陈锐雄，王晓锋，张志文，邬哲慧，丘龙海

·短篇论著·

唑来膦酸治疗高龄骨质疏松性不稳定转子间骨折临床效果观察

陈锐雄，王晓锋，张志文，邬哲慧，丘龙海

目的 探究唑来膦酸治疗高龄骨质疏松性不稳定转子间骨折的临床效果。方法 收集2010年4月～2014年11月治疗的高龄骨质疏松性不稳定转子间骨折患者220例，根据抗骨质疏松药物的不同分为唑来膦酸组(观察组)和降钙素组(对照组)，每组各110例，记录两组患者住院时间、骨折愈合时间、髋关节功能评分(Harris评分)、髋关节功能优良率、疼痛视觉模拟评分(VAS评分)、术后并发症及术后椎体和髋部骨密度等。结果 两组患者均获得1年以上随访，两组患者平均住院时间、骨折愈合时间、Harris评分、VAS评分、术后优良率、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后1年腰椎骨密度和髋部骨密度分别为(0.81±0.05)g/cm2、(0.79±0.06)g/cm2，对照组分别为(0.77±0.07)g/cm2、(0.74±0.07)g/cm2，观察组均高于对照组(P<0.05)。结论 唑来膦酸注射治疗高龄骨质疏松性不稳定转子间骨折疗效较好，能有效提高患者骨密度，同时并未影响骨折的愈合及髋关节的恢复，值得临床推广。

股骨转子间骨折； 骨质疏松； 唑来膦酸； 高龄

随着中国人口的老龄化，骨质疏松的发病率逐年增加。据相关研究报道，在50岁以上的人群中，至少有20%的男性及33%的女性患有骨质疏松[1]。骨折是骨质疏松患者最常见且最严重的并发症，其不仅发病率、致死率、致残率高，而且此类骨折治疗周期长，严重影响患者的生活质量，加重患者经济负担[2]。目前每年因骨质疏松发生髋部骨折大约为170万人，至少10%～20%的患者在骨折后第1年死亡[3]。同时骨折后由于患者需卧床制动，活动量及日照量减少，骨质疏松患者1年的骨质丢失量可达到身体重量的1%[4]，而严重的骨量丢失可导致继发性再骨折的发生率增高，因此治疗骨质疏松性骨折不仅需要选择合适的内固定，而且需要积极抗骨质疏松治疗[5]。抗骨质疏松药物多样，包括降钙素、活性维生素D、钙剂、阿伦磷酸钠、唑来膦酸等，然而抗骨质疏松治疗需长期用药，患者依从性较差，研究显示每隔1周口服阿伦磷酸钠，1年后使用率降至30%左右[6]，且口服用药生物利用度低，空腹时服用对消化系统影响较大，这些均严重影响骨质疏松的治疗。唑来膦酸(密固达)作为常见的双磷酸盐药物之一，1年仅需静脉注射1次，患者依从性较高，然而目前双磷酸盐是否影响髋部、肱骨骨折患者的骨折愈合临床上仍然有一定争议。另外有研究表明骨折患者在术后应用降钙素对骨折愈合有一定的效果，能够降低再次骨折的发生率[7-8]。鉴于此，本研究通过唑来膦酸注射治疗高龄骨质疏松性不稳定转子间骨折，并与使用降钙素患者进行对比，旨在为此类骨折的临床治疗提供指导。

临床资料

1 一般资料

收集2010年4月～2014年11月治疗的高龄骨质疏松性不稳定转子间骨折患者220例，所有骨折均为新鲜闭合性骨折，采用随机数字表法，根据抗骨质疏松药物的不同分为唑来膦酸组(观察组)和降钙素组(对照组)。观察组110例，其中男性51例，女性59例；年龄61～78岁，平均(69.5±7.5)岁。致伤原因：摔伤45例，道路交通伤40例，其他伤25例。改良Evans分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型40例，Ⅴ型36例；左侧49例，右侧61例；受伤至手术时间平均为5.2d(3～8d)。美国麻醉医师协会(ASA)评分(2.8±0.8)分，术前腰椎骨密度(0.73±0.05)g/cm2，髋部骨密度(0.70±0.05)g/cm2。对照组110例，其中男性50例，女性60例；年龄63～73岁，平均(70.1±6.5)岁。致伤原因：摔伤44例，道路交通伤41例，其他伤25例。改良Evans分型：Ⅲ型33例，Ⅳ型41例，Ⅴ型36例；左侧47例，右侧63例；受伤至手术时间平均为4.8d(3～7d)。ASA评分(2.9±0.7)分，术前腰椎骨密度(0.74±0.06)g/cm2，髋部骨密度(0.71±0.05)g/cm2。两组患者一般资料如年龄、性别、致伤原因、骨折改良Evans分型、侧别、受伤至手术时间、ASA评分、腰椎及髋部骨密度等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法

手术采用椎管内麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，患肢轻度内收，患侧臀部稍垫高，髋膝屈曲，对侧肢体外展，在C型臂X线机引导下行闭合复位，必要时可采用克氏针临时复位闭合复位效果不佳的患者。复位满意后，沿大粗隆顶点向股骨近端作一3～5cm的切口，分离周围软组织，切开深筋膜。用直径为3.2mm的导针沿大粗隆最高点偏内侧向骨髓腔开口并钻入，C型臂X线机透视满意后进行扩髓并于股骨近端置入股骨近端防旋髓内钉(PFNA)主钉，于透视下调整角度和深度并安装瞄准器，沿瞄准器将导针置入股骨颈中央微偏下方，至关节面下5cm左右。确认其位置合适后，沿导针方向置入合适的螺旋刀片，透视满意后锁定螺旋刀片，远端置入1枚锁定螺钉，主钉尾部放钉尾帽，逐层清洗并缝合切口。

3 术后处理

所有患者术后第1天使用低分子肝素预防深静脉血栓，术后2～3d使用抗生素预防感染，术后指导患者做股四头肌收缩锻炼，术后第3天指导患者做髋膝关节适度屈伸活动，术后1周不负重下床锻炼，4周后在患者能承受范围内部分负重，待影像学检查提示骨折愈合、患者恢复较好时开始完全负重。观察组于术后1周内给予唑来膦酸注射液(商品名：密固达，诺华制药，瑞士，批准文号：H20140335)5mg抗骨质疏松治疗；对照组术后第1天皮下注射鲑鱼降钙素(商品名：密盖息，诺华制药，瑞士，批准文号：H20090459)50IU，1次/d，持续2周，而后口服骨化三醇(商品名：罗盖全，罗氏制药，上海，国药准字J20100056)、阿伦磷酸钠(商品名：万王，万特制药，海南，国药准字H20083481)及鲑鱼降钙素鼻喷剂等抗骨质疏松药物治疗。

4 统计指标

记录两组患者转子间骨折愈合时间、住院时间；采用双能X线骨密度仪(Hologic公司，美国)测量两组患者术前、术后1年腰椎及髋部骨密度。采用髋关节功能评分(Harris评分)、髋关节功能优良率评价髋关节功能并统计术后并发症发生情况，其中Harris评分满分100分，90～100分为优，80～89为良，70～79为可，70分以下为差。采用视觉模拟评分(VAS评分)评估患者髋部疼痛情况，满分为10分，0分为不痛，10分为剧痛。

5 统计方法

结 果

1 两组患者住院时间及骨折愈合时间比较

观察组术后平均住院时间、骨折愈合时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者住院时间及骨折愈合时间比较

2 两组患者术后疼痛、髋关节功能及术后并发症比较

两组患者均获得1年以上随访，观察组平均随访时间与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后1例发生螺旋刀片切出，1例髋内翻畸形，1例对侧髋部继发再骨折；对照组术后有1例出现股骨远端继发骨折，1例延迟愈合，两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.21，P=0.65)。观察组优47例，良45例，可11例，差7例，优良率为83.6%；对照组优45例，良45例，可13例，差7例，优良率81.8%，两组术后优良率对比差异无统计学意义(χ2=0.14，P=0.70)。观察组术后1年髋部平均VAS评分为(0.35±0.41)分，Harris评分为(79.71±5.33)分；对照组术后1年髋部平均VAS评分为(0.36±0.44)分，Harris评分为(77.65±5.15)分，两组患者平均VAS评分及Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。

3 两组患者术前、术后1年骨密度比较

观察组术前、术后1年腰椎骨密度分别为(0.73±0.05)g/cm2、(0.81±0.05)g/cm2，髋部骨密度分别为(0.70±0.05)g/cm2、(0.79±0.06)g/cm2，差异均具有统计学意义(P<0.05)。对照组术前、术后1年腰椎骨密度分别为(0.74±0.06)g/cm2、(0.77±0.07)g/cm2，髋部骨密度分别为(0.71±0.05)g/cm2、(0.74±0.07)g/cm2，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组术后1年腰椎骨密度和髋部骨密度均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

高龄人群多伴有骨质疏松，轻微暴力即可导致股骨转子间发生不稳定性骨折，研究显示不稳定性转子间骨折术后患者死亡多不是由骨折本身直接导致，而是术后患者的并发症所引起，因此治疗高龄不稳定性转子间骨折时应尤其重视术后并发症的防治，提高患者的髋关节功能及生活质量[9]。国外研究表明发生骨质疏松与年龄、性别以及种族有相关性，另外关于吸烟、饮酒、不健康饮食、阳光照射程度以及体重指数和运动量大小等是否有关联，各研究结果报道不一，有待进一步的探索。目前临床上多采用PFNA治疗不稳定性转子间骨折，其有效性和安全性已得到大量研究证实[10]。然而对于伴有严重骨质疏松的患者，单纯PFNA固定后患者并发症较多，往往因内固定失败而采用全髋关节置换补救治疗[11]。 这主要由于骨质疏松骨折患者在骨折愈合过程中，其骨内外膜成骨速度减慢，矿物质沉积减慢，骨皮质变薄，骨痂量减少，骨折处生物力学性能降低，同时骨质疏松患者其成骨细胞及软骨细胞功能低下，这些极易导致内固定的失败及再骨折的发生[3]。因此治疗高龄骨质疏松性不稳定转子间骨折应积极进行药物抗骨质疏松治疗。

双磷酸盐作为临床上抗骨质疏松的一线药物，已被广泛应用于骨质疏松、骨肿瘤的转移、高钙血症等的治疗[12]。然而传统双磷酸盐药物常需口服，周期较长，患者的依从性较差，生物利用度低，骨质疏松的治疗也受到很大的影响。唑来膦酸作为双磷酸盐常用药物之一，可通过1次/年的静脉注射达到抗骨质疏松的效果，药物的依从性较高，其可通过抑制甲羟戊酸代谢中的关键酶进而抑制破骨细胞的活性，减少对骨的溶解破坏，同时可以激活被抑制的成骨细胞，增强其活性，加快矿盐的沉积，增加骨量而提高骨密度，减少术后并发症的发生[13]。然而有研究显示唑来膦酸在使用过程中会导致下颌骨坏死，主要由于唑来膦酸在抑制破骨细胞的过程中会对成骨质量产生影响，且此作用与唑来膦酸的浓度相关[14]。本研究结果显示观察组和对照组患者平均住院时间、骨折愈合时间无明显差异，这说明了一次性给予唑来膦酸对膜内化骨的骨折愈合并无明显影响，其可以获得和降钙素等药物相同的骨折愈合率，与Kim等[15]的研究结果相似。同时本研究结果显示两组患者术后并发症发生率、术后1年的Harris评分及VAS评分均无明显差异，这显示了唑来膦酸与传统抗骨质疏松药物对骨折术后髋关节功能的恢复及疼痛减轻方面无明显差异。然而本研究观察组患者术后1年的腰椎骨密度和髋部骨密度均高于对照组，这充分显示了唑来膦酸在提高中心骨密度、预防椎体或对侧髋部再骨折等方面的作用，与Huang等[16]研究结果相似。

综上所述，PFNA联合唑来膦酸注射治疗高龄骨质疏松性不稳定转子间骨折疗效较好，能有效提高患者骨密度，同时并未影响骨折的愈合及髋关节的恢复，值得临床推广。

[1] Ghirardi A,Di Bari M,Zambon A,et al.Effectiveness of oral bisphosphonates for primary prevention of osteoporotic fractures: evidence from the AIFA-BEST observational study[J].Eur J Clin Pharmacol,2014,70(9):1129-1137.

[2] 于梅，刘海容，焦卫红，等.骨质疏松症患者健康教育需求与对策研究[J].中国骨质疏松杂志,2011,17(12):1084-1086.

[3] Du J,Li X,Lin X.Kyphoplasty versus vertebroplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures: two-year follow-up in a prospective controlled study[J].Acta Orthop Belg,2014,80(4):477-486.

[4] Alexandre C,Vico L.Pathophysiology of bone loss in disuse osteoporosis[J].J Bone Spine,2011,78(6):572-576.

[5] Cannada LK,Hill BW.Osteoporotic hip and spine fractures: a current review[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil,2014,5(4):207-212.

[6] Cotte FE,Fardellone P,Mercier F,et al.Adherence to monthly and weekly oral bisphosphonates in women with osteoporosis[J].Osteoporos Int,2010,21(1):145-155.

[7] Chesnut CH 3rd,Majumdar S,Newitt DC,et al.Effects of salmon caleitonin on trabecular microarehitecture as determined by magnetic resonance imaging:results from the QUEST study[J].J Bone Miner Res,2005,20(9):1548-1561.

[8] Huusko TM,Karppi P,Kautiainen H,et al.Randomized,doubleblind,clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture[J].Calcif Tissue Int,2002,71(6):478-484.

[9] 黄海晶，辛景义，马宝通.Gamma3型髓内钉治疗股骨转子间骨折手术并发症的原因分析[J].中华骨科杂志,2014,34(7):736-742.

[10] 杨沛彦，李耀锋，尤元璋.股骨近端抗旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定板治疗不稳定型转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2013,29(4):330-333.

[11] 卓乃强，万永鲜，叶俊武，等.全髋关节置换术治疗股骨转子间骨折内固定失败的中期疗效[J].中华创伤杂志,2014,30(6):550-554.

[12] Stachnik A,Yuen T,Iqbal J,et al.Repurposing of bisphosphonates for the prevention and therapy of nonsmall cell lung and breast cancer[J].Proc Natl Acad Sci USA,2014,111(50):17995-18000.

[13] Su G,Xiang Y,He G,et al.Bisphosphonates may protect against bone loss in postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant aromatase inhibitor therapy: results from a meta-analysis[J].Arch Med Res,2014,45(7):570-579.

[14] Morgan EN,Crawford DA,Scully WF,et al.Medical management of fragility fractures of the distal radius[J].Orthopedics,2014,37(12):e1068-1073.

[15] Kim TY,Ha YC,Kang BJ,et al.Does early administration of bisphosphonate affect fracture healing in patients with intertrochanteric fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),2012,94(7):956-960.

[16] Huang S,Lin H,Zhu X,et al.Zoledronic acid increases bone mineral density and improves health-related quality of life over two years of treatment in Chinese women with postmenopausal osteoporosis[J].Endokrynol Pol,2014,65(2):96-104.

(本文编辑： 郭 卫)

The effect of zoledronic acid in the treatment of unstable and osteoporotic intertrochanteric fractures in elderly

CHENRui-xiong,WANGXiao-feng,ZHANGZhi-wen,WUZhe-hui，QIULong-hai

(Department of Orthopedics and Traumatology,Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou,Guangdong 516001,China)

Objective To explore the effect of zoledronic acid in the treatment of unstable and osteoporotic intertrochanteric fractures in elderly. Methods Two hundred and twenty elderly patients of unstable and osteoporotic intertrochanteric fracture were collected from Apr.2010 to Nov.2014 in our hospital. They were randomly divided into two groups depending on the anti-osteoporosis drugs: the zoledronic acid group (the observation group,n=110) and the calcitonin group (the control group,n=110). The hospitalization time,the fracture healing time,hip function outcome (Harris score),excellent and good rate,the VAS score,the postoperative complications and bone mineral density (BMD) of lumbar and hip were recorded and evaluated. Results Patients of the two groups obtained more than 1 year follow-up. For the hospitalization time,the fracture healing time,hip function outcome (Harris score),excellent and good rate,the VAS score,the postoperative complications,the differences had no statistical significance between two groups(P>0.05). BMD of lumbar and hip in the observation group were(0.81±0.05)g/cm2and (0.79±0.06)g/cm2respectively. And BMD of lumbar and hip in the control group were(0.77±0.07)g/cm2and(0.74±0.07)g/cm2respectively. BMD of lumbar and hip in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05). Conclusion Zoledronic acid has superior effect in unstable and osteoporotic intertrochanteric fractures. It can improve BMD but does not affect the recovery of the fracture healing and hip function and it is deserved to be promoted.

intertrochanteric fracture; osteoporosis; zoledronic acid; elderly

516001 广东，惠州市中心人民医院创伤骨科

1009-4237(2017)01-0045-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.012

2016-01-10；

2016-02-15)