慢性便秘非药物治疗的研究进展*

2017-04-04于辉瑶苏同生齐琳靖万兆新

陕西中医 2017年10期

关键词：结肠指南穴位

于辉瑶,苏同生,宋瑞 ,齐琳靖 ,万兆新

陕西省中医医院(西安710003)

·综述·

慢性便秘非药物治疗的研究进展*

于辉瑶,苏同生,宋瑞 ,齐琳靖 ,万兆新

陕西省中医医院(西安710003)

目前对慢性便秘的非药物治疗临床取得了肯定的疗效，然而尚无统一标准。通过归纳非药物治疗的方法及治疗优势，提出对非药物治疗中中医关键因素，可以将治疗延伸至日常推进预防，对慢性便秘的个体化治疗实现提供支持，以减少复发、提高疗效，改善便秘患者的生活质量。

便秘指排便次数减少，排便量少或干，排除困难为主，可伴有腹胀、排便不净感等。中医载有便秘一证，又称之为“大便难”、“便结”。目前对慢性便秘的治疗主要是药物治疗为主，服药虽可暂时缓解症状，但长期应用可产生药物依赖[1]，停药后易加重病情，但仍有部分患者通过药物治疗不能获得满意疗效，加之用药的经济负担，及不同药物相互作用引起药物不良反应等，故对于慢性便秘的非药物治疗研究有重要意义。

1非药物治疗方法

1.1 针灸治疗《灵枢》中载有：“腹满，大便不利……取足少阴”。任晓明[2]针刺天枢、足三里、长强穴治疗便秘160例，其总有效率达93.1%。张永臣[3]针刺天枢、合谷、上巨虚观察老年便秘33例，治疗1疗程后显效率达100%，再经1疗程均获得痊愈。诸医家针刺治疗慢性便秘多在辨经取穴上有所不同，均取得了肯定的疗效。除经济、无副作用外，针刺对于患者的症状、生活质量的改善均优于药物组。诸形于外，因有其诸内，便秘病位大肠，与五脏功能密不可分，然五脏者，合神气魂魄而藏之。笔者认为针刺对于慢性便秘的治疗不仅治腑，同时是以治脏调神。故临床辨证施治中多增加内关、百会、印堂穴以使患者先守神针刺。

1.2 摩腹治疗摩腹是传统中医推拿和基本手法。《诸病源候论》载有：“两手相摩令热，然后摩腹，以令气下”，“若摩脐上下并气海，不限次数，以多为佳。”摩腹通过外力作用于肠道，增加腹内压促进肠蠕动，同时可以调节结肠的副交感神经，增加肠蠕动。鞠萍[4]以掌心用力，顺时针叠加于腹部，经治疗总有效率达89.3%。摩腹法本身力度有限，摩腹时间也不可能无限延长，因此在有限的时间内发挥其最大功效是重要的方法。笔者在临床中以遵以中医“因时施治”，嘱患者分别于早7-9点胃经，中午13-15点小肠，晚21-23点三焦经，对于不同类型的便秘可以分型摩腹，慢传输型取穴: 渗透性的从盲肠开始顺时针按摩至直肠，可在天枢、大横、归来等穴位增加力度；出口梗阻型取穴：渗透性按摩次髎、中髎和下髎(双侧)，兴奋骶神经促进排便；混合型取穴：以上两种穴位交替选择。每次以一定渗透性用力顺时针摩腹，持续时间半小时以上，增强摩腹疗效。

1.3 穴位埋线《灵枢》：“久病者，邪气入深┉刺此，深内而久留”。埋线将羊肠线深埋而久置于穴位中，依靠异体蛋白对穴位产生持久刺激调节胃肠。刘娟[5]应用埋线疗法治疗32例便秘患者，总有效率达84.38%。

1.4 穴位贴敷穴位贴敷具有便携、易操作等特点，同时药物经皮吸收可以降低毒副作用。刘新平[6]观察慢性便秘患者49例，中药穴位贴敷组有效率95.92%，明显优于麻仁丸组，差异有统计学意义(P<0.05)。《神农本草经》最早记载了大黄:荡涤肠胃、调中化食，安和五脏之功效。西医认为大黄主要成分蒽醌类，可以刺激大肠壁，使肠管张力增强，收缩肠道，使粪便容易排出，达到泻下通便作用[7]。临床中选用大黄打粉制备成膏药贴敷于肚脐。脐为神阙穴所在，为经络之总枢，可沟通上下内外诸经百脉、五脏六腑，同时脐的表皮角质层最薄，皮肤和筋膜、腹膜直接相通，血管丰富，渗透性强，有利于药物的渗透和吸收。

2注重治未病

2.1 饮食《东垣十书·结燥论》：＂若饥饱失节，……及食辛热味厚之物，……故大便燥结＂认为饮食不节是引起便秘的重要原因。《儒门事亲·大便涩滞二十一》指出：“大便涩滞不通者┉时复服葵菜、菠菜、猪羊血，自然通利也。”人以五谷为养，便秘与中医体质存在正相关性。屈玉华等[8]针对不同体质的便秘患者予以饮食指导，气虚便秘者宜多食用粳米、小米、山药、鸡肉、白扁豆等,同时观察得出对于不同类型的便秘患者进行饮食指导相对于无干预者明显改善便秘症状。现代医学任务便秘患者总体要合理的饮食，即低脂、高纤维、多吃鲜果蔬菜、蜂蜜；饮食宜清淡，忌浓茶、咖啡、生冷食物，戒烟酒。

2.1.1 纤维素摄入：建议患者每日纤维素25～35 g，最新的指南中属于中等质量证据强烈推荐，1B。同时指南[9]对2011年后的6项完全随机对照试验，可溶性纤维素与安慰剂相比，改善总体症状(提高近40%)、排便费力(提高近30%)。但对便秘型肠易激综合征，摄入纤维素可能会加重腹痛，因此不建议推荐。

2.1.2 益生菌的摄入：周景欣等[10]发现便秘人群与非便秘人群的肠道菌群存在显著差异，同时在使用益生菌后对便秘的改善效果显著。毕洪玲等[11]通过对便秘患者及健康人的肠菌群调查，肠道内菌群与便秘的发生密切相关，同时便秘可以加重菌群的失衡。结肠不产生酶，无消化作用，但有细菌消化作用。正常人的体内好菌，如益生菌可以高达70%。益生菌在代谢过程中产生乳酸、有机酸等降低肠道PH值，形成肠道酸性环境，促进肠道正常蠕动，缓解便秘。便秘患者的肠道内坏菌，如大肠杆菌等可以高达65%，而正常菌群只占到15%；坏菌的长期堆积是肠道处于碱性环境影响排便，同时坏菌会分解体内蛋白，产生氨素等，长期堆积甚至可能引起癌变。因此摄入益生菌对于慢性便秘的改善有着重要作用。

2.1.3 饮水的摄入：阐志超[12]等通过调查发现每日饮水量少于500 ml的人群便秘患病率高。结肠的吸收功能以后半结肠为最强，平均每日吸收350～2000 ml水，粪便在肠道内堆积反复吸水，容易粪块干结，难以排除。因此便秘患者每日饮水保证1.5～2.0L。

2.2 生活导引气为生命、天地万物之本源。《诸病源候论》重视对气的调息，“三调”即调身、息、心。导引术作为中医气功的重要内容，重调对人体的气机的调摄。《诸病源候论》中“大便难候养生方导引法”云：“口内其，鼻出气……病愈”。现代人能静心调神行气对于其意的把握和实行较难，故笔者对西医指南中循证依据较高的生活调适方式进行以下论述，通过生活习惯的改变改善便秘：

2.2.1 进食早餐：进食早餐后结肠活动最活跃，同时进食后胃充盈反射性的引起“胃结肠反射”，即形成一种很快且前进很远的蠕动推荐前行。

2.2.2 “黄金排便时间”：晨起养成蹲便的习惯。梁垫[13]认为除了饮食、运动等因素外，不良的排便习惯亦是造成功能性便秘的原因之一，不良排便习惯包括：不良的排便姿势、不定时排便等。对于便秘患者每日晨起定时蹲厕10～15 min，因为起床体位由平躺改为直立,大脑给大肠发出“起立反射”的信息，肠道产生一种巨大的蠕动波，帮助排便，而无需太用力。

2.2.3 排便体位：将排便体位的训练归入到生物反馈训练，在指南中属于中等质量证据强烈推荐。①脚下可以踩一个小板凳，上身微微前倾，可以增加腹压，有助于顺利排便；②或坐位变为蹲位时，肛肠角从80o左右增加至110o，当直肠肌与直肠形成的肛肠角度越大、直肠越直时，排便越顺畅；③可以轻轻拍打骶尾骨或按摩肛周。以上的三种方法可以改变排便的体位纠正不良的排便姿势，缓解便秘。

2.3 五情调适《素问·阴阳应象大论》:“喜伤心，怒伤肝……恐伤肾”，《素问·调经论》:“志意通，内连骨髓，而成身形五藏”均描述五脏与五情的关系。中医很早就认识到了情志在疾病发生中的作用，并且给予了高度的重视。《素问·举痛论》：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。当人愉悦时体内的活性物质：如5-羟色胺、前列腺素E1等增加可加强肠道平滑肌收缩。机体长期处于应激状态，通过中枢神经一内分泌调节调节迷走神经和交感神经通路，使结肠和直肠的紧张性增高，肠压力增加，胃肠动力失调而导致便秘的发生、症状的反复或加重。与精神必理因素有关的便秘，其发病机制尚未十分清楚，可能是通过抑制外周自主神经对结肠的支配，或通过大脑皮层来影响下丘脑和植物神经系统，尤其是影响副交感神经引起便秘。

3笔者临症体会《黄帝内经》：“智者……顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至，长生久视。”其中明确讲述中医讲求天人相应，以顺四时、调情志、适劳逸、调气机则阴阳平和长生矣。现代人生活环境、作息、人机关系的复杂、生活工作的压力都使得人不能御神，而逆于生乐，起居无节，不能养其生、行其道，故今时之人年半百而动作皆衰。笔者在临床症治中体会到调神、宜情、适起居对于病机发展变化及转归的重要性，故对于便秘患者的非药物治疗中更加重视养藏之道，而非对于单一的非药物治疗方法的选择。对于就诊的便秘患者通过察色按脉，别其阴阳，知病之所主，以辩证施治。依据不同证型调摄情志、适饮食、指导其生活，以调其气守其神，再予以针刺、摩腹增其效，往往均能取得较好的疗效。对于慢性便秘的非药物治疗的重要性在近年来修正的指南中也有所体现，从2004年指南中对一般治疗(即教育、调整饮食、生活习惯等方面)、心理等进行简单描述，2013年指南[9]对饮食、生活的调适、心理、生物反馈等方面进行了更为详细的描述，至2016美国便秘临床诊治指南[14]中首次明确的提出了将饮食调整、生物反馈等作为1B类中等质量的强推荐。可见西方医学也逐渐增强对于非药物治疗的重视及肯定。

本文通过归纳非药物治疗的方法及治疗优势，对非药物治疗中中医关键因素进行研究，希望可以将治疗延伸至日常推进预防，对慢性便秘的辩证施治、个体化治疗实现提供支持，以减少复发、提高疗效，改善便秘患者的生活质量。

[1] 孙健,林晖.功能性便秘的非药物治疗进展[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(2):207-209.

[2] 任晓明.针刺治疗便秘160例[J].中国针灸,2014,34(2):168-168.

[3] 张永臣.针刺治疗老年功能性便秘33例[J].江西中医药,2011，42(6):53-54.

[4] 鞠萍.摩腹疗法治疗功能性便秘的临床研究[J].光明中医,2013,28(12):2585-2586.

[5] 刘娟,田小飞.埋线疗法治疗便秘32例[J].中医外治杂志,2016,25(1):64-64.

[6] 刘新平.慢性功能性便秘中药治疗的临床分析[J].医药，2017,9(1):167.

[7] 严基东.大黄的药理学及临床应用[J].牡丹江医学院学报,2006,27(4):61-63.

[8] 屈玉华，陈凤鸣，黎胜春.根据中医体质学对功能性便秘者行中医食疗效果研究[J].四川中医,2016,35(5):144-145.

[9] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国慢性便秘的诊治指南[J].胃肠病学,2013,33(10):605-612.

[10] 周景欣，袁杰利，迟俐. 双歧杆菌低聚果糖制剂对便秘人群肠道菌群的调整作用[J].中国微生态学杂志,2006,18(5):399-400.

[11] 毕洪玲，张桂兰，何嫱.便秘患者肠菌群的调查[J]临床军医杂志,2003,31(3):82-84.