林 文，于沈敏，蔡 兵，姚 龚，冷云飞，李 敏，慕小瑜，桂 璟

·短篇论著·

锚钉修复三角韧带结合内固定治疗旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折

林 文，于沈敏，蔡 兵，姚 龚，冷云飞，李 敏，慕小瑜，桂 璟

目的 探讨应用锚钉修复三角韧带损伤结合钢板螺钉内固定治疗旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折的疗效。方法 2009年8月～2011年10月，对26例旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折行切开复位内固定，并植入锚钉修复三角韧带深层和浅层，恢复内、外侧结构的稳定性。术后观察骨折愈合及患者踝关节功能恢复情况。结果 26例随访6～30个月，平均16个月。所有骨折均愈合，时间10～16周，平均12周。1例未固定下胫腓联合的患者，负重后逐渐出现踝穴增宽、距骨外移导致创伤性关节炎而疼痛。采用Mazur踝关节症状与功能评分评定疗效：优15例，良8例，可2例，差1例,优良率为88.5%。无感染、骨折不愈合、锚钉松动等发生。结论 应重建旋前外旋型踝关节骨折中三角韧带的连续性及下胫腓联合的稳定性，锚钉具有创伤小、对踝关节生理影响小等特点，是修复三角韧带损伤的有效方法。

踝关节骨折； 锚钉； 韧带； 修复； 内固定

旋前外旋型骨折脱位是踝关节损伤中较为严重的一种类型，常有多个韧带包括内侧的三角韧带和下胫腓韧带的损伤。三角韧带损伤过去常被认为可以自动修复而未予重视，如治疗不当可造成慢性踝关节不稳、创伤性关节炎等后遗症。笔者2009年8月～2011年10月应用锚钉修复三角韧带结合钢板螺钉内固定治疗此型骨折26例，术后疗效满意，报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组26例，男性15例，女性11例；年龄22～83岁，平均48岁。左踝12例，右踝14例。运动摔倒扭伤19例,道路交通伤5例，坠落伤2例。均为新鲜闭合性损伤，受伤距手术时间3h～14d。根据Lauge-Hansen分类，26例均为旋前外旋Ⅳ度骨折，均有腓骨中下段和后踝骨折，其中18例有内踝横行骨折，8例为单纯三角韧带断裂。下胫腓联合完全分离9例，部分分离17例。术前常规行X线、冠状和矢状位CT扫描、骨折部位螺旋CT三维重建，明确断端粉碎、移位情况，指导手术计划。

2 手术方法

采用硬膜外麻醉，上气囊止血带。由于腓骨多为踝关节上方的螺旋型骨折，首先取腓骨后外侧切口，直视下复位骨折断端后用1/3管型或解剖型锁定钢板固定。后踝骨折块若涉及关节面>25%且内外侧结构修复后仍不稳定，给予空心钉固定，再行内踝处弧形切口，存在内踝骨折者选用2枚拉力螺钉或1枚皮质骨螺钉加1枚空心钉固定。在外、后、内踝骨折都固定后，C型臂X线机透视下内、外翻踝关节，判断应力作用下下胫腓联合的稳定性。本组有15例仍不稳定，在下胫腓韧带上方平行于关节面用1～2枚皮质骨螺钉贯穿3层皮质固定。最后检查三角韧带损伤情况，发现三角韧带深层从内踝尖止点处撕裂9例，从距骨内侧面撕脱4例，中部横行撕裂13例。三角韧带浅层中部撕裂16例，内踝尖部撕脱10例。术中松解嵌入关节间隙内的韧带并修整残端，根据撕脱部位分别在内踝止点或距骨止点拧入锚钉，锚钉与骨面呈45°角插入后拔出连接手柄，牵拉缝线证实固定牢固后将锚钉尾端所带丝线编织缝合三角韧带深、浅层。最后修补关节囊，见图1。

a b c

图1 患者男性，32岁，交通事故致右踝旋前外旋Ⅳ度骨折。a.旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折脱位;b.术中修补三角韧带;c.术后6周正侧位X线片

3 术后处理

术后切口负压引流、常规应用抗生素3～5d及止血、脱水等对症治疗。不采用外固定，仅抬高患肢。24h后行患侧膝关节和足趾主动伸屈活动，2d后行踝关节伸屈活动。术后1、6、12周复查X线，观察骨折愈合和内固定情况。若骨折愈合，8周后渐行负重功能锻炼。完全负重前取出固定下胫腓联合的螺钉。

4 疗效评价标准

采用Mazur踝关节症状与功能评分标准：优，>92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良，87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可，65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，步态正常，需服用非甾体抗炎药物；差，<65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行、踝关节肿胀。

结 果

26例均获随访，时间6～30个月，平均16个月。骨折全部临床愈合，时间为10～16周，平均12周。1例未固定下胫腓联合的老年骨质疏松患者，负重后逐渐出现踝穴增宽、距骨外移导致创伤性关节炎而疼痛。采用Mazur踝关节症状与功能评分系统评价疗效：优15例，良8例，可2例，差1例,优良率为88.5%。无感染、骨折不愈合、锚钉松动等并发症发生。

讨 论

旋前外旋Ⅳ度骨折中踝关节内、外侧结构及下胫腓韧带均受到损伤。首先是单纯三角韧带断裂或伴内踝撕脱骨折，之后连续出现下胫腓联合韧带断裂、腓骨中下段骨折、后踝骨折等。内踝撕脱骨折有26%同时合并深层三角韧带的损伤，常见于内踝前丘骨折[1]。以往虽常常提及内侧韧带结构的解剖与功能，但损伤后多被认为可以自动修复而放弃手术治疗，常遗留关节不稳、疼痛等症状。三角韧带分为深、浅两层，是踝关节周围韧带中最坚强的组织，其深层粗大，能限制距骨的外旋及外翻。2006年Hintermann等[2]报道踝关节内侧结构损伤后手术效果优于非手术治疗，证明三角韧带是维持踝关节稳定的重要结构。Michelson等[3]认为：如果不修复三角韧带，仅固定腓骨及下胫腓联合，三角韧带愈合不良会导致韧带松弛、失去正常的弹性。韧带断裂后回缩，可能嵌在内踝与距骨之间，两断端间出现的间隙由瘢痕组织填充，抗张力强度差。贾少华等[4]发现由于距骨前宽后窄，固定下胫腓联合时踝关节固定在最大背伸位，使得踝穴一直处于最宽状态，加上三角韧带松弛，距骨易发生外移而导致创伤性关节炎。而经过修补缝合的韧带愈合后，其断端间纤维直接相连，可恢复正常的抗张力强度。因此，早期切开复位内固定并修复三角韧带是治疗旋前外旋型Ⅳ度骨折的关键。

锚钉由螺钉与尾部的缝线组成，作用机制源于美国南德克萨斯州农场地下“沉坠物”支持篱柱的原理：即钢丝一端捆扎岩石后埋入地下，另一端用于固定地面上的篱柱，钢丝和地面呈45°夹角，称为沉坠角，有利于减少钢丝张力[5]。笔者将篱柱比作要修补固定的韧带,钢丝比作锚钉尾端缝线，韧带止点处的骨质比作岩石。通过本组病例的治疗，总结出锚钉具有以下优点：(1)创伤小，操作简单，无需预钻孔即可直接拧入；(2)体积小，具有螺钉固定和丝线内固定的双重功能；(3)钛合金材料无毒性，具有良好的生物相容性；(4)锚钉有较深的自攻螺纹，具有强大的把持力，可提供更多的骨接触，适合早期功能锻炼，Spencer[6]报道锚钉植入骨皮质后抗拔出力为1 150N；(5)尾端每根涤纶线具有超过483N的可拉伸力，在三角韧带内编织缝合，将断裂的韧带固定在原位，不会改变正常的生物力学特性；(6)锚钉完全埋入骨皮质内，感染率低，无需二次手术取出。但锚钉植入后可能发生排异反应，引起周围骨溶解、锚钉拔出外露，导致关节软骨损伤、滑膜炎等。本组病例随访中无上述并发症发生。

笔者认为踝关节骨折的解剖复位及关节周围韧带损伤的修复是重建关节稳定性及防止创伤性关节炎的关键。俞光荣等[7]认为踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5mm，距骨向外侧脱位或半脱位，说明三角韧带完全断裂，需探查修复。马志坚等[8]认为内踝间隙>4mm或内踝间隙较胫距间隙增大>1mm是深层三角韧带损伤的有力证据。笔者经验如下：(1)由于三角韧带解剖位置深且偏后，胫后肌腱覆盖其表面，韧带断裂后卷曲回缩嵌于内踝与距骨间,应切开胫后肌腱鞘后牵开胫后肌腱，可发现断裂的深层韧带；(2)锚钉尾端缝线穿入三角韧带后先暂不打结，待距骨复位、外踝和下胫腓联合固定后再将缝线打紧，可最大限度对三角韧带牵拉，利于修复；(3)侧位X线片上若后踝骨折涉及关节面≥25%，骨折块向上移位≥1mm，应复位固定，如此可避免骨折端分离及延迟愈合，同时也修复下胫腓后韧带。

总之，踝关节旋前外旋骨折的治疗应围绕恢复内、外侧结构的完整性并牢固固定，才能恢复踝关节正常生物力学环境和稳定性。

[1] Tornetta P 3d．Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(6):843-848．

[2] Hintermann B,Knupp M,Pagenstert GI.Deltoid ligament injuries:diagnosis and management[J].Foot Ankle Clin,2006，11(3):625-637.

[3] Michelson JD，Varner KE，Checcone M.Diagnosing deltoid injury in ankle fractures: the gravity stress view[J].Clin Orthop Relat Res,2001,(387)：178-182.

[4] 贾少华，徐红伟，陆惠良，等.手术治疗合并有三角韧带损伤的踝关节骨折[J].河北医科大学学报，2012,33(6):690-692.

[5] Burkart SS．The deadman theory of suture anchors: observations along a south Texas fence line[J].Arthroscopy，1995，11(1)：119-123．

[6] Spencer EE Jr．Treatment of grade Ⅲ acromioclavicular joint injuries a systematic review[J].Clin Orthop Relat Res，2007，455：38-44.

[7] 俞光荣，赵有光，夏江，等.踝关节骨折合并三角韧带完全断裂的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2013,15(3):188-192.

[8] 马志坚，陈仲，廖鹏，等.合并踝关节骨折的三角韧带损伤是否 需要早期手术修复[J].中华创伤骨科杂志，2014,16(12):1075-1080.

(本文编辑： 郭 卫)

Internal fixation combined with anchoring nail for deltoid ligament injuries in the treatment of grade Ⅳ pronation-external rotation ankle fractures

LINWen,YUShen-min,CAIBing,YAOGong,LENGYun-fei,LIMin,MUXiao-yu,GUIJing

(Department of Orthopaedics, the Central Hospital of Huangpu District,Shanghai 200002,China)

Objective To explore the curative effects of internal fixation and anchoring nail in the treatment of grade Ⅳ pronation-external rotation ankle fractures complicated with deltoid ligament injures. Methods From Aug.2009 to Oct.2011，26 patients with grade Ⅳ pronation-external rotation ankle fractures complicated with deltoid ligament injuries were treated with open reduction and internal fixation. The deltoid ligament was reconstructed with anchoring nail to restore the medial and lateral stability of ankle joint. Bone healing and the restoration of ankle joint function after operation were observed. Results The 26 cases were followed up for 6 to 30 months(16 months on average).All cases had osseous union after 10 to 16(average,12) weeks. One case without fixation of the tibiofibular syndesmosis had mild postoperative pain because of widened syndesmosis and traumatic arthritis. All patients were evaluated with modified Mazur scoring system. The clinical effectiveness was excellent in 15,good in 8,fair in 2 and poor in 1.The excellent and good rate was 88.5%.No infection, no fracture ununion or anchoring nail loosening occurred. Conclusion For pronation-external rotation ankle fractures, the continuity of the deltoid ligament and stablility of tibiofibular syndesmosis should be restored. Anchoring nail is effective in the repair of deltoid ligament injury for the advantages of minimally-invasiveness, little influence on the function of ankle joint，and reliable effect．

ankle joint fractures； anchoring nail； deltoid ligament; repair； internal fixation

200002 上海，黄浦区中心医院骨科

1009-4237(2017)01-0061-03

R 687.4

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.017

2016-04-08；

2016-07-28)