奚佳颖 赵颖燕 赵宝珍 熊文峰 蒋栋 杨力 金修才

·临床研究·

声触诊组织量化成像技术对颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的鉴别诊断价值

奚佳颖 赵颖燕 赵宝珍 熊文峰 蒋栋 杨力 金修才

目的的探讨声触诊组织量化成像（VTIQ）技术对颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的鉴别诊断价值。方法回顾性分析45枚颈部恶性淋巴瘤的常规超声及VTIQ图像资料，并选择48枚颈部反应性增生淋巴结作对照，比较分析两者二维超声图像特征及彩色多普勒淋巴门血管模式，并测量其剪切波速度（SWV），以病理诊断结果为金标准，比较颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结SWV之间的差异；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评价VTIQ鉴别颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的价值。结果恶性淋巴瘤SWV值为（3．37±0．93）m/s，反应性增生淋巴结SWV值为（2．20± 0．49）m/s，二者比较差异有统计学意义（t＝11．498，P＝0．001）。构建SWV预测颈部恶性淋巴瘤的ROC曲线图，SWV值为2．54 m/s时是鉴别颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的诊断最佳界点，曲线下面积为0．904。VTIQ鉴别诊断颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的准确率88．2%，敏感性88．9%，特异性87．5%，阳性预测值87.0%，阴性预测值89．4%，优势比56。结论VTIQ技术对鉴别颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结有较好的应用价值。

声触诊组织量化成像；剪切波速度；淋巴结，颈部，良恶性

颈部是淋巴疾病的好发区，常规超声可以从二维图像及彩色多普勒检查获取并对淋巴结的形态、大小、淋巴门结构及淋巴门血管模式等方面的综合信息进行分析，由于良恶性淋巴结图像特征上存在重合，故诊断具有一定的局限性［1］，其中发生在恶性淋巴瘤和反应性增生淋巴结疾病中的错判几率明显高于其他淋巴疾病［2］。淋巴瘤是起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，反应性增生淋巴结是临床较常见的淋巴组织良性病变，肿大的反应性增生淋巴结在超声图像上与早期淋巴瘤容易混淆，有时反应性增生淋巴结可与恶性淋巴瘤共存，但二者在治疗原则、方法及预后等方面却截然不同。因此，对淋巴瘤和反应性增生淋巴结及时做出诊断及鉴别诊断，对于提高穿刺活检获得病理的准确性，指导临床医师制定治疗方案和判断疾病预后有十分重要的意义。研究［3-4］发现，超声弹性成像可以帮助鉴别颈部淋巴结良恶性，但淋巴结的良恶性均包括多种疾病，不同疾病引起淋巴结肿大的病理结构不同，组织的硬度也不一样。声触诊组织量化成像（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）技术是最新的弹性成像技术，具有很强的客观性和重复性，其通过自动对组织施压，多点测量病灶内横向剪切波速度（shear wave velocity，SWV），判断淋巴结整体硬度，还可以提供剪切波的质量、速度、时间及位移模式图像［5］。本研究使用VTIQ技术检测淋巴结横向SWV，探讨其在鉴别诊断颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2015年11月～12月我院经超声引导下穿刺活检或超声定位手术切除淋巴结活检确诊的淋巴瘤患者45例，男28例，女17例，年龄29～70岁，平均（50.38±11.45）岁；均为单发，其中28例非霍奇金淋巴瘤，14例霍奇金淋巴瘤，2例T淋巴母细胞淋巴瘤，1例淋巴浆细胞淋巴瘤。另取同期我院经超声引导穿刺活检确诊的反应性增生淋巴结患者48例，其中男22例，女26例，年龄29～78岁，平均（47．37±12．26）岁；均为单发。两组患者行超声检查前均未接受任何治疗，穿刺活检前所有患者均知情同意。

淋巴结纳入标准：①淋巴结长径＞15mm，短径＞5mm；②经超声引导下穿刺活检或超声定位手术完整切除淋巴结活检，手术病理证实；③所有患者行超声检查前均未接受任何治疗：④颈部良性淋巴结为病理证实非特异性反应增生者；⑤颈部恶性淋巴结为病理证实恶性淋巴瘤；⑥穿刺或活检术前均行常规超声检查及VTIQ测量。

二、仪器与方法

使用西门子Acuson S 3000彩色多普勒超声诊断仪，9L4线阵探头，频率为4～9 MHz；配有实时剪切波弹性成像功能和VTIQ软件。患者取仰卧位，颈后伸，充分暴露颈部所需检查区域，先以二维超声观察淋巴结的大小、形态、淋巴门结构及淋巴结间分界情况，同时彩色多普勒观察淋巴门的血管模式，选取病灶最大切面清楚显示病灶和周围组织，嘱被检查者屏住呼吸，启动VTIQ模式；首先进入质量模式，图像颜色由绿到红表示图像质量由高至低，图像质量最高时图像呈绿色且分布均匀。当质量最高时转换为速度模式图，图像中红色→黄色→绿色→蓝色表示SWV速度由高到低。SWV测量范围为0．5～10．0 m/s，调整SWV量程大小，标准的VTIQ速度模式图像为病灶周边组织呈现均匀的淡蓝色或浅绿色，病灶内部显示为红色或黄色。在VTIQ速度模式图中同时选点多个感兴趣区（5～7组），使其散在分布于病灶内的不同区域，记录SWV值，取其平均值，每枚淋巴结测量7次，去掉最大测值和最小测值，取5次测量的平均值。以上操作均由同一位经验丰富的超声医师完成。

三、统计学处理

结果

一、颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的常规超声表现

93枚颈部淋巴结长径15.0～41.0 mm，平均（23.0± 6．5）mm，短径6．8～30．4 mm，平均（13．8±6．4）mm。①典型的恶性淋巴瘤形态多呈类圆形（24枚），纵横比多＜2（26枚），皮质偏心性增厚、淋巴门结构消失，甚至淋巴结间相互融合；彩色多普勒显示恶性淋巴瘤在未经过治疗前，往往出现丰富血流信号，以混合型淋巴门血管模式为主（25枚）。其中，有13枚形态类似反应性增生的恶性淋巴瘤，淋巴结纵横比≥2，存在淋巴门结构，彩色多普勒为淋巴门血管模式。②反应性增生淋巴结形态多呈椭圆形（45枚），纵横比多≥2（42枚），淋巴门结构清晰；彩色多普勒显示多以淋巴门型血供为主（40枚）。颈部恶性淋巴瘤和反应性增生淋巴结超声表现见表1，2。

二、颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结SWV值比较

恶性淋巴瘤SWV值为（3．37±0．93）m/s，高于反应性增生SWV［（2．20±0．49）m/s］，二者比较差异有统计学意义（t=11.498，P＝0．001）。见图1，2。

三、VTIQ技术鉴别诊断颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的ROC曲线分析

表1 颈部恶性淋巴瘤和反应性增生淋巴结二维超声表现枚

表2 颈部恶性淋巴瘤和反应性增生淋巴结CDFI表现枚

图1 颈部反应性增生淋巴结二维超声及VTIQ测量图

图2 颈部恶性淋巴瘤二维超声及VTIQ测量图

构建SWV的ROC曲线，SWV值为2.54 m/s时是鉴别颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的诊断最佳界点，曲线下面积为0.904，见图3。VTIQ技术鉴别诊断颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的准确性88.2%，敏感性88.9%，特异性87.5%，阳性预测值87.0%，阴性预测值89.4%，优势比56。见表3。

表3 SWV良恶性诊断界值对恶性淋巴瘤的诊断价值枚

图3 VTIQ技术鉴别诊断颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结的ROC曲线图

讨论

早期准确鉴别颈部恶性淋巴瘤和反应性增生淋巴结对于临床治疗意义重大，常规超声从二维图像和彩色多普勒两方面对淋巴结的大小、形状、淋巴门结构、淋巴结间分界及淋巴门血管模式等进行综合分析，操作简单方便，是临床早期诊断颈部淋巴结疾病的首选方法。但本研究中部分淋巴瘤（19/45）表现为淋巴结纵横比≥2，存在淋巴门结构，彩色多普勒为淋巴门血管模式；其形态类似反应性增生，二者在超声图像特征上存在重叠，推测此类淋巴瘤可能为早期淋巴瘤，恶性肿瘤细胞未弥漫性分布，皮质仅部分受累，淋巴门结构尚未受到明显侵犯，淋巴结正常形态未消失。临床触诊显示，恶性淋巴瘤质地较硬，反应性增生淋巴结质地较软，常规超声无法显示恶性淋巴瘤和反应性增生淋巴结由于病理结构的不同而产生的组织软硬度差异。当遇到常规超声图像特征不典型的肿大淋巴结或两者共存时，临床需要取病理组织确诊时，应用VTIQ技术，选取硬度较大者定位或穿刺，可提高淋巴结组织的病理诊断准确率。超声弹性成像可通过评价组织软硬度来鉴别淋巴结的良恶性［5－6］，但第一代的压迫式弹性成像技术主要依靠检查者手动施压，测值易受到检查者主观因素的影响；第二代声触诊组织量化技术虽然施压是自动的，但仅能单点测量，SWV测值范围0～9 m/s，且感兴趣区取样框大小（6mm×5mm）固定，无法适用于更加微小的病灶［6］。第三代的VTIQ技术对组织的施压也是自动的，可多点测量，SWV测值范围更为宽广，为0．5～10．0m/s，并且感兴趣区取样框小，仅为1mm×1 mm，对于微小病灶的SWV测量更为精确，弥补了第一代和第二代弹性超声的不足［7］。

本研究结果显示恶性淋巴瘤组SWV值明显高于反应性增生组，当SWV截断值为2．54 m/s时，鉴别诊断恶性淋巴瘤组与反应性增生组淋巴结的准确率88．2%，敏感性88．9%，特异性87．5%，阳性预测值87.0%，阴性预测值89．4%，优势比56。

VTIQ技术鉴别诊断恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结虽然有着较高的准确率、敏感性及特异性，但也存在着假阴性。淋巴瘤由于同时具有炎症性及肿瘤性细胞成分，所以易与周围发生粘连或者浸润，使得淋巴结硬度提高，病灶内SWV值增高。但本研究中45枚淋巴瘤中有6枚SWV值偏低（＜2．54 m/s），可能因为部分淋巴瘤其淋巴细胞的发育或停滞于生发中心细胞的原始阶段，或停滞于后滤泡性浆细胞的前体细胞阶段，这类肿瘤细胞广泛性破坏淋巴结实质，使得淋巴结质地变软［8］；而且未经治疗的恶性淋巴瘤通常血供丰富，常表现为放射状淋巴门血供或混合型淋巴门血供的特点，淋巴结内部不易发生坏死，所以淋巴结质地较软［8］。反应性增生性淋巴结作为化脓性炎症的基础反应，组织学检查可以发现在淋巴结窦内及窦周髓质中存在大量粒细胞，此时会立即出现与髓质的副皮质区激活有关的滤泡增殖，滤泡增殖造成淋巴结体积相对增大，但并不增加淋巴结本身硬度，测得的SWV值偏低。但本研究中有5枚反应性增生淋巴结的SWV值偏高（≥2．54 m/s），可能由于病程较长，淋巴结内部纤维化明显，导致病灶内硬度增大［9］。另有研究［10-11］发现恶性淋巴结中转移性淋巴结的硬度高于淋巴瘤的硬度，良性淋巴结中结核性病变当病灶内出现钙化时硬度高于反应性增生的硬度。本研究将颈部恶性淋巴结中的未经过治疗的淋巴瘤与颈部良性淋巴结中的反应性增生淋巴结进行比较，避免了不同性质恶性淋巴结间和良性淋巴结间因本身病理结构不同而造成的硬度差别。

本研究仍存在一些局限性，比如当可疑的淋巴结靠近颈部血管时，血管搏动会影响测值的准确性，导致结果出现偏差［12］，所以选取的病灶应尽可能避开血管，本研究排除了紧贴血管的病灶。本研究未对恶性淋巴瘤各个病理种类进行分型研究，对于淋巴瘤治疗前后也未进行对比研究，有待今后研究中进一步完善。

综上所述，VTIQ技术可为鉴别诊断颈部恶性淋巴瘤与反应性增生淋巴结提供定量依据，具有无创、安全及操作简单等优势，为辅助鉴别淋巴结性质提供了一种新的非常有价值的诊断方法。

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Value of virtual touch tissue imaging quantification in differentiating cervical lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes

XI Jiaying，ZHAO Yingyan，ZHAO Baozhen，XIONG Wenfeng，JIANG Dong，YANG Li，JIN Xiucai
Department of Ultrasound，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

ObjectiveTo investigate the value of virtual touch tissue imaging quantification（VTIQ）in differentiating lymphomas and reactive hyperplasia lymph node．MethodsThe sonograms of conventional ultrasound and VTIQ examinations of 45 lymphomas and 48 reactive hyperplasia lymph nodes were retrospectively analyzed and compared．The two-dimensional ultrasound characteristics and the blood mode of the hilum on CDFI were observed．Shear wave velocities（SWVs）of lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes were measured．Taking pathologic results as the gold standred，the difference of SWVs between the lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes was compared．The receiver operating characteristic（ROC）curve was used to assess the value of VTIQ in differentiating lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes．ResultsSWV were（3．37±0．93）m/s for lymphomas and（2．20±0．49）m/s for nonspecific reactive lymph nodes（t＝11．498，P＝0．001）．The receiver operating characteristic（ROC）curve of SWVs in predicting lymphomas was drawn．The AUC was 0．904 and the SWV cut－off value was 2．54 m/s，the accuracy was 88．2%，the sensitivity was 88．9%，the specificity was 87．5%，the positive predictive value was 87.0%，the negative predictive value was 89．4%，and the odds ratio was 56．ConclusionVTIQ is valuable in differentiating cervical lymphomas and reactive hyperplasia lymph nodes．

Virtual touch tissue imaging quantification；Shear wave velocity；Lymph nodes，cervical，benign and malignant

R733.4；R445.1

A

2016－04－25）

200433 上海市，第二军医大学附属长海医院超声科

金修才，Email：goldenxc＠126．com