杜 璠，刘延雄，刘志斌，贺永进

·短篇论著·

氟比洛芬酯与氯诺昔康用于膝关节微骨折术超前镇痛的效果对比

杜 璠，刘延雄，刘志斌，贺永进

目的 比较氟比洛芬酯与氯诺昔康用于膝关节微骨折术超前镇痛的临床效果。方法 选取2013年1月～2016年1月收治的膝关节软骨损伤患者300例，均行关节镜引导下微骨折术，根据术前应用超前镇痛情况分为三组(各100例)，A组采用氟比洛芬酯，B组采用氯诺昔康，C组为对照组未采取超前镇痛。回顾性分析患者的临床资料，比较三组患者术中疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、术后VAS评分、术后额外口服非甾体类药物情况及患者对镇痛总体质量的评价。结果 术中关节镜清理时三组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而微骨折术时A、B两组VAS评分均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)。A、B两组术后1、4、8及24h的VAS评分均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后1h及4h的VAS评分显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点A、B两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。A、B两组治疗优良率均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 氟比洛芬酯与氯诺昔康用于膝关节微骨折术均有利于减轻患者术中及术后疼痛，安全可靠，但术后早期氟比洛芬酯的镇痛效果更佳。

软骨损伤； 膝关节； 关节镜； 氟比洛芬酯； 氯诺昔康； 镇痛

暴力及年龄增长引起的膝关节退行性变是造成膝关节软骨损伤的两大主要因素，随着我国人口老龄化不断加重，其发病率呈现逐年递增的趋势[1]。软骨损伤不仅引起活动障碍、疼痛甚至肿胀，严重影响生活质量，长期慢性炎症可进一步对周围组织造成损伤，扩大治疗范围，增加手术难度。膝关节镜引导下微骨折术具有创伤小、出血量少及术后并发症少等优势，广泛应用于膝关节软骨损伤的治疗。但研究发现，尽管有局部麻醉的措施，但患者术中仍能感受较强痛觉，从而影响手术效果及患者满意度[2]。本组对膝关节软骨损伤的患者使用氟比洛芬酯与氯诺昔康进行超前镇痛，取得了良好效果，现汇报如下。

临床资料

1 一般资料

经本院医学伦理委员会同意，选取2013年1月～2016年1月收治的膝关节软骨损伤患者300例，其中男性185例，女性115例；年龄45～70岁，平均(55.9±5.8)岁。纳入标准：(1)年龄<75岁，且无严重骨质疏松者；(2)符合国家制定的膝关节损伤诊断标准[3]，临床表现为膝关节肿胀或疼痛，活动受限；(3)MRI检查明确膝关节软骨损伤；(4)自愿选择膝关节镜治疗并签署同意书。排除标准：(1)合并骨结核、骨肿瘤、痛风或骨髓炎的患者；(2)长期服用镇痛、镇静以及抗抑郁等药物的患者；(3)既往有非甾体类药物过敏史；(4)合并严重高血压、糖尿病以及重要器官功能不全等内科慢性疾病者；(5)合并神经精神疾病者。将患者根据术前应用超前镇痛情况分为三组各100例，A组采用氟比洛芬酯，B组采用氯诺昔康，C组为对照组未采取超前镇痛。三组患者在性别比、年龄、损伤部位、损伤时间及Outerbridge分级方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者术前一般资料比较±s)

2 方法

所有患者于术前15min采用不同药物进行超前镇痛。A组静脉滴注氟比洛芬酯(武汉大安制药有限公司，国药准字H20133246)1mg/kg；B组静脉滴注氯诺昔康(北京朗依制药有限公司生产，国药准字H20052196)0.2mg/kg；对照组静脉滴注0.9%氯化钠溶液15mL作空白对照，氟比洛芬酯与氯诺昔康根据量-效关系转换。而后采用2%利多卡因10mL+0.9%氯化钠溶液40mL作局部麻醉，膝关节前内侧10mL，前外侧10mL，关节腔内30mL。在前内外两侧分别作切口，首先进行关节镜清理：利用关节镜对软骨损伤情况初步探查，用生理盐水对关节腔进行冲洗，确保无软骨碎屑等块状颗粒物质，继而探查关节间室，将其中存在的游离体取出。微骨折术：用射频消融技术去除关节内增生滑膜并用软骨刨刀切除不稳定的软骨，射频消融修整软骨边缘。完成上述操作后于软骨缺损处钻深度2mm、直径2mm的小孔，两孔间距2mm。生理盐水冲洗2～3次，用吸引器将关节内液体吸收彻底，检查无遗漏部位后手术结束。术后加压包扎，冰敷患侧膝关节，常规制动，2d后行患肢功能锻炼。

3 观察指标

(1)术中在关节镜清理和微骨折术操作时的VAS评分；(2)记录术后1、4、8及24h患者屈膝90°时的VAS评分；(3)各组术后额外口服非甾体类药物患者的比例；(4)术后镇痛导致的不良反应情况；(5)治疗的优良率。

4 评价标准

VAS评分通过患者主观感受分为0～10分：0分为无痛；1～2分为轻微疼痛；3～4分为疼痛，无需额外给予镇痛药物；5～7分为疼痛，需额外给予镇痛药物；8～9分为疼痛，尚可忍受；10分为剧痛，无法忍受。

根据Rasmussen评分标准评价手术疗效，内容包括膝关节稳定性、活动度、行走能力、伸膝能力和疼痛程度五项，总分30分，≥27分为优，20～26分为良，10～19分为可，≤9分为差[4]。

5 统计学方法

结 果

1 三组患者术中VAS评分比较

术中关节镜清理时三组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而微骨折术时三组患者VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组VAS评分低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。三组关节镜清理和微骨折术的VAS评分均服从正态分布，方差齐。

表2 三组患者术中VAS评分比较±s，分)

与C组相比:*P<0.05

2 三组患者术后VAS评分比较

术后1、4、8及24h三组VAS评分差异均有统计学意义(P<0.05)，A、B两组术后各时刻VAS评分均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组患者术后1h及4h VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后8h和24h差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 三组患者术后VAS评分比较±s，分)

与C组相比：*P<0.05；与B组相比：#P<0.05

3 三组患者术后口服非甾体类药物情况比较

术后4h内各组均未出现额外口服非甾体类药物的病例；术后4～24h各组部分患者需再次口服非甾体类药物，三组服用止痛药的比例差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 三组患者术后口服非甾体类药物情况比较(例)

与C组相比:*P<0.05

4 超前镇痛不良反应情况及手术疗效对比

B组7例患者出现消化道应激性溃疡，给予对症处理后缓解，其余患者未出现镇痛药物相关不良反应。三组治疗优良率差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组治疗优良率均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 三组手术疗效对比(例)

与C组相比：*P<0.05

讨 论

关节镜引导下微骨折术是治疗膝关节软骨损伤的微创术式，具有创伤小、出血量少、术后并发症少等优势。尽管如此，手术操作仍对组织造成一定损伤，进一步引起脊髓背角神经元兴奋性增强，出现中枢敏感化，部分患者局部麻醉下无法耐受，对手术效果及患者主观感受造成负面影响[5]。超前镇痛是在未发生刺激时采取的预见性镇痛措施，通过阻滞中枢敏感化，从而尽可能减少主观痛觉[6]。超前镇痛有利于保护机体疼痛感受系统，从疗效和安全性方面均优于术后镇痛处理措施。氟比洛芬和氯诺昔康均为非甾体类抗炎药，通过抑制前列腺素合成从而降低机体对疼痛的敏感性，发挥抗炎、解热、镇痛等作用[7]。氟比洛芬酯是由氟比洛芬进行酯化后制成的脂微球制剂，其在组织分布上与脂质体类似，可选择性积聚在炎症部位并释放，在水解酶作用下复原为氟比洛芬，具有靶向性强、吸收度高、药效时间延长等优点[8]。

从本次研究的结果来看，术中关节镜清理时三组患者VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，而微骨折术时A、B两组VAS评分均显著低于C组(P<0.05)，A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)，与魏民等[9]的研究结论一致，说明术中两种药物的镇痛效果相当，而在术中不同阶段药物镇痛作用发挥的差异，笔者认为与操作中组织的神经分布有关。关节镜清理时主要切除、修整破损的滑膜、软骨，痛觉敏感性较低，而微骨折术需要通过打孔器等器械对骨髓腔内部造成一定刺激，引起脊髓背角神经元兴奋性增强，出现中枢敏感化。A、B两组于术后1、4、8及24h的VAS评分均显著低于C组(P<0.05)，A组患者术后1h及4h VAS评分均显著低于B组(P<0.05)，而术后8h和24h A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)。笔者认为A、B两组患者术后短期内痛觉的差异主要源于两种药物的药效。与氯诺昔康相比，氟比洛芬酯可通过以下三个途径增强药效：(1)氟比洛芬酯选择性积聚在炎症部位释放，直接增加了作用部位的药物浓度；(2)包裹药物的释放速度与局部药物浓度成负相关，从而间接延长了药效持续时间；(3)氟比洛芬酯是一种脂微球制剂，脂溶性强，更易于通过细胞膜，从而促进药物的吸收，缩短起效时间。术后4～24h各组部分患者需再次口服非甾体类药物，A、B两组服用的比例均显著低于C组(P<0.05)，A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)。A、B两组治疗优良率均高于C组(P<0.05)，A、B两组差异无统计学意义(P>0.05)。值得一提的是，消化道应激性溃疡是非甾体类抗炎药物常见的不良反应，本次研究中B组7例患者发生消化道溃疡，A组中未出现，贾秀眉等[10]的研究认为氟比洛芬酯可通过降低血清C反应蛋白水平继而降低骨科手术患者术后的应激程度。除此之外，笔者认为氟比洛芬酯的安全性与其靶向分布有关，药物主要分布在炎症部位，从而降低了消化道中的含量。已有研究表明，术前单次静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg不足以影响胃肠道PGs的合成，且对患者血清胃泌素水平影响较小，在等量-效关系的浓度下氟比洛芬酯的安全系数是氟比洛芬的3～20倍[11]。本研究仍存在以下两点不足：(1)所选病例均为关节镜引导下的微骨折术，范围较局限，用于大型手术的效果尚不明确；(2)药物剂量单一，应在安全范围内分组实验探究氟比洛芬酯和氯诺昔康的最佳剂量。

综上所述，氟比洛芬酯与氯诺昔康用于膝关节微骨折术超前镇痛有利于减轻患者术中及术后疼痛，但术后早期氟比洛芬酯的镇痛效果更佳，安全性更高，应作为首选。

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(本文编辑： 郭 卫)

Comparison of the effect of flurbiprofen and lornoxicam in preemptive analgesia of patients with articular cartilage injury

DUFan,LIUYan-xiong,LIUZhi-bin,HEYong-jin

(Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Yan’an University，Yan’an,Shanxi 716000，China)

Objective To compare the application effect flurbiprofen and lornoxicam in preemptive analgesia for patients with articular cartilage injury. Methods Three-hundred articular cartilage injury patients treated with arthroscope technique from Jan.2013 to Jan.2016 were selected. They were divided into three groups according to the way of preemptive analgesia with 100 patients in each group. Group A was given flurbiprofen;group B was given lornoxicam;and group C was blank control group. The visual analogue scale(VAS),postoperative VAS,additional oral taking of NSAIDs and the overall quality of analgesia were compared among the three groups. Results There was no significant difference in VAS during arthroscopic debridement among the three groups(P>0.05); the VAS of group A and B was lower than that of group C during microfracture surgery(P<0.05) while there was no significant difference between group A and B (P>0.05) . The VAS of group A and B was lower than that of group C at 1h,4h,8h and 24h after the surgery(P<0.05);the VAS of group A was lower than that of group B at 1h and 4h after the surgery(P<0.05). The excellent and good rate of group A and B was higher than that of group C(P<0.05) and there was no significant difference in excellent and good rate between group A and B(P>0.05). Conclusion For patients with articular cartilage injury,using flurbiprofen and lornoxicam for preemptive analgesia can relieve pain in arthroscope treatment of microfracture and the former is better in the early time of postoperative analgesia.

cartilage injury; knee joint; arthroscope; flurbiprofen; lornoxicam; analgesia

716000 陕西 延安，延安大学附属医院骨科

贺永进，E-mail:dufan1979@163.com

1009-4237(2017)01-0058-04

R687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.016

2016-03-24；

2016-09-21)