金伟孝

（广州医科大学附属第二医院中医科，广东 广州 510260）

慢性发热验案三则

金伟孝

（广州医科大学附属第二医院中医科，广东 广州 510260）

笔者近年来治疗慢性发热效果较好，介绍如下。

王某，女，32岁，2015年1月27日就诊。10余年来，每月发热1次，高时39℃以上，伴头痛，肌肉酸痛，畏寒，口干等症状，一般持续1周左右，可不用药而自行消退，长年以来反复发作，平素体温37.1℃～37.3℃。发病以来多次在各地检查治疗，仅在广州便到过5家省市级医院住院检查，均未明确诊断，治疗后症状无改善。就诊时体温37.6℃，精神可，形体消瘦，面色淡白，疲倦乏力，口干，纳较差，睡眠欠佳，余无明显不适，舌淡胖苔白，脉细虚。月经自来潮至今量少，常1天净，无孕产史及其它特殊病史。辨此为气血虚弱之象。发热为邪正相争表现，正气蓄积1个月，与伏邪相争故发热，正胜而邪伏故热退，但邪未尽，次月后又与正相争，反复发作，迁廷不休。病机为正虚邪伏。以益气为主，辅以透表散邪。方用补中益气汤加减。药用黄芪30g，白术12g，党参15g，柴胡10g，升麻10g，陈皮5g，甘草5g，当归10g，防风6g，羌活10g。7剂，日1剂，水煎分早中晚3次服。复诊仍有发热，37.5℃左右，诉服药前两天每天排水样便6次左右，后几天大便正常，余无不适，舌淡舌尖稍红，脉细。仍以前方加减服药2周。因事外出，于2015年12月4日复诊，服药期间于2015年11月20日又复发热，最高时38.5℃，5天后自行退。来诊时无发热，无明显不适，舌淡红苔薄黄干，脉细稍弦。思前后已服补气透表药3周仍有发热，主要病机虽是气虚邪伏，但应有其它因素。突想到形体消瘦，自初潮来就月经量少、1日尽，脉细，此为阴血亏少之表现，且邪热反复发作，亦损耗阴液。情绪较低落，脉弦，当有肝郁。当属阴虚邪热内伏并肝气郁结证。方用四逆散合青蒿鳖甲汤加减。药用柴胡12g，白芍10g，栀子10g，白术10g，党参10g，秦艽10g，甘草6g，青蒿10g，鳖甲10g，牡丹皮10g，生地黄20g。7剂。2016年4月18复诊，因年底回家老家过年，加上工作忙，所以时隔4个月复诊，但服药后四个月中只有1次发热。治疗已收效，仍用原方加减治疗3周。2016年6月3日复诊，此后无发热，原方再服10剂巩固疗效，电话随访到2016年8月，已半年未发热。

何某，女，49岁，2015年6月19日来诊。2015年4月22日开始低热，37.4℃，发热多于下午2点开始，6时热退，在门诊查白细胞1.7×109/L，用头孢西丁、左氧氟沙星、地塞米松及中药（具体不详）治疗无效。2015年5月20日开始阴道流血，此后流血不止，到妇科就诊服药仍无效，发热稍升高，37.6℃～38℃，发热持续时间增长，2时发热，夜10时方退，到风湿科、肾内科、呼吸科等就诊，仍诊断不明，热未退而住院检查。经住院系统检查仍然未能明确诊断。来诊时已低热2个月，阴道流血1个月，多于午后热37.6℃左右，夜间退，恶寒，疲倦，舌红苔黄质有瘀点，脉细滑。六经辨证当属表邪不解、热入血室，可用小柴胡汤；卫气营血辨证当属邪热未解已入营血分，治宜清热透表、凉血止血，可用青蒿鳖甲汤。两方合方加减。药用青蒿10g，水牛角30g，牡丹皮15g，生地30g，鳖甲30g，白薇15g，党参15g，柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，血余炭10g，乌梅炭10g。4剂，日1剂，水煎分早中晚3次服。2015年6月23日复诊，热稍退，发热持续时间减少，但觉恶风，阴道出血少，舌淡苔黄薄，脉细。药已得效，但恶风明显，为邪热外透达表，表证明显之象，予原方加桂枝汤。药用青蒿10g，牡丹皮15g，生地30g，鳖甲15g，党参15g，柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，血余炭10g，炙甘草15g，桂枝15g，白芍15g。服5剂。2015年7月2日三诊，热退，出血少，舌淡苔薄黄，脉细。原方加防风10g，再服5剂。2015年7月6日复诊，阴道出血止，无恶风寒，体温正常2日，复诊当天又有低热37.5℃，自觉疲倦，舌淡苔白，脉细。辨为发热时久，正气虚弱，气虚邪未尽，治宜益气透邪。药用黄芪15g，白术10g，柴胡10g，升麻5g，陈皮5g，甘草5g，当归10g，葛根30g，白薇10g。3剂，3天后复诊症状基本消失，原方再服5剂善后，随访2个月无发热，月事正常。

黄某，男，64岁，2015年1月12日来诊。2014年7月26日出现发热，高时40℃，大多38℃～40℃，曾两次入院系统检查，除CA199：500U/mL外，均无明显异常。发热已近半年，体温38℃，发热多于午后发作，3～5时甚，入夜稍退，面红，伴腹胀，纳呆，偶发呃气，口干、口臭，手足软，大便黏滞，小便正常，舌红苔黄厚腻，脉滑实。为少阳与阳明并病，当用小柴胡汤合解表里、半夏泻心汤辛开苦降中焦阳明之湿热，两方合方加减。药用柴胡20g，半夏15g，黄芩15g，黄连10g，党参15g，甘草5g，枳实15g，干姜10g，石膏30g。3剂，日1剂，水煎分早中晚3次服。2015年1月15日复诊，发热仍未退，口干，但腹胀减，纳好转，仍舌红苔黄厚腻，脉滑实。原方加沙参30g，再服5剂。2015年1月20日复诊，午后仍发热，但热轻，37.6℃左右，原方去干姜、加生地15g，共服21剂热退，随访1个月无发热。

慢性发热病机为正虚邪实，治疗当明辨正邪之盛衰，正虚则扶正驱邪，邪实盛则分清邪之表里、寒热、中脏中腑，对因处之，多能取得满意疗效。

R249.7

B

1004-2814（2017）03-0305-01

2016-11-01