脑卒中后吞咽障碍治疗进展

2017-04-04孙智成江小荣陈景敏

实用中医药杂志 2017年3期

关键词：康复训练针刺障碍

孙智成，江小荣，陈景敏

（广西玉林市中医院脑病科，广西玉林 537000）

脑卒中后吞咽障碍治疗进展

孙智成，江小荣，陈景敏

（广西玉林市中医院脑病科，广西玉林 537000）

国内脑卒中后吞咽障碍发病率为 30%～45%［1］，国外57%～73%［2］。研究表明，脑干、延髓卒中后吞咽障碍的发生率比大脑半球脑卒中吞咽障碍的发生率高［3］。现就脑卒中后吞咽障碍的治疗研究综述如下。

脑卒中后吞咽障碍可以分为假性球麻痹和真性球麻痹。真性球麻痹为下位运动神经元受损引起，病位在脑干，脑干延髓吞咽中枢受损引起与吞咽相关器官、组织的肌张力减弱，肌肉萎缩，咽反射的减退和消失，以及运动能力障碍［4］。假性球麻痹是由于脑血管疾病致双侧皮质延髓束受损，以致支配咽喉部肌群运动的疑核及支配舌肌的舌下运动神经核上损害。假性球麻痹患者因一侧皮质脑干束功能完好或虽有双侧皮质脑干束病变，但下级运动神经元反射通路正常，能够维持正常的吞咽反射。发生在皮质至脑干之间任何部位的脑出血、脑梗死并影响到双侧上运动神经元的功能，都可引起假性球麻痹，其表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性麻痹，其中以吞咽困难、饮水呛咳、发音障碍等为主要表现。

康复治疗在吞咽困难治疗中尤为重要，D’NeiLLA将康复治疗策略总结分为3类［5］，即直接策略、间接策略、代偿策略。直接策略包括进食体位，冷刺激间接策略包括颈、颊和咽部的冰按摩，颈部关节活动范围训练和放松运动，口腔周围的主动和被动运动以及发音训练；空气或唾液咽下训练、呼吸训练、咳嗽训练、声门上吞咽、Mendelsohn 法、经皮电刺激，屏气发声运动，促进吞咽反射手法，喉内收训练发音训练等。代偿策略包括转头法、下颌下降姿势、交互吞咽，即轮换吞咽、点头样吞咽、随意性咳嗽等方法。目前临床上多采用综合康复方式。主要包括以下几种类型。

康复联合普通针刺治疗。谢明花等［6］将64 例患者随机分为观察组与对照组各32例。观察组用针刺配合吞咽训练方法治疗，对照组用康复疗法，10次为一疗程，治疗2个疗程统计疗效。结果总有效率观察组96.9%、对照组37.5%。两组比较差异有统计学意义（ P＜0.05）。董巍等［7］将42例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组各21 例。两组均接受内科基础治疗，治疗组加用针刺配合康复训练治疗，对照组加用康复训练治疗。采用洼田吞咽功能评定表和改良 Barthel 指数（MBI）评定治疗前、治疗4周后、治疗8周后吞咽功能。结果总有效率治疗组 95.3%、对照组71.4%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）；两组治疗4周后、8周后MBI 评分与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。治疗组治疗8周后 MBI 评分与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。林涌泉［8］将70例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为对照组和治疗组各35例。两组均予常规内科治疗和康复训练，治疗组加用针刺治疗，治疗30天后观察疗效。结果两组疗效均有好转，但治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。郑宏等［9］将 60 例中风假性球麻痹吞咽障碍患者随机分为综合组和康复组各30例，综合组应用冲脉理论取穴法针刺结合康复吞咽训练，康复组采用康复吞咽训练法。两组每日治疗1次，12次为一疗程，治疗4个疗程后分别进行洼田氏饮水试验评分评定疗效。结果两组吞咽功能均得到不同程度的改善，总有效率综合组100%、康复组70%，两组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

康复联合项针治疗。周湘明等［10］将80例随机分为项针组和康复组各40例。康复组在一般药物治疗基础上给予吞咽功能康复训练，项针组在常规治疗基础上给予项针治疗。结果两组洼田饮水试验、标准吞咽功能评估（SSA）评分、吞咽功能电视荧光透视检查（VFSS）评分以及咽通过时间均有改善（P＜0.05），项针组改善优于常规组（P＜0.05）。总有效率项针组85.0%、康复组65.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。喻杉等［11］将120例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为观察组和对照组各60例，两组均给予常规神经内科对症治疗，并进行针刺及康复训练。观察组头项针与康复训练同步进行，对照组头项针与康复训练不同步实施。治疗4周后，总有效率观察组96.55%、对照组86.44%，观察组吞咽功能改善优于对照组（ P＜0.05）。方针［12］将60 例脑卒中合并吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组在脑卒中常规治疗基础上采用项针配合中药冰刺激治疗，对照组采用脑卒中常规治疗配合吞咽康复训练。两组均治疗4 周后评价临床疗效，比较两组治疗前、治疗后1～4周吞咽功能评分。结果痊愈率治疗组43.3%、对照组10.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

康复联合电针治疗。尹正录等［13］将56例患者随机分为3组，A组用吞咽训练联合针刺及吞咽电刺激，B组用吞咽训练联合吞咽电刺激，C组用吞咽训练。治疗20天后，吞咽康复训练配合针刺和吞咽电刺激治疗比单纯吞咽电刺激和单纯吞咽训练能更好地改善脑卒中恢复期中重度吞咽障碍。李华明［14］将40例随机分为两组各20例。两组均给予常规药物对症支持治疗。观察组加用电针治疗。取廉泉、璇机、风池、完骨、通里、合谷、太冲等，得气后廉泉、璇机接G6805电针仪，断续波，强度以患者耐受为度，留针30min，每日1次。康复训练包括口唇运动训练、舌运动训练、促进吞咽反射训练、进食训练等，每日1次。结果治愈率及总有效率观察组均明显高于对照组。

康复联合神经肌肉电刺激治疗。彭芳等［15］将120例脑卒中后吞咽障碍（急性期）患者随机分为观察组和对照组各60例，观察组在常规药物和吞咽功能康复训练治疗的基础上加用神经肌肉电刺激，每周治疗5次，连续治疗4周。对照组给予常规药物治疗和吞咽功能康复训练。以洼田饮水试验测试吞咽障碍程度并分级。结果总有效率对照组93.4%、观察组73.3%，两组比较差异有统计学意义（ P＜0.01）。罗君等［16］将脑卒中后吞咽障碍60例随机分为对照组和观察组各30例。两组均接受脑卒中后常规治疗及吞咽训练，观察组加用神经肌肉电刺激。治疗前后采用洼田饮水试验、吞咽障碍程度分级进行评定。结果治疗15天后，两组洼田饮水试验分级均较治疗前明显下降，且观察组更低于对照组（P＜0.05）；两组吞咽障碍程度分级均较治疗前明显提高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。朱菊清等［17］将脑卒中后吞咽功能障碍165例分为两组，观察组83例用神经肌肉电刺激联合吞咽训练治疗，对照组82例单用吞咽训练治疗。两组s EMG最大波幅、VFSS 评分均高于治疗前，SSA评分、SWAL-QOL评分均低于治疗前（P＜0.05），且观察组较对照组评分改善更明显（P＜0.05）。

康复联合低频脉冲电刺激治疗。朱志中等［18］将68例缺血性卒中合并吞咽障碍患者分为两组，对照组予常规吞咽功能训练，联合治疗组用常规吞咽功能训练联合低频电刺激术，于治疗前和治疗后15天，采用视频透视吞咽检查（VFSS）和标准吞咽功能评价量表（SSA）评价患者吞咽功能。结果与治疗前相比，两组治疗后VFSS评分均增加（P＜0.05）、SSA评分减少（P＜0.05）；联合治疗组VFSS评分增加更明显（P＜0.05）、SSA评分减少更明显（P＜0.02）。秦杰等［19］将脑卒中后吞咽障碍60例随机分为观察组和对照组各30例，两组均给予常规吞咽训练，观察组加用咽部冰刺激及低频电疗。结果治疗4周后，总有效率观察组明显高于对照组且平均治疗时间明显短于对照组（P＜0.05）。苏杏环［20］将100例脑卒中患者平均分为对照组与观察组，对照组采用常规吞咽功能训练护理康复方法，观察组采用电刺激配合吞咽功能训练护理康复方法。结果总有效率观察组95%、对照组75%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

康复等综合疗法。王书秀等［21］将100例脑卒中患者分为4组，分别进行吞咽功能训练、针灸、神经肌肉电刺激及三法合一治疗，结果吞咽功能训练、针灸、神经肌肉电刺激3种方法都有效，但是3种方法联合治疗效果更显著。谈慧等［22］将40例脑卒中患者分为治疗组21例和对照组19例，两组均用西医常规疗法配合康复训练治疗，治疗组加用针刺和中药治疗。结果总有效率治疗组80.95%、对照组57.89% ，两组比较差异有统计学意义。江小荣等［23］将86例分为两组各43例，两组均采用常规药物治疗，对照组配合鼻饲治疗，治疗组加用针刺、吞咽治疗仪配合吞咽康复训练治疗。治疗30天评价疗效。结果按洼田饮水试验，治疗后治疗组吞咽功能明显优于对照组（P＜0.05）；总有效率治疗组 88.4%、对照组69.8%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

其他疗法。秦章辉等［24］予电针后继续留针足三里、太溪，同时应用导尿管球囊扩张技术治疗21例恢复期的脑卒中后吞咽障碍患者，采用 X 线荧光透视吞咽功能检查（VFSS）评价疗效。结果治疗后患者钡水、钡糊吞咽时的通过时间缩短，喉部上抬和前移幅度也改善（P＜0.01）；治疗后VFSS 疗效总有效率90.5%。刘敏等［25］将脑卒中伴吞咽困难90例随机分为两组各45例，均接受脑卒中常规治疗及吞咽功能训练，联合组加用高压氧治疗。治疗1个月后，总有效率联合组92.3%、对照组71.1%（P＜0.05）；吸入性肺炎发生率联合组6.7%、对照组22.2%（P＜0.05）。崔娅晖等［26］用化痰开窍中药鼻饲或口服，并采用14号导尿管，采用注水方式，进行分级多次球囊扩张治疗，辅以口颜面吞咽器官运动训练。5例延髓梗死吞咽障碍患者吞咽功能明显改善，扩张球囊的平均注水量由（2.2±0.3）mL 增加至（8.0±0.7）mL，提示环咽肌失迟缓改善（P＜0.01）；吞咽障碍及摄食－吞咽功能改善（P＜0.01）。

小结：人体吞咽动作复杂而刻板，其动作有赖于支配神经、肌肉（口腔、咽喉、食管内约25对的肌肉）和食物等方面的有序协调才能顺利完成。由于脑卒中时发生损伤的部位不同，其支配的吞咽肌肉发生异常引起的吞咽机制也不相同，因此根据不同的大脑损伤部位采用针对性的治疗方法相信能达到理想的治疗效果。目前证明，康复训练治疗疗效肯定，已得到广泛共识，但从目前临床研究情况来看，仍存在一定程度的缺陷。一是脑卒中后吞咽障碍的诊断和疗效评定标准多种多样，尚无统一标准；二是目前文献报告多属于小样本临床观察的经验总结，同时对疗效资料统计学分析比较模糊，不够确切，致使结论缺乏可靠性；三是临床实验设计和研究方法上存在缺陷，如样本随机不充分、各种治疗技术缺乏规范统一的操作流程，对实验结果的可信度有较大影响。因此，今后的工作重点是规范实验设计，努力寻求得到广泛认可的规范化治疗方案。

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