秦桂琼 于 伟

规范定点医疗机构医保基金的使用与管理

秦桂琼 于 伟

基本医疗保险统筹基金（以下简称“医保基金”）是国家为实施城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度而建立的专项基金，是保证基本医疗保险制度持续和正常运行的重要经济基础。在当前医保制度运行中，如何使医保基金的使用与管理更加科学、规范和高效，达到既降低医保基金超支风险，又能为参保患者提供较好医疗服务的目的，成为医保管理部门和定点医疗机构共同面临的一道难题。本文在分析医保基金超支原因的基础上，有针对性地提出了加强医保基金管理的建议。

一、医保基金超支的主要原因

（一）医保患者就医需求较高

目前，在我国的基本医疗保险药品和诊疗目录中，不同厂家生产相同的药品和耗材价格相差很大，尤其是进口和合资的价格明显高于国产。许多参保患者盲目追求使用目录内的高价药品和耗材，如果满足患者要求，则基金支出过大；如不满足患者要求，患者又有意见。患者不切实际地要求使用高价的药品和医疗耗材，已成为医保基金超支的一个重要因素。

（二）过度医疗造成医保基金浪费

在我国现行医疗卫生体制下，各定点医疗机构为了追求经济收入，为参保患者提供成本高和档次高的器材和药品，用昂贵的高精尖设备替代便宜的常规设备。医生诊治疾病也越来越过度依赖辅助检查，大量使用昂贵的药品，国产优质价廉的药品用的越来越少，这样一来造成了医保基金的损失浪费。

二、加强医保基金管理的建议

（一）尽快建立医疗服务协议协商机制

决定医保基金是否超支，主要有医保基金给付额度的多少和定点医疗机构对医疗服务费用控制的好坏这两大因素，所以应尽快建立医保医疗服务协议协商机制，就如何用好和管好医保基金达成共识。

根据双方认可的医疗服务协议，医保管理部门要制订比较合理的基金给付标准，尽量保证对医疗机构合乎规定的费用进行结算。定点医疗机构在为医保患者提供协议规定的医疗服务内容时，必须控制好费用，以便能及时得到医保基金的合理支付。

（二）严格规范定点医疗机构的医疗服务行为

定点医疗机构必须建立健全医保工作内部管理制度，把医保管理部门的考核指标下达到各个临床科室。医护人员在医疗服务工作中必须认真贯彻因病施治的原则，做到合理住院、合理检查、合理用药以及合理收费，杜绝大处方、过度检查等不当医疗行为，认真遵守医疗和护理工作常规，以科学、严谨的工作态度对待每一位患者。

要通过提高技术水平和降低医疗费用来吸引更多医保患者前来就诊，而不是用多检查或多开药等不合理的医疗行为来增加收入。

（三）大力推行医保付费方式改革

在确保强化管理、保障医保患者权益和基金运行安全的同时，兼顾定点医疗机构利益，进一步加快医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，全面推行付费总额控制下的按病种付费为主，按人头、按服务单元等复合型付费方式，逐步减少按项目付费，尽量保证对医疗机构合乎规定的费用进行结算。

（四）努力提高监管人员素质和基金管理水平

医保管理部门要不断规范定点医疗机构的医疗服务行为，提高医保基金管理水平。医保基金管理所要应对的主要是乱收费和不合理支出造成的基金超支。医保管理部门只有对医疗服务全过程进行严格监督，才能实现对医保患者医药费用的合理控制，最终降低基金超支风险。这就要求医保监管人员要具备一定的管理水平，特别是应具有较高的医学专业知识，能帮助基金超支的定点医疗机构查找原因，指出不足，对确属合理超支部分要酌情给予补偿。

对不超支的定点医疗机构也要对其医疗行为和收费情况进行监管，如果基金支出不合理，即使不超支也要拒付，真正把基金管好、用好。

（作者单位：成都市新都区人力资源和社会保障局）