霍景山，陈务民，吴日钊，吴岷翰，庄志浩，卢彦川，陶世明

·论 著·

腹腔内应用负压封闭引流治疗严重胆胰结合部损伤

霍景山，陈务民，吴日钊，吴岷翰，庄志浩，卢彦川，陶世明

目的 探讨腹腔内应用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)治疗严重外伤性胆胰结合部损伤价值。方法 回顾分析1998年1月～2015年11月收治的10例严重胆胰结合部损伤患者的临床资料，其中男性8例，女性2例；年龄16～45岁，平均(29.00±10.39)岁。均为闭合性损伤，其中车辆方向盘致伤3例，车辆挤压伤3例，摩托车事故致伤2例，高处坠落伤2例。均行急诊手术治疗：胰腺裂伤仅进行清创、创面止血，单层缝合十二指肠的裂口，在胰腺横断处和十二指肠损伤处行VSD引流。结果 手术时间60～280min，平均175min；术后无死亡，1例腹腔行VSD后因腹腔出血转外院治疗，余9例均治愈出院。腹部损伤住院时间为27～43d。术后5例出现消化液漏，其中胰漏2例，十二指肠漏1例，胰漏并十二指肠漏1例，胆漏、胰漏并十二指肠漏1例。前3例经非手术治疗治愈；后2例待腹腔负压引流管周围瘘道完整后再进行确定性手术，分别于第一次手术后第16、23天行空肠-瘘道间Roux-en-Y吻合而治愈。随访6个月～17年，无腹腔感染、腹腔积液、胰腺假性囊肿、肠梗阻等并发症发生。结论 腹腔内应用负压封闭引流技术治疗严重胆胰结合部损伤疗效好。对于病情危重、难以耐受复杂手术的此类伤患者，可优先选择简单创面清创止血加VSD进行治疗。

胆胰损伤； 结合部； 胰漏； 胆漏； 肠漏； 负压封闭引流

胆胰结合部损伤是腹部损伤中最复杂的情况之一，常合并其他脏器损伤，处理棘手，术后并发症多、死亡率高。1998年1月～2015年11月，笔者应用负压封闭引流技术(VSD)治疗此类伤者10例，疗效满意，现将救治体会报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组男性8例，女性2例；年龄16～45岁，平均(29.00±10.39)岁。均为闭合性损伤，其中车辆方向盘致伤3例，车辆挤压伤3例，摩托车事故致伤2例，高处坠落伤2例。

2 临床表现

入院后严密监测患者生命体征，10例均行诊断性腹腔穿刺，其中阳性7例；血清淀粉酶增高6例，腹腔穿刺液淀粉酶明显增高5例；有腹痛、明显腹膜炎体征及不同程度休克者且床旁B超检查发现大量腹腔积液7例。经CT检查明确诊断2例。合并休克者在积极抗休克治疗的同时急诊手术探查。伤后6～8h实施手术者7例，伤后60～70h实施手术者3例。术中证实本组患者腹腔血性积液1 000～6 500mL，平均2 700mL。

3 损伤分级及合并伤

参照美国创伤外科协会(AAST-OIS)分级标准，依据病变部位和损伤严重程度等因素将胰腺、十二指肠、肝外胆管损伤进行详细分级。具体分级及合并伤见表1。

表1 患者致伤原因、损伤分级及合并伤情况

4 胆胰结合部损伤及合并伤的处理

患者手术方式及手术所用时间见表2。

表2 患者胆胰结合部损伤及合并伤的处理及方式

注：腹腔负压封闭引流术即在胆胰结合部创面处置多侧孔引流管的VSD材料

5 VSD操作要点

腹腔内伤情处理完毕后生理盐水冲洗腹腔，清理腹腔积液。在胆胰结合部损伤处放置带多侧孔引流管的VSD材料引流。材料的大小依局部情况而定，多采用长8～15cm、宽3～5cm材料。引流物顶端应置于距创面2cm处(图1)，勿使引流物直接接触修补处或断面。勿用大网膜包裹引流物，引流物的引出取最短途径，也可经腹壁切口引出。分层或全层缝合无引流物经过的腹壁切口，引流管及腹壁切口用透气薄膜封闭形成密闭空间。

图1 9号患者胰腺体部横向断裂口(绿色箭头)， 腹腔内置入的医用泡沫材料(黄色箭头)

6 术后VSD的观察、更换及移除

术后保持负压引流通畅，观察腹腔引出液的性状和引流量；每日床边彩超(必要时行腹部CT)检查引流是否充分，若引流管堵塞应立即冲洗或更换引流材料。通常在术后第5～7天更换引流，期间不必行腹部切口常规换药。

更换VSD材料要点：(1)给予患者局麻或静脉复合麻醉；(2)腹部消毒后拔除医用泡沫，观察其表面有无分泌物及其性质，并行细菌培养；(3)拔除医用泡沫后，检查引流道有无胆汁、胰液及肠内容物流出，检查该引流物周围是否形成完整窦道，生理盐水冲洗原引流道，清洁后冲洗置入新的VSD医用泡沫；(4)薄膜封闭引流管及腹壁切口。

VSD移除：每次更换VSD医用泡沫时酌情逐步缩短及缩窄。移除指征：更换引流时附着于医用泡沫表面的坏死组织量明显减少、引流道内已无明显坏死组织及分泌物，引流物的长度缩短至6～8cm，24h引出量不足20mL，患者体温正常，B超或CT检查腹部无异常发现时可拔除引流。引流拔除后遗留的窦道多可在1周内闭合；对于VSD引流通畅且引流量无减少者保持引流通畅(图2)，待手术时机成熟时需再次行计划性确定性手术。

图2 2号患者腹腔负压引流术后可见胆汁样引流物 引出，血性引出物为右下腹腔积液

结 果

1 总体疗效

本组10例均行手术治疗，手术方式及手术时间见表2。术后无一例死亡，1例Ⅴ级损伤患者术后因腹腔出血转外院治疗，余9例均治愈出院。本组患者腹部损伤住院时间为27～43d。

2 术后并发症

10例中5例出现消化液漏，其中胰漏2例，十二指肠漏1例，胰漏并十二指肠漏1例，胆漏、胰漏并十二指肠漏1例。前3例经非手术治疗治愈；后2例待腹腔负压引流管周围瘘道完整后再进行确定性手术，分别于第一次手术后第16、23天行空肠-瘘道间Roux-en-Y吻合治愈(图3～5)。

3 远期随访

术后随访6个月～17年，无腹腔感染、腹腔积液、胰腺假性囊肿、肠梗阻等并发症发生。

图3 8号患者再次确定性手术照片。a.再次手术前腹腔内VSD引流物(绿色箭头)，胆管支架引流管(黄色箭头)；b.术中空肠-瘘道间Roux-en-Y吻合前待拔的引流物(绿色箭头)，胆管支架引流管(黄色箭头)；c.胆管、十二指肠漏口和胰腺断端共同开口的瘘道(绿色箭头)，胆管支架引流管(黄色箭头)

图4 10号患者再次确定性手术行瘘道-空肠间Roux-en-Y吻合。瘘道-空肠端端吻合口(绿色箭头)，空肠-空肠端侧吻合口(黄色箭头)，两个吻合口间距为25cm

图5 10号患者空肠-瘘道间Roux-en-Y吻合。空肠-瘘道吻合口处置入负压引流材料(黄色箭头)

讨 论

胆胰结合部是指在胆胰肠三管汇合区域内的功能复合体，主要包括胆总管胰后段、Vater壶腹、胰头和近胰头主副胰管及十二指肠2～4段，是胆汁和胰液向肠道排放的生理通路和调控阀门。由于其解剖位置特殊，该部位的损伤多数会出现上腹部不同程度的疼痛或腹膜炎症状，但多因合并伤存在，容易掩盖胆胰结合部损伤的症状和体征，故早期诊断较为困难，易延误治疗，常造成严重后果。

目前治疗胆胰结合部损伤因伤情较为复杂，处理也非常棘手，尚无统一手术方式，往往根据伤情进行相应处理[1]。1969年Foley等描述了胰头、十二指肠、胆总管远端严重损伤的情况，并提出三者中任意两者同时受损都应行Whipple术。大多学者认为Whipple术应仅限于胰头部胰管损伤合并十二指肠或胆总管损伤、Vater壶腹部严重损伤或者胰头部出血无法控制的患者，而该情况出现的概率仅在2%～3%。近年胆胰结合部损伤的处理向简单化方向发展，即损害控制外科(damage control surgery，DCS)的理念。研究认为[2]对处于危急状态下的胰十二指肠损伤患者DCS有明显益处。

处理胆胰结合部损伤的主要困难是：如何有效地预防和治疗十二指肠漏、胆漏及胰漏。大部分患者在就诊时病情危重，要求手术尽可能简便有效，并能最大限度保留正常组织和生理功能。传统手术如Berne术、Cogbill的憩室化手术和简化Cogbill术等均不能有效地防止十二指肠漏和胰漏的发生。即使冒险行胰十二指肠切除术[3]，仍无法避免胆漏、十二指肠漏和胰漏发生，但高达30%～40%的围手术期死亡率使其开展受到一定的质疑。

既然无论采用何种术式处理胆胰结合部损伤均无法避免术后胆漏、十二指肠漏或胰漏的发生，就应提前做好腹腔内充分有效的引流。VSD技术已被广泛用于腹腔内对重症急性胰腺炎、胰腺断裂伤、外伤性十二指肠腹膜后段穿孔、肝脓肿、腹腔及腹膜后脓肿、上消化道(胆、胰、胃、十二指肠和上段空肠)漏(瘘)等病种的治疗性引流[4-6]；并应用于直肠癌根治术[7]、肝切除术以及其他腹腔内手术后的预防性引流[8]。本组10例的处理措施是：及时行剖腹术，在短时间内完成胰腺破裂的修补控制出血；胆管、十二指肠破裂或横断者只作单纯缝合或吻合；其他损伤如小肠破裂穿孔予以缝合修补，出血的肝损伤给予缝合止血或清创性肝切除；结肠有较严重损伤者切除损伤肠段一期吻合或行肠外置；合并的泌尿系损伤大多短时间即可处理完毕。伤情处理后清理腹腔积液，在损伤处放置带多侧孔引流管的VSD材料。应用VSD引流把腹腔内可能漏出的消化液、炎性渗出液或其他有害物质引流到体外，待患者病情稳定且引流管周围形成完整瘘道后，再次手术行瘘道-空肠间Roux-en-Y吻合，其原理同胰腺囊肿空肠吻合内引流术，保证十二指肠液和胰液通过吻合口进入肠道。本组结果与既往资料[4-5，7，9]表明：与传统腹腔引流方法相比，腹腔内应用VSD治疗胆胰结合部损伤具有以下优点：(1)手术简捷、损伤小，最大限度地避免胰十二指肠切除，避免了不符合生理的胃空肠吻合及一系列造瘘，最大限度地保留胰、十二指肠生理功能，符合DCS原则。(2)确定性手术的时间推迟，提高患者对再次手术的耐受性：笔者采用VSD作为首次手术后的引流，使再次手术可延缓到重建或确定性手术时机成熟时再施行。本组患者通过VSD引流后，最短可在16d形成完整的瘘道，而后行瘘道-空肠间Roux-en-Y吻合术。笔者在第二次手术中发现：因VSD的充分引流，除瘘道周围局限性粘连外，腹腔内肠管间无明显粘连。因此不像传统腹部手术后，因腹腔内的严重粘连，需要等待3个月再行第二次手术。(3)避免了损伤早期胆汁、胰液及炎性渗出物腹腔内广泛弥散，引流道内不存在消化液的滞留和积聚，避免了消化液对窦道壁的刺激，窦道壁肉芽组织新鲜，拔除引流后窦道能快速愈合，从而缩短病程。(4)保证了破裂处或瘘口周围组织的干洁，避免了感染的发生，并能快速消除创伤所致的组织水肿，改善局部血液循环，刺激局部肉芽组织的生长，促进破裂处或瘘口的愈合。(5)避免了消化液外漏所致的皮肤糜烂，减少了患者的痛苦且易于护理。(6)5～7d更换敷料一次，医护人员工作量减轻。

综上，笔者认为以下指征可选择简明伤情处理加VSD进行治疗：(1)伴严重生理紊乱如重度代谢性酸中毒、凝血功能障碍等的伤者；(2)高龄且有心肺慢性疾病者；(3)损伤>48h、创面炎性反应较重者；(4)腹内多个器官损伤而其中一或两个器官损伤的即时处理极为困难者；(5)合并有其他严重损伤的患者。

[1] 彭宝岗.外伤所致胆胰结合部损伤的诊治[J].中国实用外科杂志，2010,30(5)：360-363.

[2] Lopez PP,Benjamin R,Cockburn M,et al.Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries[J].Am Surg,2005,71(10):847-852.

[3] 朱万坤,刘宏斌,韩晓鹏,等.胰腺、十二指肠损伤98例的临床救治[J].创伤外科杂志,2013,15(5):394-396.

[4] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:32-41.

[5] 曾志强,陈汝福,裘华德,等.负压封闭引流技术治疗重症急性胰腺炎的临床研究[J].中国现代医学杂志,2010,20(6):844-847.

[6] 陈溉,卫茂华,杨盛泉,等.负压封闭引流术治疗十二指肠瘘2例[J].中国医药科学,2012,2(10):193.

[7] 陶世明,庄志浩,吴岷翰,等.负压封闭引流在直肠癌 Miles术中的应用[J].中国肿瘤外科杂志,2012,4(4):244-247.

[8] 张连阳.重视负压封闭引流在腹部外科中的应用[J].创伤外科杂志,2012,14(5):389-391.

[9] 霍景山，陈积圣，陈务民，等.腹腔内负压封闭引流治疗严重胰腺十二指肠损伤：附16例报告[J].中国普通外科杂志，2014,23(3)：343-347.

(本文编辑： 黄小英)

Treatment for severe injury in conjoint part of common bile duct, duodenum and pancreas by vacuum sealing drainage

HUOJing-shan,CHENWu-ming,WURi-zhao,WUMin-han,ZHUANGZhi-hao,LUYan-chuan,TAOShi-ming

(Department of General Surgery,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan，Guangdong 528000,China)

Objective To observe the efficacy of treatment for severe injury in conjoint part of common bile duct,duodenum and pancreas by vacuum sealing drainage(VSD). Methods The clinical data of 10 patients with severe injury in conjoint part of common bile duct,duodenum and pancreas admitted during Jan.1998 and Nov.2015 was retrospectively analyzed. Among them 8 were males and 2 were females with an average of (29±10.39)(16-45) years. All were closed injures. Three were injured from traffic accidents,3 from crush injury,2 from motorcycles accidents and 2 from high falling. All patients were performed the emergency operation. The pancreatic lacerated wounds were given debridement and blood-control and duodenal lacerated wound was sutured monolayer,then VSD was performed in the location of pancreatic and duodenal injury. Results Operative time was 60-280 min (average 175min). There was no one died,and 1 patient was transferred to another hospital because of abdominal bleeding after operation,9 cases were cured. The patients’ hospital stay was from 27 to 43 days. There were 5 cases with postoperative digestive fluid leakage,which included 2 cases of pancreatic leakage,one case of duodenal leakage,one case of pancreatic and duodenal leakage,and one case of biliary,pancreatic and duodenal leakage. All the complications were treated by VSD，the former three cases were cured nonoperatively. Pancreatic and duodenal leakage was drained from the tube of VSD in the other two patients. Approximately 16 and 23 days after the first operation when the integrated fistula tract around the tube of VSD was formed,the Roux-en-Y anastomosis between jejunum and the fistula tract was carried out in the two cases. Patients were followed up from 6 months to 17 years;there were no intra-abdominal infections,abdominal effusion,pancreatic pseudocyst,obstruction or other complications. Conclusion The treatment for severe injury in conjoint part of common bile duct,duodenum and pancreas by VSD has good curative effects. If the patients have very dangerous conditions,they can be treated by simple debridement combined with biliary,pancreatic and duodenal trauma plus VSD.

bile duct and pancreatic injury; conjoint part; pancreatic leakage; biliary leakage; intestinal leakage; vacuum sealing drainage

1009-4237(2017)01-0017-05

528000 广东,佛山市中医院外一科

R 656

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.005

2016-06-25；

2016-07-25)