罗世杰主任医师巧用半夏泻心汤加减治疗小儿脾胃病经验

2017-04-02罗世杰

实用妇科内分泌杂志(电子版) 2017年29期

李婷，罗世杰

（陕西中医药大学，陕西咸阳 712046）

罗世杰主任医师从事儿科临床、科研及教学工作30余年，擅长治疗小儿内科常见病、多发病，在中医儿科领域颇有建树。针对小儿脾胃疾病有独到见解，辨治时紧密结合小儿生理病理特性，均获良效。笔者有幸跟师学习，获益匪浅。现将罗老师应用半夏泻心汤加减治疗小儿脾胃疾病的经验总结分析如下。

小儿脾胃的生理病理特点与成人有诸多不同，明代万全提出小儿“脾常不足”，即脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮。脾为后天之本，主运化输布水谷精微，为气血化生之源。小儿常因喂养失当、乳食失节、外邪侵袭等，加之生长发育迅速，对各种营养的需求增加，使脾胃“负担”加重，纳运失职出现呕吐、泄泻、腹痛、积滞等疾病，若未及时医治，迁延日久则脾胃之气损伤，气血化生乏源，严重影响小儿正常的生长发育。

1 病因病机

罗老师认为，无论小儿临床表现如何，若病位在脾胃，辨治时应分清脾胃之气是先天不足还是后天所伤，从病因论治。明·万全说：“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也”、“脾胃虚弱，百病蜂起”。随着生活水平的不断提高，食物种类愈加丰富，人们对饮食的选择范围更广。因此，在实际临床中，我们常常发现脾胃疾病患儿多有饮食不节史，而先天不足者较难发现。大部分患儿喜好寒凉甘甜或辛辣油腻的食物，而不知节制，使其所摄营养不均衡。若食入肥甘厚味过多，易生湿酿痰影响脾胃受纳腐熟、运化转输等功能，出现吐泻、腹痛等疾病，《素问·痹论》中说“饮食自倍，肠胃乃伤”；若饮食偏嗜，脾胃之气未被充分濡养，转输运化力弱，出现营养不良、厌食，故《杂病广要》云“脾不和则食不化，胃不和则不思食,脾胃不和则不思而且不化。”在临证四诊时，若见患儿形体肥胖、胸闷气促、舌红苔厚腻或黄腻者常为饮食积滞于脾胃，精微不能输布，水湿停聚，日久化热，湿热内生，《幼科要略》中云：“六淫之邪皆从火化，饮食停留郁蒸变热。”；痰湿阻滞气机，胃气上逆发为呕吐，清·陈复正《幼幼集成》曾云：“盖小儿呕吐，有寒有热有伤食，然寒吐热吐，未有不因于饮食者，其病属于胃”；湿热下移胃肠，出现泄泻，《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”；脾胃积滞日久，气机壅塞，血脉凝滞，痰湿食交阻，结于腹部，形成痰核，不通则痛，不荣则痛出现腹痛，《幼幼集成·腹痛证治》指出：“夫腹痛之证，因邪正交攻，与脏气相击而作也。”

2 应用半夏泻心汤的经验

罗老师以半夏泻心汤为基础，依患儿的舌脉、饮食、二便及生长发育状况斟酌药物，疗效俱佳。半夏泻心汤源自《伤寒论》第 149 条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”[1]；《金匮要略》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”[2]。全方配伍辛开苦降，泻而不伤正，补而不滞，使脾胃调和，气机畅达，升降复职，清浊归本，是仲景专为伤寒误下，外邪侵袭，寒热互结于心下之痞证而设[3]。现代药理研究表明半夏泻心汤对胃肠蠕动不足及蠕动亢进具有双向调节作用[4]。罗老师认为半夏泻心汤虽为痞证而设，但病机若为寒热错杂、虚实夹杂、气机逆乱、升降失常病证均可灵活运用，不拘于一病一证。治疗时，以半夏泻心汤去人参、大枣，加延胡索、枳实、神曲等治疗腹痛。脾胃为气机枢纽，若纳运失职，气机阻滞出现的腹痛，关键要调畅脾胃气机，通则不痛。罗老师据患儿腹痛的程度及发作时间随症加减，以清半夏为君药，降逆化痰除痞；黄芩、黄连苦寒、干姜温热，寒热并用，相互制约；去人参、大枣以防滋腻碍脾，使邪留恋；加用延胡索取其行气止痛之功，用量一般在10～15克之间，《本草求真》中言：“延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多”；枳实、大腹皮助延胡索消积导滞，利气化痰；神曲、山楂、鸡内金健脾消食化积，使邪去病消。若患儿形体瘦弱、性情急躁、舌红少苔者多为饮食偏嗜，脾胃之气未全，水谷精微化生乏源，气血亏少，津液亏耗，虚火内生，日久发为疳证，正如《小儿药证直诀》所云：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。罗老师认为，疳证的小儿脾胃之气不运为阳病，脾胃气血化生不足、精亏液少为阴病，属寒热错杂、虚实夹杂之证，用半夏泻心汤为主方平调寒热、补虚泄实，小儿“脏腑娇嫩，形气未充”不耐攻伐，所以用炒白芍、黄芪、党参等甘温补益之品以扶助后天之本；焦三仙、鸡内金、大腹皮消积行滞，脾胃正气恢复，疳积自除，诸症自消。

3 病案举例

患儿李某，男，7岁8月，2017年8月14日就诊，患儿1月前感冒，后出现间断腹痛，伴纳差，倦怠不适，偶有发热，体温最高37.9℃，无呕吐、泄泻，大便干，3～4日一行，夜休一般，夜间多汗，小便正常。査体：体型消瘦，体重20kg，咽红，心肺（-），腹软，脐周有压痛无反跳痛。神经系统检查（-），舌质红苔白腻，脉数。查腹部B超:肠系膜淋巴结肿大，最大的13mm×6mm。血象未见明显异常。西医诊断：肠系膜淋巴结炎。中医诊断：腹痛。辨证：寒热互结，气机不利。处方：法半夏8g，黄芩8g，黄连3g，干姜6g，炒白芍10g，延胡索10g，木香6g，海藻10g，昆布10g，麻黄根10g，茯苓10g，苍术3g，黄芪10g，党参10g，鸡内金10g，神曲10g。共7剂，水煎服，日1剂。并嘱调节饮食，忌进食过多，少食辛辣刺激及冷饮。服药7剂后诸症皆消。家长诉患儿比正常小儿瘦弱，要求给予调理脾胃治疗。嘱原方加石斛10g，继服6剂。随访，患儿食欲、体重俱增，余无不适。

按：患儿舌红、盗汗，为阴虚之象；舌苔白腻，内有寒湿；咽红为表邪未解，入里化热，上乘咽喉所致；腹痛为寒湿困阻中焦，气机不畅，不通则痛；脾土运化无力，则纳差、倦怠；脾胃气血化生不足，邪气蕴久化热，煎灼津液，阴精亏损，出现虚热盗汗、便干。证属寒热错杂，治以辛开苦降，平调寒热。由于腹痛日久，故用延胡索以理气止痛，苍术健脾祛表邪，木香行气止痛，海藻、昆布软坚散结，麻黄根敛汗。针对患儿消瘦，阴精亏虚，老师继投以石斛滋阴清热，益胃生津。