顾卫华，王赛莉，陈俊敏，田斌斌

（江苏省泰州市中医院，江苏 泰州 225300）

腹腔镜在非破例型宫角妊娠诊治中的应用

顾卫华，王赛莉，陈俊敏，田斌斌通讯作者

（江苏省泰州市中医院，江苏 泰州 225300）

目的探讨腹腔镜在非破裂型宫角妊娠诊治中的应用。方法选取我院收治的5例非破裂型宫角妊娠患者作为研究对象，均在腹腔镜下行手术治疗。观察腹腔镜下的手术时间和出血量情况。结果腹腔镜下的手术时间60～110min，平均手术时间为76min；出血量为100～150ml，平均出血量为110ml。结论腹腔镜应用于未破裂型宫角妊娠的诊治，其创伤小，出血少，安全可靠，可最大程度保留宫腔形态和术后生育能力，减少术后粘连，降低不孕症发生率。

妇科；腹腔镜；非破裂型；宫角妊娠

宫角妊娠是指妊娠囊种植于子宫角部，位于子宫、输卵管连接部与圆韧带之间，其占异位妊娠的比率为2%～7%[1]。宫角妊娠种植部位特殊，孕早期常无典型症状，临床诊断困难，误诊和漏诊明显高于其它部位的异位妊娠。同时，宫角妊娠的种植部位血供丰富，一旦破裂易出现失血性休克等严重并发症，若没有得到及时止血，很可能危及生命[2]。传统的治疗方法为一旦确诊，行经腹宫角楔形切除及同侧输卵管切除，该手术创伤大，并影响再次妊娠。随着外科手术微创技术的发展及完善，腹腔镜技术为未破裂型宫角妊娠的早期诊断和微创治疗提供了必要的条件，以最小的创伤并最大限度保留患者子宫的形态和生育功能，更为患者接受。我院自2012年1月～2017年2月共收治未破裂宫角妊娠5例，均行腹腔镜手术诊治，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2012年1月～2017年2月共收治5例未破裂型宫角妊娠患者，所有患者均经B超等相关检查确诊为宫角妊娠，并均签署腹腔镜手术同意书。其中：年龄23～33岁，平均年龄（26±3.5）岁；孕次0～4次，平均（2.1±1.1）次；停经42～69天，平均（44.2±7.5）天；未生育者1例，已生育者4例；初孕者1例，有宫腔手术操作史3例，有剖宫产手术史3例；主要表现为不规则阴道出血伴腹痛2例，妇检中可触及附件包块 2例，术前绒毛膜促性腺激素（βHCG）值＞10000mul/ml 2 例。

1.2 手术治疗方法

所有患者均在全麻下行腹腔镜探查术，采用四孔法操作，气腹压力10～12mmHg。术中见患者一侧宫角呈紫蓝色膨大，约3～4cm，圆韧带推向外侧，包块均未破裂，腹腔内无明显积血。腹腔镜确认宫角妊娠后，经腹壁在妊娠的宫角肌层注射缩宫素20U，待宫角肌肉收缩发白，在妊娠宫角处沿输卵管纵轴方向用PK刀电凝出一个梭形凝固带，单极电凝钩切开宫角膨大处，取石钳迅速取出宫角内妊娠组织，用吸引器以40cmH2O的压力冲洗并吸引切开的宫角，钝性分离残留组织，当宫角切开处出血明显减少，则可认为达到完全流产，修整切除部分宫角组织，双极电凝处理宫角切口周围组织，充分止血后，用2-0可吸收线连续缝合宫角部的肌层及浆膜层，缝线收紧后可压迫止血。术中尽量避免在切口出血处的盲目电凝、缝合宫角和反复操作损伤患侧输卵管，同时减少电凝在卵巢附近的操作，并于患侧宫角表面涂抹透明质酸钠5ml以减少术后粘连。手术结束后置入取物袋，将妊娠组织和宫角组织放入取物袋内，自脐孔取出。经病理检查确诊为妊娠组织。出院后门诊回访，检查血βHCG一次/周，均在术后4周内降至正常。

1.3 观察指标

观察腹腔镜下的手术时间和出血量情况。

2 结 果

腹腔镜下的手术时间60～110min，平均手术时间为76min；出血量为100～150ml，平均出血量为110ml，均未输血。

3 讨 论

宫角妊娠临床罕见，在未破裂前可无症状，妊娠可维持至8～12周，且妊娠种植部位特殊，一旦破裂，可致大量出血，且早期确诊困难。目前国内外对宫角妊娠的诊断仍依据1981年Jansen等的诊断标准[3]：①腹痛伴子宫不对称增大；②术中直视下发现一侧子宫角增大伴圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角部。

宫角妊娠术前诊断除临床表现和妇科检查外，主要依靠超声检查、MRI、宫腔镜检查，其中超声检查以其无创、价廉、安全、可靠的优势，是诊断宫角妊娠首选的辅助检查，但文献报道宫角妊娠超声检出率为68.2～86.2%[4]，王海波等[5]也报道其中未破裂型宫角妊娠，超声诊断符合率达78.8%。本研究中我院术前未破裂型宫角妊娠全部是经超声诊断，并同时还需和输卵管间质部妊娠、妊娠滋养细胞疾病等相鉴别[4]。其超声检查主要表现为：a.孕囊或包块偏向一侧宫角且部分与宫腔相通；b.一侧宫角向外上方突出；c.孕囊或包块周围有完整的肌层包绕；d.测量包绕孕囊或包块的子宫肌层最薄处厚度在3～7mm。

2012年以前，我院对于宫角妊娠的手术治疗方法，一般为经腹行患侧子宫角楔形切除及同侧输卵管切除术，手术后育龄妇女再次受孕率降低，尤其是现在二孩政策开放后，部分育龄妇女仍有再次生育要求，故切除子宫角和同侧输卵管对于患者及家属难以接受。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下子宫切开和止血缝合、打结技术逐步成熟，腹腔镜技术在妇产科得到广泛应用。腹腔镜技术已经不但但成为检查手段，而且是确诊宫角妊娠的金标准[6]，更是宫角妊娠手术治疗的主流技术。如今，我院经腹宫角妊娠手术治疗只有在宫角破裂大出血为抢救生命时紧急使用。

宫角妊娠是一类特殊的异位妊娠。腹腔镜技术的术中能直接观察子宫大小及包块位置、形状、性质及是否破裂出血，并能够彻底清除妊娠病灶，及减少术后持续异位妊娠的发生率[7]。同时，本研究表明：应用腹腔镜技术进行未破裂型宫角妊娠的治疗，主要对宫角部的处理对术者技术要求较高。文献也表明[8]：腹腔镜下宫角妊娠处理对术者缝合技术要求较高，且可最大限度保留患者生育功能。

本研究中采用预先在宫角肌层注射缩宫素的方法，能够促进子宫肌层和血管的收缩，减少宫角切开后创面出血，缩短手术时间。

本研究中笔者还体会到：术中电凝止血较缝合止血更易损伤卵巢储备功能，电凝止血的热损伤对卵巢及输卵管间质组织造成损害，导致正常卵巢组织过度凝固或长时间电凝止血增加组织损伤范围和程度而影响到卵巢正常生理功能[9-10]。

至于对患者术后生育功能的影响方面，由于本研究中样本数量少，尚需要大样本，多中心的临床研究和较长时间的随访才能得到更好的验证，但本技术能最大程度保留宫腔形态和术后生育能力的趋势是肯定的。

综上所述，腹腔镜行未破裂型宫角妊娠成为首选方式，其创伤小，出血少，安全可靠，可最大程度保留宫腔形态和术后生育能力，减少术后粘连，降低不孕症发生率。

[1] 欧 俊,吴效科,周珊英.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(5):309-312.

[2] 李玉香.23例宫角妊娠及输卵管间质部妊娠腹腔镜诊治体会[J].中国急救医学,2014,34(7):63-64.

[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1336.

[4] 官 勇,李胜利,陈琮瑛,等.子宫角妊娠的超声特征与误诊分析[J].中华医学超声杂志(电子版),2012,9(6):539-543.

[5] 王海波,逮彩虹,李秀娟,等.腹腔镜治疗未破裂型宫角妊娠18例临床分析[J].中国计划生育学杂志,2010,18(9):549-550.

[6] 朱莹莹、范盈盈.腹腔镜下宫角妊娠部位楔形切除修补术在宫角妊娠中的临床应用[J].现代实用医学,2014,26(9):1137-1139.

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[9] 马建婷,邵华江,苏晓敏,等.腹腔镜下巧克力囊肿剔除术不同止血法对卵巢功能的影响[J].中国内镜杂志,2012,18(1):1-5.

[10] Litta P,D/Agostino G,Conte L,et al.Anti-Mullerian hormone trend after laparoscopic surgery in women with ovarian endometrioma[J].Gynecol Endocrinol ,2013,29(5):452-454.

The application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of non exception cornual pregnancy

Gu wei-hua,Wang sai-li,Chen jun-min,Tian Bin-bin*
(Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Jiangsu Province)

Objective To investigate the application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of non ruptured cornual pregnancy.MethodsWe selected fi ve cases of non ruptured cornual pregnancy in our hospital as the research objects, and they were treated with laparoscopic surgery.The time of operation and the amount of bleeding were observed.ResultsThe time of operation under laparoscope was 60 to 110 minutes, the average operation time was 76 minutes, the amount of bleeding was 100 to 150ml, and the average bleeding volume was 110 ml.ConclusionApplication of laparoscopy in the diagnosis and treatment of unruptured cornual pregnancy type,its small trauma, less bleeding, safe and reliable, can retain the greatest degree of fertility and morphology of uterine cavity after operation, reduce postoperative adhesions, reduce the incidence of infertility.

Gynecology; Laparoscopy; Non-ruptured type; Cornual pregnancy

R714.2

B

ISSN.2095-8803.2017.23.003.02

田斌斌，副主任医师，江苏省泰州市中医院麻醉科，研究方向：麻醉与疼痛诊疗，E-mail：459120178@qq.com