向清玉 郑玉玲

·病例报道·

肝癌自发破裂出血超声表现1例

Ultrasonic manifestaitons of spontaneous rupture and hemorrhage of liver cancer：a case report

向清玉 郑玉玲

患者男，52岁，因无明显诱因出现上腹部持续性锐痛1周，放射至右侧后背及右肩部，加重1 d就诊。无腹胀，无明显恶心、呕吐，无发热，无尿频、尿急及尿痛等。既往无特殊病史。入院体格检查：全腹腹肌紧张，压痛及反跳痛，以右上腹为重，腹水征阳性；体温36．6℃，脉搏84次/min，呼吸21次/min，血压112/69 mm Hg（1mmHg=0.133kPa）。实验室检查：白细胞11．1×109/L；红细胞3．63×1012/L；血红蛋白118 g/L。乙肝表面抗原、e抗体、乙肝核心抗体均呈阳性。谷丙转氨酶319 U/L；谷草转氨酶311 U/L。超声检查：可见肝脏体积稍大，边界毛糙，肝实质回声略增粗增强，分布欠均匀，血管网走行欠清晰，门静脉主干内径约1．21 cm。于肝右叶内探及一11．4 cm×8．6 cm中高回声分叶状肿物，边界尚清，周围伴低回声晕，内部回声不均匀，内为中高回声及低回声，深吸气加压，包块边界无变形，内部回声及形态无明显变化，局部近膈肌处肝包膜欠光整（图1）；CDFI：肿物内部可探及点状彩流信号。脾肾间隙及下腹部均可探及无回声区，其中下腹部无回声区深约9．8 cm，内可见密集点状略强回声及肠管回声。右侧膈下亦可见小片状无回声区，另于肝右叶肿物处肝包膜外可见范围约3．8 cm×5．6 cm的团状中高回声，边界欠清（图2）。超声诊断：肝内实性占位，考虑肝癌；腹腔积液（积血可能），膈下积液（并积血块可能）。CT检查：肝内见片状稍低密度影，断面大小约9．1 cm×7．5 cm，边界尚清，其内可见斑片状略高密度影。肝右叶可见点状致密影，肝周可见液性密度影（图3）。CT诊断：肝内占位性病变，考虑肝癌可能（瘤内及肝包膜下出血）；肝内点状钙化灶；腹腔出血?

图1 肝右叶巨大实质性占位声像图

图2 膈下积液及自发破裂的肝癌组织声像图

图3 CT示肝内实质性占位及肝周液性密度影

行急诊手术：腹腔见大量积血及凝血块，量约2000 ml，肝脏质中等，无明显结节，肝右后见巨大包块，约10．0 cm×12．0 cm× 12．0 cm，溃烂，并可见活动性出血，探查全腹腔后距肿瘤1 cm完整切除肿瘤包块（图4）。术后病理诊断：肝细胞癌并显著坏死，Edmonson分级Ⅲ～Ⅳ级，距切缘1 mm见有肿瘤组织；小结节性肝硬化（图5）。术后14 d超声复查：右后叶见范围约7．4 cm× 5．4 cm无回声，考虑术后包裹性积液。

图4 巨大肝癌切除术后标本（箭头示肝癌自发破裂处）

讨论：肝癌自发性破裂出血是原发性肝癌的最严重并发症，由于起病急骤，易引起出血性休克，可在短期内导致患者死亡。患者临床表现主要为腹部疼痛、腹膜炎体征及失血性休克，其中一部分患者因肿瘤破裂出血引发腹痛就诊而确诊，突发性腹痛并腹腔内出血是其主要临床表现。因此，应及早诊断及确定治疗措施。彩色多普勒超声能较准确地观察肝癌的大小、波及范围及腹腔积液情况；明确肝癌在肝脏内的位置及其与肝内各血管的关系，了解门静脉及其分支、肝静脉和下腔静脉内有无癌栓；肝癌破裂出血可表现为肝包膜下血肿，肿瘤内少量出血表现为肿瘤边界不清进而发展为肝包膜下血肿，到肝包膜连续性中断最终肝包膜破裂致腹腔积血，反映了肝癌自发性破裂的动态变化过程。超声可动态观察上述变化过程，及早诊断活动性出血。超声引导下腹腔穿刺出不凝血是诊断腹腔出血的金标准。应用超声造影技术诊断和引导治疗可作为今后的工作方向。CT能证实肝癌破裂出血的诊断，帮助了解其他毗邻器官的影像资料，掌握整个肝脏及其内血管的情况，以评估对患者采取栓塞或切除的可行性。

图5 肝癌自发破裂出血术后病理图（HE染色，×100）

肝癌自发破裂在破裂前往往无任何征兆，患者甚至在破裂前未能诊断，破裂后大量的腹腔出血常会导致血流动力学状态不稳定及肝功能的急性损伤，继而引发肝性脑病。本文通过对比本病超声、CT影像及术后病理，可以更好地了解声像图特征，为临床实现床旁及急救现场快速诊断肝癌破裂出血提供客观依据，有效避免误诊、漏诊，提高急性肿瘤破裂的确诊率及早期诊断率，对于有效治疗和延长其生存期至关重要。

R735.7；R445.1

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2016－10－30）

443000 湖北省宜昌市第三人民医院超声科