曾剑，喻风雷，刘文亮

（1.益阳市中心医院胸外科，湖南益阳413400；2.中南大学湘雅二医院胸外科，湖南长沙413000）

手术治疗右上纵隔肿瘤伴上腔静脉阻塞综合征的临床分析

曾剑1，喻风雷2，刘文亮2

（1.益阳市中心医院胸外科，湖南益阳413400；2.中南大学湘雅二医院胸外科，湖南长沙413000）

目的探讨手术治疗右上纵隔肿瘤合并上腔静脉阻塞综合征的手术方法与疗效。方法选取17例右上纵隔肿瘤并上腔静脉阻塞综合征行手术治疗的患者进行回顾性分析,其中恶性胸腺瘤7例，畸胎瘤4例，恶性间皮瘤1例，纵隔型肺癌2例，淋巴瘤3例。17例患者均采用血管置换上腔静脉及左无名静脉，其中12例采用Gore-tex人工血管置换，2例采用人工自体心包制作成管状代血管，3例采用人工牛颈静脉血管置换。结果17例患者中16例患者术后上腔静脉梗阻症状均明显改善。除1例术后因呼吸困难放弃治疗出院，随访1个月后呼吸衰竭死亡外，其余患者术后存活时间为5～45个月。结论人工血管置换手术治疗右上纵隔肿瘤并上腔静脉阻塞综合征疗效确切，症状改善明显，并能显著延长患者生存期，手术方法操作切实可行，非临床绝对禁忌，值得临床推广。

纵隔肿瘤；上腔静脉阻塞综合征；血管置换

发生于右上纵隔的肿瘤易侵犯上腔静脉，导致上腔静脉狭窄、梗阻，上腔静脉血液回流受阻,静脉压力升高，引起头颈部及上肢肿胀、眼结膜充血水肿等[1-2]。以往对于右上纵隔肿瘤并上腔静脉阻塞综合征的患者均被视为手术禁忌[3]，用人工血管置换并重建上腔静脉使得该类患者得到有效治疗[4]。现对中南大学湘雅二医院2012年8月～2016年5月手术治疗17例右上纵隔肿瘤合并上腔静脉阻塞综合征的患者进行总结并作回顾分析，为临床手术治疗该类患者提供经验与参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2012年8月～2016年5月本院收治的17例右上纵隔肿瘤合并上腔静脉阻塞综合征患者，其中女5例，男12例，年龄25～62岁，平均年龄（41.0±13.7）岁。根据术后病检结果，其中恶性胸腺瘤7例（C型1例，B1型1例，B3型3例，A型1例，AB型1），成熟型畸胎瘤2例，未成熟型畸胎瘤2例，恶性间皮瘤1例，纵隔型肺癌2例，霍奇金淋巴瘤3例。1.2血管材料12例采用Gore-tex人工血管材料，2例采用人工自体心包制作成管状代血管，3例采用经特殊处理的人工牛颈静脉血管材料。

1.3 手术方法以单腔气管插管加静脉复合全麻，术前行左上肢桡动脉测压，因考虑上腔静脉梗阻，故均采取股静脉穿刺置管，输液通路均从下肢建立。正中开胸手术切口，纵劈胸骨开胸探查，确定肿块已包裹上腔静脉且无法完全分离，决定行血管置换后，再分别游离出左无名静脉、右无名静脉及肿块下方近心包处上腔静脉，至少游离出0.5 cm血管长度以便于阻断血管。17例全部都进行了右上纵隔肿瘤切除加上腔静脉血管置换，因右上纵隔肿瘤有时侵及心包、肺、膈神经等，故部分病例还同时行部分肺叶楔形切除、膈神经切断、心包部分切除加牛心包片作心包修补等术式。对于上腔静脉血管置换则采用了多种手术方式：（1）“Y”形人工血管置换：以双分支人工血管作材料，其中一分支与右无名静脉吻合，一分支与左无名静脉吻合，另一端与上腔静脉近心端吻合。（2）双静脉血管置换：一支单根人工血管将右无名静脉与近心端上腔静脉连接，另一支单根人工血管将左无名静脉与右心耳作连接；（3）单静脉血管置换：将左无名静脉结扎，单根人工血管将右无名静脉与近心端上腔静脉连接[5]。保证被置换的静脉血管有一定长度是进行人工血管置换的前提。在进行静脉血管置换时尽量避免同时阻断左右无名静脉，应遵循左右侧先后阻断的原则进行血管缝合，阻断时间控制在30 min内是安全的，先吻合远心端，再吻合近心端,在吻合上腔静脉近心端时，完全阻断上腔静脉也是安全的（既往曾有病例误扎上腔静脉达3 d，后再次手术予人工血管重建恢复上腔静脉血流术后顺利恢复出院），但须注意阻断上腔静脉后因血容量减少发生低血压等生命体征变化；据术中静脉血管径的大小选择Gore-tex人工血管(10～16 mm),以4-0 prolene线与静脉血管作连续外翻缝合。术后增强CT复查显示人工血管通畅。术中局部血管腔内应用肝素抗凝（5 mg+0.9%氯化钠溶液10 mL作局部血管腔内冲洗）,血管腔吻合闭合前排气，术后常规于右侧留置胸腔闭式引流管。

1.3 术后处理术后患者均带气管插管及使用呼吸机辅助呼吸，恢复自主呼吸后予试脱机带管观察30 min后复查血气、电解质结果正常，并测试肌力恢复后即予拔除气管插管，术后6 h可给予流质饮食,在明确无活动性出血后即在术后6 h行低分子肝素5 000 IU(江苏万邦医药股份有限公司，国药准字H20020247)作皮下注射抗凝，每12 h 1次；术后第1天口服华法林(齐鲁制药有限公司，国药准字H370211314)抗凝，首次予5 mg口服，第2天起予2.5 mg/d,术后第3天停皮下注射低分子肝素。根据INR监测结果调整华法令用量,使INR维持在正常值的2.5倍左右。

2 结果

17例患者除1例术后因右侧膈肌抬高（未行膈肌悬吊），肺部感染及呼吸困难自动出院回当地治疗1个月后呼吸衰竭死亡，其余病例生存期在3～45个月。患者头面部肿胀及上肢肿胀情况均在术后3～5天左右消退。7例患者术后均有不同程度右膈肌上抬，因术中切断膈神经，常规预防性进行了膈肌悬吊，膈肌上抬均较轻，平均上抬约(1.5±0.69)cm（术后胸片测量值）。术后患者随访5～45个月,16例患者均在术后进行了辅助化疗和（或）放疗，全组患者1年生存率为88%,2年生存率达到58%,但该生存率一部分应得益于辅助化放疗的结果，不能完全以单纯手术治疗作最终判断,与肿瘤的性质差异也有一定的关系[6]。

3 讨论

右前上纵隔肿瘤容易侵犯上腔静脉而引起上腔静脉阻塞综合征。临床有一部分患者为良性肿瘤而对上腔静脉仅产生压迫，只需切除肿瘤即可缓解上腔静脉梗阻[7]，或对上腔静脉只有部分侵犯，通过行上腔静脉修补或置入血管支架[8]可恢复血管通畅而无须行血管置换。但大部分与上腔静脉黏连严重或完全包裹上腔静脉的右上纵隔肿瘤，从瘤体生长方式来判断均应考虑为恶性肿瘤，本组病例17例除A型、AB型各1例及2例成熟型畸胎瘤外，其他均是恶性，已有文献报到80%～97%归于纵隔的恶性病变,良性疾病所致的不足5%[9]。右上纵隔肿瘤在术前评估时，因肿瘤标本采集困难，术前均无法明确诊断。因此通过外科手术治疗切除病灶并通过血管置换缓解症状是一种切实可行的治疗措施[10]，也是唯一可行明确诊断的有效途径，虽然纵隔镜在一定程度上可作活检取材，但因存在上腔静脉阻塞严重，患者有上肢及颈部、面部肿胀，静脉压高，静脉出血危险性增加[11]，故纵隔镜活检手术风险大而不能进行，且纵隔镜活检仅明确病灶，无法缓解上腔静脉阻塞的症状，因此大部分患者更倾向于直接选择手术治疗。

3.1 手术评估部分右上纵隔肿瘤患者从病史来看除上腔梗阻症状外均无特殊临床表现，表明右上纵隔肿瘤的发生发展均非常隐匿，个别患者为体检时发现。当出现症状时肿瘤已对上腔血管明显侵犯。胸部增强CT加三维重像可判断上腔静脉受压程度，临床就诊患者在明确右上纵隔肿物后，行增强CT时建议选择左上肢静脉血管注射造影剂，本组病例患者右上肢静脉压在28～42 cmH2O,而左上肢静脉压为15～33 cmH2O,超过60%的患者以右上肢肿胀为主，左上肢肿胀较轻。左右上肢静脉压差提示在上腔阻塞时主要以右无名静脉受阻明显。因此若肿瘤侵犯右无名静脉致梗阻严重或闭塞时，造影剂受阻将影响上腔静脉及左无名静脉的观察，本组患者均选择为左上肢注射造影剂。

手术切口选择很重要，既往曾有在右侧胸部作切口后因手术困难，于术中转正中开胸。术前CT判断手术的难易度全凭术者个人经验，但对于上腔静脉阻塞的病例均建议采取正中开胸，本组病例右上纵隔肿物均呈不规则状，测CT值为（31.0±10.2）Hu提示肿瘤密度偏高，应考虑恶性可能性大，故手术选择正中切口为佳，若肿物形态规则，上腔静脉血管受压而内壁光整，虽有上腔梗阻症状，但从CT值判断肿瘤密度较低，或接近于脂肪、水密度者考虑良性病变可能性大，可选择经右侧胸切口或胸腔镜下手术切除；CT提示上腔静脉周围有侧支循环形成或胸壁水肿者，提示上腔静脉重度梗阻或完全闭塞[12]，则应选择胸部正中手术切口。也有学者认为当肿瘤侵犯上腔静脉1/2周径以上时应行正中开胸人工血管置换[13]。

术前患者胸片或CT检查若有右侧膈肌上抬，提示肿瘤已侵犯右膈神经，术中切断右膈神经后，往往出现膈肌上抬，影响呼吸运动，术后呼吸困难等，通过创新性的使用膈肌悬吊来限制膈肌上抬使得这一术后并发症得到明显缓解：即以10号丝线将右膈肌顶悬吊于右侧胸壁以限制膈肌上抬，本组膈神经切断的患者通过预防性作膈肌悬吊后，术后呼吸困难的并发症明显减少，且手术操作易行，效果确切，可以作为膈神经切断后限制膈肌上抬的预防措施，值得临床应用推广。

3.2 血管材料替代血管材料选择较多，GORE-TEX人工血管临床应用较多，其主体由膨体聚四氟乙烯（ePTFE）材料制成。加强环结构的材料为FEP（Fluorinated Ethylene Propylene）材料或膨体聚四氟乙烯（ePTFE）材料，其加强环结构可撕脱，但管体张力和弹性下降，术后须应用抗凝防血栓形成。既往在无人工血管时曾用自体心包制作成管状代替血管作上腔静脉置换，本组有2例也采用人工自体心包制作成管状代血管，但因缝合制作过程烦琐，且易渗血，个人缝合技术有差异，血管置换后缝合面有时需加针防渗血，因此应用较少，但其优点在于术后无需抗凝治疗。在缺乏人工血管情况下用自体心包片代血管，再用牛心包片修补心包，可以作为一种应急预案措施。通过特殊处理后的牛颈静脉是中南大学湘雅二医院自主研制的替代血管材料，本组首创性的对3例患者进行牛颈静脉代血管置换，牛颈静脉自带静脉瓣功能，其张力与柔韧性与人体血管相当，血流动力学及生物相容性均较好，术后效果良好，抗凝药物服用时间仅3个月，减少了服用抗凝药物的时间和服药频率，提高了患者生活质量，应用牛颈静脉置换上腔静脉效果确切，值得临床应用推广。

3.3 关于抗凝人工血管置换术后抗凝可参照机械瓣膜置换术后抗凝标准执行[5]，安全性是可靠的，但因静脉血管相对瓣膜位置而言血流速度要慢，因此对于抗凝要求可适当延长，INR维持在2.5～3.0之间是安全的。既往有学者主张术中肝素化,术后终生服用抗凝剂；也有人认为术后只需要抗凝3～6个月。通过本组病例的手术治疗，在术中不行肝素化同样未出现有静脉血栓形成的情况，但术后抗凝要积极，术后6 h可开始使用低分子肝素抗凝是安全的。术后抗凝3～6个月人工血管已基本内膜化，无须终生抗凝；而选用牛颈静脉代血管者，术后仅需抗凝3个月[14]，更易于被患者接受。

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Clinical analysis of operating for the upper-righted mediastinal tumor with superior vena cava syndrome

Zeng Jian1，Yu Feng-lei2,Liu Wen-liang2
（1.Department of Thoracic Surgery,Yiyang Central Hospital,Yiyang，Hunan，413400,China;2.Department ofThoracic Surgery,the 2nd Xiangya Hospital,Central South University,Changsha，Hunan,413000,China）

Objective To study the operation effect of the upper-righted mediastinal tumor with superior vena cava syndrome(SVCS).Methods To review 17cases operated of upper-righted mediastinal tumor with SVCS,in which,12cases replaced vessel with Gore-tex artificial vessel, 2cases with own pericardium made for tubiform instead the vessel,3cases with cow neck vein.Results 16 cases recovered but 1case died by breathe failure after one month of operation.The survival time was 5～45 months after operation.Conclusion The operation using the artificial vessel replace the superior vena was a definitive method and had a longer life span.The operation method is definitely feasible and worth to be spead.

Mediastinal Tumor;Superior Vena Cava Syndrome(SVCS);Blood vessel replace

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.007