崔 岩，吴艳刚，刘艳梅

·短篇论著·

椎体次全切除术加钛笼植入治疗陈旧性下颈椎骨折脱位

崔 岩，吴艳刚，刘艳梅

目的 探讨椎体次全切除术加钛笼植入治疗陈旧性下颈椎骨折脱位的效果。方法 回顾性分析2006年1月～2014年1月应用前路椎体次全切除术、椎体间钛笼植入(自体骨填充植骨)、钛板内固定术治疗的37例陈旧性下颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者的临床资料，男性25例，女性12例；年龄19～61岁，平均42岁。术前脊髓功能状况(JOA评分)：完全性损伤8例，平均JOA评分1分；不完全性损伤29例，平均JOA评分5分。结果 平均随访14个月，椎间高度和生理曲度获得良好重建，无钛板、螺钉松动断裂并发症。不完全性脊髓损伤患者的神经功能获明显改善(平均JOA评分从5分提高至13分),完全性脊髓损伤患者获得损伤平面神经根功能的改善。结论 采用前路椎体次全切除术加钛笼植入治疗陈旧性下颈椎骨折脱位具有脊髓减压充分、有效恢复颈椎序列和生理曲度、获得即刻和永久的稳定性、促进神经功能恢复等特点。

颈椎骨折； 脊髓损伤； 脱位； 切除术； 钛笼

陈旧性下颈椎骨折脱位临床并不少见，大多数伴有不同程度的脊髓和神经根的损伤。由于脱位状态的持续存在，以及损伤节段存在的明显不稳定，导致脊髓遭受持续静态和动态压迫，进一步加重脊髓损伤。由于复位困难，治疗原则以彻底减压、重建颈椎稳定为主，同时尽可能恢复颈椎的生理曲线。本文报告2006年1月～2014年1月应用前路椎体次全切除术加钛笼(强生公司)植入治疗陈旧性下颈椎骨折脱位患者的治疗结果，探讨此类损伤的手术方式选择及效果。

临床资料

1 一般资料

本组37例，男性25例，女性12例；年龄19～61岁，平均42岁。高处坠落伤14例，重物砸伤13例，道路交通伤10例。受伤至手术时间4～13周，平均7周。术前脊髓功能状况(JOA评分)：完全性损伤8例，平均JOA评分1分；不完全性损伤29例，平均JOA评分5分。6例伤后4～6周曾经恢复至9分，但术前又降至6分。

2 影像学检查

颈椎X线片显示C4～5脱位9例、C5～6脱位15例、C6～7脱位13例，有16例存在不同程度下位椎体前上缘的骨折。所有病例均存在椎前软组织影增厚，脱位节段向后成角畸形，后凸节段Cobb角15°～29°。本组均行CT平扫和三维重建检查，对于C6～7节段的脱位，X线片常常显示困难，CT三维重建可清晰显示脱位节段的情况。10例单侧关节突交锁伴上关节突骨折，4例双侧关节突交锁，23例双侧椎弓骨折。本组37例均接受了MRI检查，可见脊髓血肿、囊性变，脱位节段的椎间盘组织向后突出以及下位椎体对脊髓的压迫。

3 手术方法(以C5～6脱位为例)

采用全身麻醉，颈部尽量后伸。颈前入路显露脱位的椎体节段，首先切除C5～6节段椎间盘以及C6～7节段椎间盘，同时松解脱位的C5～6节段两侧的颈长肌。使用椎间隙撑开钳将C5～6椎间隙撑开以减少后凸角度，将Caspar撑开器螺钉垂直于椎体表面固定于C5和C7椎体，安放Caspar撑开器同时逐渐撑开恢复椎体间高度，借助于撑开器的力量可以使固定于C5椎体上的螺钉逐渐平行于C7的螺钉，以达到部分矫正后凸畸形的效果。在双侧颈长肌之间切除压迫脊髓的C6椎体， 进一步撑开使C5和C7椎体终板平行从而达到恢复颈椎序列的目的。C型臂X线机透视确认满意后，刮除C5下终板及C7上终板软骨，取适当高度的钛笼填充自体骨(切除的椎体)后植入，颈椎前方带锁钛板固定。创口内放置引流。术后围领固定6周。

结 果

本组平均随访14个月(7～33个月)。平均手术时间(2.0±0.5)h，平均出血(300±50)mL；无切口感染及神经损伤等相关并发症。最后随访时X线检查脱位节段的椎体间高度、颈椎总体曲度及损伤节段的稳定性维持良好。手术中有7例双侧或单侧小关节突脱位前路牵引撬拨无法复位，后路切开复位后再行前路手术。后凸畸形矫正满意，后凸节段Cobb角为-2°～0°。

8例术前显示脊髓完全性损伤的患者中有2例在术后1个月时损伤平面的根性症状(包括上肢的疼痛、麻木、痛觉过敏)消失、6例明显缓解，但是脊髓功能无恢复，平均JOA评分1.8分。这8例患者术后半年MRI检查显示损伤节段脊髓有囊性改变、同时出现脊髓萎缩。其余29例脊髓不完全性损伤患者中有16例在术后1个月时上肢根性症状消失、12例明显缓解、1例无变化。感觉障碍平面平均下降2个椎节，上肢肌力平均增加2级，下肢肌力平均增加1.5级。术后半年MRI检查损伤节段脊髓有囊性改变，但未出现明显脊髓萎缩征象。

最终随访时术前完全性脊髓损伤的8例损伤平面以下仍然无感觉和运动功能的恢复，但是损伤平面的根性症状大部分缓解；术前不完全性损伤的29例均有不同程度的感觉和运动功能恢复，平均JOA评分13分。

讨 论

颈椎骨折脱位的治疗原则为恢复颈椎序列、解除脊髓和神经根的压迫、稳定颈椎。在处理具体病例时必须根据其具体的病理特点选择恰当的手术方式。根据本组病例资料分析，陈旧性下颈椎骨折脱位的病理特点具有以下特殊之处。

(1)损伤节段瘢痕愈合。本组所有病例均存在椎前软组织影增厚，脱位节段向后成角畸形，提示受到严重损伤的前纵韧带、后纵韧带、椎间盘、棘间韧带、项韧带已经形成瘢痕粘连，使脱位的节段相对固定。脊髓和神经根受到来自脱位节段下位椎体持续的“静态性压迫”(图1a、d)。

(2)损伤节段存在持续性不稳定。本组25例术前过屈过伸侧位片显示损伤节段存在不稳定，但是不能自行复位，提示瘢痕组织缺乏足够的强度，导致损伤节段的不稳定，脊髓和神经根不断受到来自处于脱位状态下的椎体和椎板的微小冲击，即“动态性压迫”(图1b、c)。

(3)瘢痕占据空间造成牵引复位困难。由于小关节和椎体持续处于脱位状态，关节突和椎体原来所处的解剖位置被硬化挛缩的瘢痕组织所填充，因此闭合复位非常困难。双侧关节突交锁以及部分单侧关节突交锁因软组织嵌压等因素，术中撬拨复位较困难，采用后路切开复位，再行前路手术。颈椎脱位关节突交锁在前路复位过程中动作一定要轻柔，在屈曲牵引下复位，避免进一步加重脊髓损伤。同时复位前要仔细阅读颈椎MRI，了解椎间盘情况。

(4)创伤性脊髓病。脊髓和神经根持续受到静态和动态性压迫，同时，由于下位椎体和突出的椎间盘组织将脊髓顶向后方，脊髓处于明显牵张状态，呈弓状后凸并处于高张力状态(图1e)。脊髓实质以及营养血管包括脊前动脉、根动脉和冠状动脉环等均受到牵拉和挤压，导致脊髓的血运和脊髓前角细胞受到进一步损害，加上节段性不稳定造成的创伤性炎症反应，导致一些不完全性脊髓损伤的患者出现损伤后期脊髓功能再次恶化的现象，即发生创伤性脊髓病。本组有6例出现了损伤后期脊髓损害再加重的表现，影像学检查显示脱位节段存在不稳定，MRI显示脊髓有长T1和长T2信号改变。由于脊髓被挤向后方，还可能受到来自黄韧带的压迫(图1e)。

由于陈旧性颈椎骨折脱位的上述特点，因此治疗原则应当以强调彻底减压和稳定为主，不必追求绝对的解剖复位。减压主要是通过切除直接压迫脊髓和神经根的结构，在彻底减压的前提之下尽可能恢复颈椎的序列[1]。

前路减压、椎间盘切除或椎体次全切除、椎体间植骨或大块植骨(钛笼植入)、钛板内固定，此种术式强调彻底减压、恢复椎体间高度、重建稳定及颈椎序列关系。手术中切除脱位节段损伤的椎间盘组织以及压迫脊髓的椎体就可以直接、彻底地解除脊髓前方的压迫，恢复椎管与脊髓相容的立体形态及椎管容量(图1f)，使脊髓前移，有效缓解脊髓受到的牵张，帮助脊髓由弓状的高张力状态恢复到正常状态，彻底消除脊髓实质以及营养血管受到的牵拉和挤压；在恢复脊髓血运的同时也缓解了来自于后方椎板的压迫，使脊髓获得充分减压(图1g)，是颈椎损伤最常用的手术[2-3]。借助于Caspar撑开器螺钉在矢状面上的旋转和撑开，可以基本上纠正后凸畸形、扩大椎间孔，使神经根也获得减压。应用钛笼自体植骨可以有效地恢复椎间高度，同时又具有良好的支撑作用，借助于前路钛板固定可获得即刻的前柱和部分中柱的稳定性[4]。将切除的椎体松质骨装入钛笼内进行椎体间植骨，可以免除髂骨取骨，减少手术创伤。有文献报道在切取自体髂骨植骨时，可有20%～30%发生供区并发症，包括出血、感染、神经损伤、腹内容物疝形成、髂嵴骨折和供区慢性疼痛等[5]。本组部分病例在随访时进行了CT检查，证实钛笼内植骨已经愈合(图1h)。文献报道采用自体椎体骨填入钛笼内重建颈椎稳定可以获得良好骨性愈合[6]，钛笼植骨能提供松质骨与椎体间的充分接触而达到多方位的融合，融合率与腓骨植骨融合相当[7]。本组病例从颈椎整体角度观察颈椎的生理曲度及序列关系同样得到很好的恢复(图1i)，由于消除了颈椎的节段性后凸，使颈脊髓由明显牵张的高张力后弓状态恢复到不受到任何牵张的松弛平顺状态(图1g)。在手术过程中，脊髓不会受到任何牵伸应力，相反随着颈椎后凸的逐渐矫正以及前方致压物的清除，脊髓受到的张力也逐渐消除，因此是非常安全的。相比于后凸状态，恢复椎间高度和生理曲度对于防止相邻节段继发性退变也有重要意义[8]。矫正后凸以后适度纵向撑开，可以使颈椎后方瘢痕组织被拉紧，实现了局部的相对稳定[6]，这是陈旧性颈椎骨折脱位不同于新鲜骨折脱位之处，本组37例随访时的过屈过伸侧位X线片均未发现后期颈椎后柱不稳定(图1j、k)。

a b c d e f

g h i j k

图1 患者女性，42岁，道路交通伤。a.伤后13周，术前中立位X线片：颈椎C5～6后凸，关节突绞索，C5～6水平椎体前缘瘢痕愈合;b.伤后13周，术前仰伸位X线片：C5～6固定性脱位；c.伤后13周，术前屈曲位X线片：C5～6固定性脱位;d.术前CT：C5前脱位导致下位椎体后上缘突入椎管;e.术前MRI：C5前脱位导致下位椎体后上缘突入椎管，脊髓前后方均受到压迫，脊髓呈弓状被顶向后方，张力大;f.术后CT：脱位节段下位椎体已经切除，椎管立体形态及容积恢复;g.术后MRI：脊髓前后方压迫完全解除，脊髓移向前方，张力消失;h.术后3个月CT矢状位重建，钛笼内的植骨块与上下椎体终板间隙模糊，提示钛笼内植骨已经愈合;i.术后中立位X线片：椎间高度、颈椎总生理曲度恢复良好;j.术后仰伸位X线片：内固定牢固;k.术后屈曲位X线片：内固定牢固

第二种术式强调复位，通过一期前路和后路的松解，达到解剖复位和重建稳定[9]。虽然理论上可以实现复位，但是却增加了手术难度，患者必须经历2个甚至3个手术，不仅明显增加了手术的创伤和时间，同时还增加了并发症的发生机会。有时尽管松解比较完全、彻底，但是仍然难以完全复位，因此具有一定的局限性。本组病例证实，通过前路手术完全可以使脊髓和神经根得到充分减压、实现无牵张状态，实现总体上颈椎曲度的恢复，而不必追求完全复位。Pache[10]报道伤后3周时就难以通过手术使脱位的颈椎完全复位。如果强行追求解剖复位则有可能造成很严重的后果。

蒋振松等[11]认为也可以采用大重量牵引复位后再进行前路融合，如果损伤时间较长(5个月以上)就不可能通过牵引复位。笔者认为在伤后3～4周时仍然有可能通过牵引复位，4周以后由于损伤节段周围大量瘢痕组织硬化，使复位过程非常困难。本组平均病程7周，此时手术的目的应该是去除造成脊髓和神经根压迫的因素，矫正或部分矫正畸形，恢复颈椎正常序列、稳定颈椎[12]。

由于陈旧性颈椎骨折脱位主要的压迫还是来自脊髓前方，同时存在后凸畸形，因此单纯后路减压很难奏效。Zdeblick和Bohlman[13]发现在出现颈椎成角后凸畸形时，后路椎板减压对于缓解脊髓的压迫、张力以及缺血并无作用。

综上所述，对于陈旧性下颈椎骨折脱位，充分减压、恢复颈椎的序列是治疗的核心与关键，不必追求强行复位。前路椎体次全切除、钛笼植骨、钛板内固定术具有脊髓减压充分、有效恢复颈椎序列和生理曲度、获得即刻和永久的稳定性、促进神经功能恢复、利于早期康复训练等特点，应当作为首选术式。

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(本文编辑： 郭 卫)

Partial corpectomy with titanium mesh reconstruction for old lower cervical fracture and dislocation

CUIYan1,WUYan-gang2,LIUYan-mei1

(1.Department of Orthopaedics,Shunyi Hospital of Bejing,Beijing 101300,China; 2.Department of Orthopaedics, Peking University Third Hospital,Beijing 100083,China)

Objective To evaluate the efficacy of partial anterior cervical corpectomy (PACC) reconstructed with autograph packed titanium mesh for the treatment of old lower cervical fracture and dislocation. Methods A retrospective study was conducted for 30 patients treated with PACC and titanium mesh between Jan.2006 and Jan.2014 for old lower cervical fracture and dislocation associated with spinal cord injury. Among them 25 were males and 12 were females with an average age of 42(19-61) years. The JOA Score of spinal cord function was assessed by JOA score. The average JOA score of the eight cases with complete injury was 1 point and of the 29 cases with incomplete injury was 5 points. Results The average follow-up was 14(7-33) months. All fused segments achieved bony union within 5 months on radiographic evaluation.No breakage or loosening of the titanium mesh or screw happened. The JOA score of spinal cord function improved from 5 to 13 for those patients with incomplete spinal cord injury. Patients with complete spinal cord injury had nerve root function improvement at injury level. Conclusion PACC reconstructed with autograph packed titanium mesh for the treatment of old lower cervical fracture and dislocation can bring about full decompression,sequence and physiological curvature of the cervical vertebra,immediate and long term anterior cervical column support,and nerve function restoration.

cervical fracture; spinal cord injury; dislocation; corpectomy; titanium mesh

1009-4237(2017)01-0064-03

101300 北京，北京顺义区医院骨科(崔岩，刘艳梅)； 100083 北京，北京大学第三医院骨科(吴艳刚)

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.018

2016-03-16；

2016-07-13)