个月因内科疾病死亡。得到随访的43例中，均骨性愈合，髋关节功能恢复良好，1例断钉,未出现螺钉切出、断板、退钉及髋内翻、髋关节僵硬等术后并发症。结论老年人身体条件差，骨质疏松，常并含多种内科疾病，术后并发症多，以股骨近端锁定解剖板内固定方式，针对治疗老年股骨转子间骨折进行治疗，不仅手术操作方便，而且手术用时也比较短。另外，内固定坚强，可以较早活动，并减少并发症、有利于骨折愈合等优点，是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法。

股骨转子间骨折；老年；解剖锁定钢板；骨折内固定术

股骨转子间骨折是老年人常见骨折之一，随着老龄社会加剧，发病数量越来越多，该病的发生率也逐年增加，占骨折总数的1.3%，严重影响患者的生活质量，老年患者因其身体条件差，骨质疏松，常并含多种内科疾病，并发症多，手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法[1]。为减轻患者痛苦，减少长期卧床从而导致的并发症，在患者对手术耐受的情况下，要尽早的给予手术治疗[2]。本文选取45例老年股骨转子间骨折患者纳入观察对象，所有患者均采用股骨近端解剖锁定钢板手术治疗，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2012年1月～2014年8月本院45例老年股骨转子间骨折患者，男31例，女14例，年龄62～92岁。37例摔伤，8例车祸伤，均属闭合性骨折。以Evans股骨转子间骨折分型标准为依据，进行分类，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分别是5例、12例、20例、8例。45例老年股骨转子间骨折患者中，有合并高血压23例和糖尿病15例患者，冠心病8例，慢阻肺13例，既往脑梗塞及脑出血病史7例，肺部感染29例，老年痴呆14例。手术时间：伤后3～12 d。

1.2 术前准备骨折有明显移位者均行股骨髁上牵引，时间为3～7 d，牵引重量为体质量1/7。积极完善相关检查后，评估身体条件，请相关科室会诊，积极治疗内科疾病，使各项指标满足手术要求；行髋部CT平扫、三维成像及床旁X片检查，判断牵引及骨折移位情况。

1.3 手术方法术前30 min常规静滴抗生素，所有患者以连续硬膜外麻醉（腰硬联合麻醉）方式实施麻醉。之后按照手术流程实施手术：指导患者体位（仰卧位、患侧臀部垫高）——铺好消毒铺巾——做纵形切口（自股骨大转子顶点向股骨外髁方向远侧，长度：8～12 cm）——切开皮肤皮下组织——进行分离（股外侧肌显露股骨干和大转子）以暴露骨折部位，同时，注意防止伤害骨膜——牵引复位（助手操作）[3]——放置锁定钢板（合适长度）于股骨大转子外侧稍偏后部位——置入3枚克式针（按锁定操作技术实施操作）——C臂透视（以免锁定钢板偏离股骨颈内）——调整钢板远端（以确保位于股骨干正中）——向股骨头颈内置入3枚锁定螺钉（由导向器引导）固定——置3枚螺钉固定远端——C臂机透视（髋部正侧位）——逐一进行确认（若骨折对位对线无异常、颈干角无异常，内置物位置无偏离，被动活动髋关节正常）——冲洗，放置引流管，缝合[4]。术中对骨质疏松较重、粉碎性骨折、复位后有腔隙的病例，植入同种异体骨。

1.4 术后处理术后常规使用抗菌素3～4天预防感染，如术前并发有肺部感染或慢阻肺或全麻插管的患者，根据情况适当延长抗菌素使用时间。术后第二天即给低分子量肝素钙，预防下肢深静脉血栓形成。术后24～48 h拔出伤口引流管。术后2 d即开始指导患者积极行股四头肌等长收缩锻炼和足踝、足趾活动，以促进血循环，减少卧床并发症；伤口疼痛减轻后逐渐开始髋膝关节锻炼，术后8～12周可非负重下行走，复查见骨折线模糊、大量骨痂生长时，方可负重行走。

2 结果

45例病例术后均伤口愈合良好出院，其中获得随访44例，失访1例，1例术后3月因突发心肌梗塞死亡，随访时间3～18个月。术后12月根据董纪元等[5]髋关节疗效标准进行评分。本组病例统计：优29例，良12例，可2例，优良率91.11%。1例术后3 d发生下肢深静脉血栓，经治疗好转；1例术后4周负重行走致断钉，后经保守治疗骨折愈合；随访病例未发生断板、骨折不愈合、髋内翻、钢板松脱等情况。

3 讨论

随着老龄化社会的加剧，老年股骨转子间骨折病例越来越多，多伴随骨质疏松或多种内科疾病，且保守治疗并发症多，死亡率高，只要身体条件允许，无绝对手术禁忌症，均建议手术治疗，以减少卧床时间，减少并发症，提高生活质量，方便护理，已成为业界共识。髓外内固定最常见的方式为DHS、股骨近端解剖锁定板。DHS内固定方法的优缺点：DHS由高强度套筒钢板、加压螺钉组成，符合髋部生物力学要求，滑动加压功能，起到骨折端轴向加压，有利于骨折端稳定，可增加骨折端抗折弯力，减少髋内翻发生。但因D HS在股骨颈内是单钉固定，抗旋转效果差，螺钉易发生切割作用，特别是患有严重骨质疏松老年患者。注意特别是在EvansⅢ型、Ⅳ型骨折、股骨近端外侧骨皮质不完整、骨质疏松严重的情况下，往往造成内固定困难,拉力钉把持力不够，文献报道失败率在5%～10%之间[6]。股骨近端解剖锁定板符合生物力学原则，因其良好的防旋转和抗剪切能力，可有效解决股骨近端旋转问题。由于股骨近端解剖锁定板的螺钉与钢板为一体，所以其相对优于普通钢板螺钉[7]，对锁定螺钉的抗拔除强度要更胜一筹，是减少髋内翻畸形发生的有效方法。针对近端外侧骨皮质粉碎性骨折、骨质疏松严重者，尤其是Eva nsⅢ型、Ⅳ型骨折患者，应用股骨近端解剖锁定板可有效降低螺钉的松动、脱出、切割等并发症的发生概率。另外，本次研究中，螺钉的松动、脱出、切割等并发症情况发生[8]。与普通钢板相比，股骨近端解剖锁定板其远近端螺钉孔均带有螺纹，可通过锁定螺钉使各骨折块、锁定钢板，避免其分离。同时，由于带锁定头的螺钉被牢固扣于钢板后，因而不易导致骨块复位后的再移位的情况发生。股骨近端解剖锁定板通过打入股骨颈的3枚锁定螺钉，使其呈三维分布，牢固固定头颈，多钉、多角度固定，减少了螺钉切出风险，防止应力作用下复位丢失，其解剖型锁定设计，能最大限度减少骨折部位的血供及软组织影响，有利于骨折愈合，无需塑形，缩短手术时间，降低风险。因其固定牢固，故有利于早期功能活动，减少并发症。

本研究体会：（1）术前移位较明显的常规行骨牵引，防止髋部肌肉痉挛，减少断端短缩，有利于术中复位；（2）因钢板为解剖型设计，调节范围小，螺钉方向已固定，故术中力求解剖复位，以求钢板贴合，螺钉能正确固定骨折部；（3）对骨折复位后，有空腔存在或断端塌陷，严重骨质疏松者，应取同种异体骨填充，促进骨折愈合，维持骨折端稳定，因患者均系老年人，尽量避免取自体骨，造成额外机体损伤；（3）术中有条件均应行C臂X线透视髋部正、侧位，以防股骨颈螺钉切出；（5）术中尽量减少对对骨折周围骨膜及软组织的剥离，以免影响骨折愈合；（6）术后常规应用活血药物及低分子量肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，鼓励患者早期活动患肢，促进血循环及肿胀消退，减少卧床并发症；（7）根据我们的经验：老年股骨转子间骨折术后必须严格卧床8～12周左右，非负重状态下早期功能锻炼，待X片提示有大量骨痂生长或骨折线模糊时方可负重活动；对于骨质疏松严重、粉碎性骨折或内固定欠佳者，术后尽量避免过早功能锻炼，以防造成内固定松脱，断端错位。

综上所述，针对老年股骨转子间骨折患者进行治疗，应采用股骨近端解剖锁定板内固定方式，其手术操作简单，且固定可靠。同时，还具有手术时间短、对组织损伤小、适应范围广等优点，尤其对骨质疏松严重者、股骨近端外侧骨皮质骨折病例、EvansⅢ型、Ⅳ型骨折是一种理想的固定方法。

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[4]张磊.锁定钢板治疗老年转子间骨折患者的疗效[J].当代医学,2014,20(28):92-93.

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[6]于德富,王栋,许东伟，等.股骨粗隆间骨折手术治疗比较(附173列报告)[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6):514-515.

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[8]张玉忠.股骨近端解剖锁定板治疗老年型股骨粗隆间骨折后患者生存质量及其影响因素[J].中国老年学杂志,2014,34 (3):764-765.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.036