王 申，刘超峰

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003）

胸痹心痛是临床上非常多见的心系疾病，相当于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病。胸痹心痛的主要症状为胸部闷痛，严重时胸痛彻背、气短、喘息不得卧。胸痹心痛的表现早在《黄帝内经》中就有所论述，《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》为胸痹心痛第一篇专论。国医大师雷忠义认为痰瘀互结是胸痹心痛的主要病机，冠状动脉粥样硬化的基本病理形态类似于中医的痰浊和瘀血，其形成与脂质代谢紊乱有关，认为痰浊内蕴（高脂血症）是导致经脉瘀滞、气血不畅（动脉粥样硬化，血粘度增高）的直接原因。痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件[1]。

刘超峰主任医师结合自己几十年临床经验，以“痰瘀互结”为突破口探讨胸痹心痛证治，运用经典方剂血府逐瘀汤和小陷胸汤化裁，治疗痰瘀互结型胸痹心痛的临证中疗效明显。

1 痰瘀互结型胸痹心痛释义源流

痰瘀相关理论可追溯于《黄帝内经》。《灵枢·邪客》有“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”的记载。从生理的角度阐述了津血同源及化生。《素问·痹论》曰：“心痹痛者，亦有顽痰死血”。《灵枢·百病始生》中有“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去而积成矣”。提出痰、瘀等病理产物的产生过程。《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》为胸痹心痛专论，建立了胸痹心痛阳微阴弦的正虚标实病机病理，在此基础上创制了瓜蒌薤白白酒汤等八个效方。巢元方《诸病源候论·诸痰候》中曾有：“诸痰者，此有血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也”的记载，即因血瘀而致痰浊。朱丹溪在《丹溪心法》中提出：“痰夹瘀血，遂成窠囊”，对往后的痰瘀互结学说的发展起到促进作用。王清任《医林改错》“凡血症，总以祛瘀为要”；所创制血府逐瘀汤为治疗胸痹心痛要方，将活血化瘀推上一了新高度。历代医家均有发挥，使得痰瘀互结理论不断深入。

2 痰瘀互结型胸痹心痛病机现代研究

近年来诸多医家把中医学理论与现代医学进行有机的结合，对冠心病的发病机制进行了阐释。瘀血包括不在经脉中运行之血及血运不通畅而阻塞、淤滞在经络或脏腑组织内的血液。水谷精微失于了正常的运行变化，积聚储存于体内，就会凝结成痰。现代医学研究发现，冠心病与脂质代谢紊乱关系相当密切，“痰浊”可能类似血液循环的高脂血症和高凝状态。程晓曲[3]认为痰浊为有形之物，流窜经脉，因其黏涩，滞着于动脉壁上形成肿块，又可导致血流缓慢，血管硬化，血流量减少之血瘀表现，最终形成一种痰瘀互结的病理状态，且痰瘀贯穿于冠心病的整个发展过程。现代研究表明，动脉粥样硬化的形成是动脉壁脂质沉积，继而引起纤维增生所致，这与中医学中痰浊黏凝于血脉之内，留而不去，凝聚成块的过程相同[2]。

3 痰瘀互结型胸痹心痛临床表现

症见：胸闷胸痛、口黏有痰，纳呆脘胀，头身困重，兼有心悸、气短，舌质紫黯、舌下脉络紫胀，舌苔浊腻或白滑，脉弦涩或弦滑。而患者多劳逸失调，形体肥胖，饮食肥甘厚味或急躁易怒。

4 医师经验

刘超峰为国医大师雷忠义的学术继承人，将痰瘀互结理论作为治疗胸痹心痛的基础研究，经过几十年的不断实践，归纳和总结了一套较完备的理法方药。痰瘀互结型胸痹心痛的患者多诉胸闷痛，可见舌苔滑腻等典型的痰瘀互结症候群。痰瘀胶结的病理产物，性质粘腻，机理复杂，遂缠绵难愈，病情较重。若单纯活血化瘀，不去除粘滞的痰等病理产物，不纠正患者体质的气血阴阳的偏颇，不能从根本上促进阻塞的血管开通，更从无预防再次阻塞。根据同气相求理论，痰瘀易袭痰湿体质之人。本病治疗原则：化痰宣痹，活血化瘀。施以小陷胸汤合血府逐瘀汤化裁。加减用药：瘀血较重加水蛭、地龙。兼有心悸加用龙骨牡蛎或琥珀。肝郁化火加用香附，川楝子，兼有肋痛加延胡索。每日1 剂，水煎取汁400mL，分早晚2 次温服。

5 方义分析

陷胸逐瘀汤是血府逐瘀汤和小陷胸汤的组合方。血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀止痛，牛膝祛瘀血通脉，并引瘀血下行，柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗开宣肺气、枳壳理气宽胸，升降并用，生地黄凉血清热以除瘀热，配以当归则能养血润燥，使瘀祛而不伤阴血[4]。

小陷胸汤君药为全瓜蒌，《本草思辩录》记载：“栝楼实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”瓜蒌理气宽胸散结，同时有润肠通便的作用，使邪有出路。姜半夏具有燥湿化痰、消痞散结之功，二者相配，既通阳气，又祛痰浊。黄连痰瘀郁久化为热毒，黄连清热凉血，开心下之痞。

两方合用则胸中阳气宣通，痰结消除，气行血运。攻补兼施，泻实补虚，标本兼治，故收良效。

6 典型案例

马某，男，60岁。发病节气：立秋。主诉：阵发性胸痛、胸闷2年，加重7天。现病史：患者2年前因急性广泛前壁心肌梗死于交大一附院植入2枚支架。术后规律服用冠心病治疗药物，病情平稳。7天前，自觉胸闷、胸痛频繁发作，程度较前加重，胃脘痞满，纳呆，肢体困重，大便粘腻，小便正常，眠差，遂来诊治。既往有高血压病史、2型糖尿病病史。查体：血压150/90mmHg，双肺（-），心率80次/分，律齐，心音低顿，心脏听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，双下肢轻度压陷型水肿。辅助检查：心电图：陈旧性前壁心肌梗死，左心室肥大。口唇紫暗，舌苔白厚腻，舌下脉络迂曲紫胀，脉弦滑。诊断：中医：胸痹心痛（痰瘀互结）；西医：冠心病 陈旧性前壁心肌梗死 PCI术后 心功能II级 高血压病2级（很高危） 2型糖尿病 ；治法：化痰宣痹，活血化瘀；方药：桃仁10g、红花10g、当归10g、生地黄10g、牛膝25g、川芎10g、桔梗10g、赤芍10g、枳壳10g、柴胡6g、半夏10g、黄连10g、瓜蒌15g、陈皮10g、茯苓15g、生山楂15g。二诊：服后未诉胸痛，胸闷程度减轻，腹胀、纳少、身困重均减轻，诉两胁胀痛、情绪不佳。上方加延胡索、香附各10g。三诊患者感诸症明显减轻，去延胡索，加郁金10g。后期随访，患者未诉特殊不适。

7 讨 论

痰瘀互结型胸痹心痛主要是多脏腑功能失调，气血津液代谢紊乱，形成胶固的痰瘀，阻塞心脉导致胸痹心痛。痰瘀互结贯穿始终，对其早期干预，有助于预防再发，改善预后。陷胸逐瘀汤对胸闷痛、痰湿困脾等症状均有缓解作用，对本病预后有良好的效果。将刘超峰老师治疗痰瘀互结型胸痹心痛的学术经验和专病验方应用于辨证结合治疗中，为临床提供新思路，使中医药发挥更加重要的作用。

[1] 范 红,于小勇,武雪萍.国医名师雷忠义临证菁华[M].北京:中国中医药出版社,2013:43.

[2] 程小曲.痰浊型冠心病与血清脂蛋白载脂蛋白的关系及痰浊形成机理探讨[J].新中医,1994,46(3):7-8.

[3] 郭双庚,李 娜,张林.痰瘀热毒与动脉粥样硬化炎性机制的关系探讨[J].中医杂志,2010,51(6):485-487.

[4] 黄芝蓉,黄继荣.试析王清任逐瘀类方的组成及临床应用特点[J].湖南中医学院学报,1994,14(4):3-5.