云南省玉溪市人民医院（653100）王纹姬 赵洪超 师美玉

高度近视伴有眼轴重度延长，会引起内斜视和下斜视，外转和上转受限，被称为重眼综合征[1]，也被称为高度近视眼限制性内斜视或继发固定性内斜视。由于高度近视眼眼轴变长，Pulley韧带断离，眼球向颞上方疝出，导致眼球长期处于内下转眼位，内直肌发生挛缩，引起固定性内下斜视，严重者瞳孔可被完全遮挡，眼球极度内转而不能视物。既往传统手术方式有：内直肌后退外直肌缩短术，Jensen直肌连接术或内直肌减弱术联合外直肌眶缘固定术，虽有一定效果，但容易复发。通过收集2015年1月～2016年12月就诊于我院的重眼综合征患者共8例（12眼），行改良Yokoyama术联合内直肌悬吊，术后获得较满意的效果，现报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 收集我院2015年1月～2016年12月8例（12眼）重眼综合征。其中4例双眼，4例单眼，3例男性，5例女性，年龄45～71岁之间，平均年龄58岁，均为高度近视眼患者，自幼近视，为后天获得性内下斜视，排除眼眶疾病。

1.2 检查方法 ①视力、屈光间质、眼底检查。②眼轴：应用A超检查。③斜视度检查：采用Krimsky法(三棱镜+角膜映光法）检查。④眼球运动检查：按眼球运动受限程度分为0～4级。0级：眼球运动无受限；-1级：眼球运动可过中线，但不能到正常位；-2级：眼球运动刚到中线；-3级：眼球运动不到中线，但可略运动；-4级：眼球固定于斜视位，不能运动。⑤眼眶影像学检查（MRI)

1.3 眼科检查 视力在指数～0.1之间，3例合并白内障，眼底均为高度近视眼底改变；B超排除视网膜脱离；A超：眼轴长均＞26mm，屈光度在-10.00DS～-25.00DS之间；内斜度数检查：+45～+6O°，三棱镜度数检查：+100～+150△；眼球运动检查：-3～-4级，被动牵拉试验（+），均提示外转和上转阻力大；MRI提示外直肌和上直肌移位，后巩膜葡萄肿向颞上方疝出。

1.4 手术方法 首先采用角膜缘切口，松解悬吊内直肌，打活结暂时固定；颞上方行Parks切口，分离外直肌和上直肌，在肌止点后10～14mm处将外直肌和上直肌的1/2肌束纵向分开，外直肌的上1/2肌束和上直肌的外1/2肌束在肌止点后10～14mm处用5-0不可吸收缝线联结，注意缝线打结不要太紧，以免缺血，肌肉联结处不固定于巩膜上；再根据术中眼位情况和内直肌的紧张度调整内直肌悬吊量（6～10mm）；最后将鼻侧球结膜后徙5mm。

2 结果

8例（12眼）重眼综合征患者行改良Yokoyama术联合内直肌悬吊，术后第1天，10只眼第一眼位正，1只眼残留水平斜视5°，1只眼残留下斜视5°，10只眼视力较术前提高1～2行；术后2周眼球外转能过中线；术后5例患者发生复视，1～3个月后复视基本消失；术后随访6个月～1年，无眼位回退，无眼前段缺血，并且眼球外转运动随时间推移逐渐好转。

3 讨论

我国为高度近视大国，高度近视导致的视网膜病变目前正逐渐发展为我国的主要致盲性眼病，它除了严重损害视力外，还会导致高度近视性斜视（也称为重眼综合征），是一种特殊类型的斜视[2]，该眼病不但影响视力，还影响美观。关于高度近视性斜视的发病机制有多种不同理论解释。直到2003年通过应用MRI技术对高度近视患者眼外肌进行了扫描发现：高度轴性近视患者随眼轴增长眼外肌均发生不同程度的位移，外直肌向下移位，上直肌向鼻侧移位，这样加强了下转和内转的力量，限制了眼球外转和上转，导致内斜下斜视。重眼综合征的发病机制主要包含以下因素：①眼球后部向颞上方脱位导致眼球的前部向鼻下方偏斜；②外直肌、上直肌的肌肉走行发生了改变，上直肌的鼻侧移位导致内转增强，外直肌的下移则增加了下转的力量；③除了眼轴增长外，高度近视眼内斜视与颞上方pulley带组织的破裂有关[3]。

矫正重眼综合征主要是要通过改变肌肉的作用力及方向来达到矫正眼位的目的。2001年Yokoyama首先在欧洲斜视会议上报告将上直肌和外直肌联结使其像一个肌肉的pulley带将增长的眼球推回至肌锥内，实现矫正眼位和改善眼球运动的目的[4]。通过行改良的Yokoyama术：先松解悬吊内直肌，打活结暂时固定；在肌止点后10～14mm处将外直肌和上直肌的1/2肌束纵向分开，外直肌的上1/2肌束和上直肌的外1/2肌束在肌止点后10～14mm处用5-0不可吸收缝线联结，肌肉联结处不固定于巩膜上，这样做既减轻了眼前段缺血的风险，对肌肉损伤小，又改变了肌肉的作用方向，外直肌和上直肌的连接重建了颞上方pulley韧带，起到“围栏”的作用，将脱出的眼球还纳至肌锥正常位置，从而恢复眼位，并能使眼球在肌锥内更加自由的活动；联合内直肌悬吊：根据术中眼位情况和内直肌的紧张度调整内直肌悬吊量（6～10mm），因为高度近视患者巩膜壁较薄，特别是后退量大时，后退缝合比较困难，行内直肌悬吊可以避免或减少巩膜穿破的风险，便于操作及术中调整眼位；最后因为内直肌长期挛缩导致内侧球结膜也发生挛缩，故将鼻侧球结膜后徙5mm。术后我们发现该手术方式不仅可以矫正内斜视及下斜视，同时可以很好地改善患者的眼球运动，并且随着时间的推移眼球运动进一步好转。

总之，重眼综合征是一种进展性的疾病，手术应根据不同阶段选择适合的术式。在疾病早期，肌肉走行正常，只有小角度偏斜，且没有明显眼球运动受限时，内直肌后徙联合外直肌缩短术是有效的。但是患者已出现明显的内下斜视及眼球外转、上转运动受限（一般眼球运动检查：-3～-4级，被动牵拉试验阳性），则应在术前应用MRI扫描评估肌肉走行及眼球的位置，行改良的Yokoyama术联合内直肌悬吊。此外，因为术后患者发生复视的可能性较大，术中用光源确定患者是否有复视，如果复视明显，为了避免术后出现难以克服的复视，可适当欠矫5°左右，对于年青患者，内斜视发生的时间较短或内斜视相对较轻，因慎重处理内直肌后徙量，以免过矫。