郑州大学附属洛阳中心医院（471000）贾玉枝 张国强 许俊钢

肺结核和糖尿病均为我国常见的慢性病。我国是全球结核病流行严重的国家之一，是全国十大死亡元凶之一。近年来，我国糖尿病的患病人数逐年增高并有年龄年轻化的趋势。肺结核合并糖尿病，两者相互影响，临床表现不典型，早期诊断困难。现将我院近期65例肺结核合并糖尿病患者的临床表现进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月～2013年05 月在洛阳市中心医院感染科住院，初次诊断为肺结核且合并糖尿病的患者65例。其中男性42例，女性23例，最小年龄28岁，最大年龄67岁，平均年龄（48.94±8.350）岁。

1.2 诊断标准 糖尿病的诊断按1997年美国糖尿病协会(ADA)推荐的糖尿病诊断标准，2型糖尿病的诊断标准为空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol／L或随机血浆葡萄糖≥11.1mmol／L或OGIT试验2h血糖＞11.1mmol／L。符合上述标准之一者，在次日复诊时仍符合者确诊。肺结核病的诊断标准按2000年中华医学会结核病分会指定的《结核病诊断和治疗指南》。在排除原发型肺结核、血行播散型肺结核、结核性胸膜炎及其他肺外结核。痰菌涂片阳性或培养阳性和(或) X线显示与活动性肺结核相符病变，抗结核药物治疗后肺部X线表现好转，符合两者之一即可确诊肺结核。治疗上给予异烟肼（INH,H），利福平（RFP,R）,乙胺丁醇（EMB,E），吡嗪酰胺(PZA,Z)四联抗结核治疗。

2 临床分析结果

2.1 第一症状分析：无症状，体检发现者4例（6.2%），咳嗽、咳痰25例（38.5%），咯血或痰中带血5例（7.7%），盗汗8例（12.3%），体重下降5例（7.7%），酮症酸中毒2例（3.0%），发热13 例（20%），胸闷3例（4.6%）。

2.2 合并基础疾病分析：高血压10例(15.3%)，冠心病12例(18.4%)，慢性阻塞性肺病31 例(47.7%)，肺癌2例(3%)，支气管扩张3例(4.6%)，支气管哮喘4例(6.2%)，乙型病毒性肝炎3例(4.6%)，肾功能不全2例(3%)。

2.3 检验情况分析 血常规 白细胞＞10.0×109/L30例(46.2%)，血红蛋白＜100g/L45例(69.2%)，血红蛋白＜90g/L36例(55.4%)，血红蛋白＜80g/L27例(41.5%)，痰抗酸染色阳性40例(61.5%)，结核抗体阳性20例(30.8%)，痰TB-DNA阳性50例(76.9%)，血沉＞50mm/h55例(84.6%)，糖化血红蛋白＞8%46例(70.7%)，糖化血红蛋白＞9%37例(56.9%)，糖化血红蛋白＞10% 28例(43.1%)。

2.4 影像学情况分析 病变呈多个肺叶或肺段分布，以渗出性病变为主15例(23%)，干酪浸润病灶为主27例(41.5%)。增殖病灶为主11例 (16.9%)，伴空洞者42例(64.6%)，其中，单发空洞18例(27.7%)，多发空洞24例(36.9%)。

2.5 糖尿病病史 发现糖尿病病史＞10年35例(53.8%)，病史＞5年39例(60%)，病史＞3年45例(69.2%)，病史＞1年52例(80%)，病史＜1年5例(7.7%)，住院发现糖尿病8例(12.3%)。

2.6 定期随访，治疗6月后对疗效不佳20例患者行耐药检测，18例(24.6%)出现耐药发生，单耐异烟肼7例(10.8%)，单耐利福平9例(13.8%)，单耐乙胺丁醇6例(9.2%)，耐异烟肼+利福平5例(7.7%)。

3 讨论

糖尿病患者由于免疫力下降，糖、脂代谢的紊乱，比普通人更容易感染结核分枝杆菌[1]，据有关报道大约为正常人的4～8倍[2]。而糖尿病患者感染肺结核后，糖尿病需控制饮食却使患者营养素缺乏，肺结核需增加多种营养来提高机体免疫力，这就是肺结核与2型糖尿病之间相互促进恶化的因果关系[3][4]，因此临床表现多变，二者相互影响，致使病情复杂。

糖尿病患者由于胰岛素分泌相对或绝对不足，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，血糖及组织内糖增高，甘油三脂、胆固醇等游离脂肪酸增加，血液黏度增加，微循环障碍，组织血液供应减少，机体的防御功能减弱，影响了局部组织对感染的反应。持久的高糖环境有利于结核菌的生长繁殖，尤其在呼吸道。糖尿病代谢紊乱导致肝脏转化维生素A功能下降，致使呼吸道黏膜上皮完整性受损，防御功能下降，这些变化为结核杆菌感染提供有利环境条件，也是诱发结核病的主要原因。

总结相关文献发现，糖尿病合并肺结核常见症状为咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，也有部分患者完全无症状，仅在体检时发现。临床中常见部分男性患者由于长期吸烟引起慢性支气管炎，出现肺结核引起咳嗽时误认为是长期吸烟引起慢性支气管炎咳嗽，就诊时肺部病变重，出现空洞。咳嗽症状时间越长，空洞越大，痰菌阳性率越高。实际工作中，对于肺结核治疗过程中未能达到预期疗效，甚至病变范围扩大等情况，均应考虑是否存在合并糖尿病的可能[5]。

和抗生素的应用会产生耐药一样，抗结核药物的应用也会产生耐药问题。耐药结核病的流行已经成为一个全球性的问题[6]。根据《全国结核病耐药基线调查报告(2007～2008年)》结果，全国活动性肺结核患者总耐多药率为8.32%，其中初治肺结核总耐多药率为5.71%，复治肺结核总耐多药率为25.64%[7]。总广泛耐药率为0.68%，其中初治肺结核为0.47%，复治肺结核为2.06%。肺结核治疗过程发生耐药，其原因有药物因素、还有非药物因素如细菌的滞留性、宿主因素、社会因素、医源性因素。实际工作中，除外其他因素，糖尿病也是主要的宿主因素。

对每一个糖尿病患者都应进行肺结核病的初筛，对每一个肺结核患者都应实行糖尿病的检测。注意以下几点：①糖尿病患者应定期检查肺部X线片，并且非典型的影像学表现更为多见。②糖尿病患者若出现呼吸道症状，结核中毒症状，或血糖控制较好却又出现长期的血糖波动时，应警惕肺结核的发生，应常规行X线胸片，反复查痰抗酸杆菌，细菌学检查。③对于肺结核患者，若治疗效果不佳，应警惕并发糖尿病的可能，在肺结核中应常规筛查糖尿病及糖耐量异常，以避免漏诊，从而提高抗结核治疗效果。