夏 琦

（太仓市第一人民医院消化内科，江苏 苏州 215400）

一例肝硬化门脉高压TIPS术后多次诱发肝性脑病患者的护理

夏 琦

（太仓市第一人民医院消化内科，江苏 苏州 215400）

本文分享一例肝硬化门脉高压TIPS（经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术）术后合并严重低蛋白血症患者的护理心得。有Ⅱ型糖尿病病史。本案例尝试采用控制饮食的方式，促进氨基酸代谢紊乱恢复正常，同时对细菌形成抑制，从而使毒物在肠内尽可能的减少吸收和生成，补充水分、平衡电解质和酸碱值。进行全面的整体护理。患者住院22天后，严重低蛋白血症得到明显改善，并掌握科学饮食方法出院。具体护理方法如下。

肝性脑病、糖尿病、营养失调、护理

肝硬化环境下门静脉高压导致食道、胃底静脉血管出现破裂，造成大出血现象，使病人生命受到危及，这是比较常见的一类高危病症，急性出血的病死率达40%～50%治疗肝硬化胃底静脉曲张能有效防止急性出血[1]经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt），是在肝硬化门脉高压引发的消化系统静脉破裂的治疗中，比较普遍的一种方法。该法非手术治疗，因此创伤小、见效快、适应众多人群使用，在介入放射学中是一项新兴的技术[2]。但术后肝性脑病发生率较高，可高达50%，且手术的并发症较严重[3]。

1 病例介绍

患者（住院号：0505303），男，50岁，因“TIPS术后2月余，反应迟钝4小时”于2016-08-08，10：30急诊平车入院。既往史：酒精性肝硬化、Ⅱ型糖尿病、脾脏切除术后。入院诊断：肝硬化门脉高压TIPS术后、肝性脑病3期、脾脏切除术后、Ⅱ型糖尿病。体格检查：T：37.0℃，Bp：156/99 mmHg，R：20次/min，HR：101次/min，BG：13.4 mmol/L。浅昏迷，双手扑翼样震颤阳性。双瞳等大等圆，光反应灵敏。两肺呼吸音粗，肠鸣音3次/min，移动性浊音阴性。腹壁未见静脉曲张。双下肢无水肿。入院后予保护肝脏，促肝细胞生长及增加氨的代谢药物治疗。胰岛素优泌乐70/30控制血糖，呋塞米、螺内酯利尿，积极纠正低蛋白血症及皮下注射低分子肝素，口服华法林抗凝等治疗。

入院后实验室检查结果：血清白蛋白：21 G/L，谷丙转氨酶：158.0 U/L：谷氨酰胺转移酶：194.0 u/L。血氨：159 ummol/L。随机血糖：15.6 mmom/L

2 急性期护理

2.1 紧急纠正肝昏迷

肝昏迷在医学上被分为四个阶段[4]。

研究发现，假设在前两阶段，及时的采取治疗，并妥善护理，能够有效的控制恶化。如果不能在这两个阶段，及时的采取治疗措施，并妥善护理，那么很快会发展至后两个阶段，造成危及生命的可能[5]。

TIPS引起的HE（肝昏迷）主要机制为：TIPS术后部分肠内吸收的含氮物质未经肝脏解毒而直接进入体循环，进入脑内破坏血脑屏障，从而引起脑功能紊乱[6]在抢救肝昏迷患者过程中，积极促进氨的排泄尤为重要。

2.1.1 促进氨的排泄

入院当日立即予门冬氨酸鸟氨酸10 g联合乳果糖60 mL，溶于温水100 mL中（水温39～40℃）保留灌肠。此方法治疗昏迷期肝性脑病较为有效。乳果糖可促进肠道乳酸杆菌的生长，使肠道呈酸性环境，改善氮的生理代谢过程，从而有效地减少氨的生成，达到降血氨治疗肝性脑病的目的[7]。门冬氨酸鸟氨酸能够和循环中产生的氨结合，有助于尿素的合成，以及氨的正常代谢，从而发挥作用，使血氨水平得到显著降低[8]患者入院第2日意识逐渐恢复。

2.1.2 昏迷期饮食护理[9]

昏迷阶段的患者，应当对蛋白质进行严格控制，避免食用含蛋白质的食物[10]，入院第一天禁食，第二天予鼻饲米汤150 mL，qid。监测出入量，入量2350 mL，出量约1600 mL，无电解质紊乱现象。

3 恢复期护理

3.1 防止便秘

3.1.1 供给适量质软而无刺激的食物纤维.为减少氨的吸收，需防止便秘，指导进食缓泻的食物，如蜂蜜、香油。严禁进食粗糙质硬的食品。

3.1.2 促进氨的排泄：口服乳果糖15 g/次，3～4次/d。中医认为，引起肝性脑病的主要原因为，湿/热毒、痰气瘀结；发病契机为，心神受湿/热毒及痰气瘀结的影响。患肝病时，初期痰湿、造成腑气不通，胃部出现不适，有浓痰、气血滞泄不通，湿热之气汇集在肝部，肝阴不足，神志不清，唤之没有反映等特征[11]。因此，泻阳明腑热是初其救治时的最佳选择，有助于脾胃升清降浊。现代药理认为[12]：大黄可以消炎抑菌，可以显著的防范肠源性的吸收，同时，可以帮助血浆降低毒素含量，由于该制剂为弱酸性，可以加快内氨向胺的转化速度，随后氨在血中，通过酸透析，在肠腔发挥作用，降低静脉血氨含量，降低血氨的存储及吸收，最终实现降低血氨，去除毒素，逆转病症的功能。中药大黄制剂，大黄粉10 g加入温（水温39～40℃）100 mL+食醋10～15 mL灌肠。将混合后的药液，抽入注射器内，接通痰管，先对前端进行润滑处理。患者侧卧于左侧，臀部上抬20 cm，把肛管放置于直肠内，深度保持在20～25 cm，注意放置时，动作要轻[13】，放好后，使用注射器，把药液缓慢的注入，要求药液至少在肠内停留2 h以上，2次／d。患者入院后第7天下午灌肠液调整为大黄制剂。直至出院未再发肝性脑病。

3.2 饮食护理[9]

3.2.1 纠正严重低蛋白血症：患者严重低蛋白血症与肝硬化所致纳差及营养吸收障碍、糖尿病长期限制饮食有关。入院第2天，患者意识逐步转清，血氨：128 ummol/L。于入院第3天开始增加蛋白质供给15 g/d。在24 d内继续无动物蛋白膳食。于第4天凌晨患者出现短暂的意识模糊，临时予乳果糖60 mL+温水（水温39～40℃）100 mL保留灌肠一次。2 h候后患者逐渐醒转。复查血氨：97 ummol/L.，血清白蛋白：23.2 g/L入院后第5日营养科会诊白蛋白增至30 g/d。于第5日下午再次出现意识模糊。复查血氨：133 ummol/L.予紧急降血氨治疗。营养科会诊调整饮食为植物蛋20 g/d。次日复查血氨：119 ummol/L.入院后一周患者神志转清，血氨：79 ummol/L，血清白蛋白：24.9 g/L.逐步增加蛋白量。邀请营养科会诊增加产氨少的动物蛋白，牛奶200 ml/d，（蛋白约6g）鸡肉50 g/d（蛋白约12 g），乳清蛋白粉30 g/d，至出院。出院前一日复查血清白蛋白：29.7 g/L。

3.3 血糖管理

糖尿病及高血糖也可增加肝硬化患者发生肝性脑病的风险[14]。其发病机制可能与胰岛B细胞功能衰竭、肝硬化致胰岛素抵抗，肝糖原储备功能下降等有关[15]。治疗过程中观察血糖含量，不宜过低，空腹状态下血糖要求达到6.0～7.8 mmol/L为宜，防止出现低血糖。

3.3.1 监测血糖：8次/d（三餐前、三餐后2 h、睡前、凌晨03：00）患者入院后3天，餐后血糖平均值18.5 mmol/L，03：00常有低血糖发生

3.3.2 合理饮食

少吃多餐，计算将碳水化合物、脂肪以及蛋白质等重量，按照平常三餐的用量，重新按1/7、1/7、2/7、2/7、1/7的比例，分配为五餐。邀请糖尿病专科会诊，调整胰岛素，予诺和锐短效胰岛素控制血糖。采用这种方法，不仅能够充分利用体内葡萄糖，还能改善整体营养状态，降低血糖，帮助肝细胞加快修复，早日恢复肝功能，满足肝硬化的治疗条件。

3.3.3 自我管理

向病人宣传血糖知识，教患者根据症状分析血糖情况，掌握血糖自我监测手段，具备药物注射的能力，患者入院第5天至出院血糖平均值空腹：6.4 mmom/L，餐后2 h：12.1 mmol/L。

4 讨 论

早期采取护理措施干预病情，能够降低肝性脑病、抑制肝硬化，减少肝病导致的死亡。人体糖类代谢的工作由肝脏负责，如果肝功能出现异常，就会对影响机体正常的代谢。在治疗肝硬化的过程中，加强血糖的控制，可以减少出现肝性脑病的可能性，使患者获得较好的生活质量，增加治愈率，肝硬化和糖尿病之间有着一定的联系，两者经常伴随着出现。笔者认为，此护理案例对护理工作的开展，有着借鉴的价值和意义。目前，控制肝病患者的血糖标准和饮食宣教均需进一步细化，需要在工作中，进行深入的总结，并组织大家展开讨论。

[1] Barange K,Peron JM,Imani K,et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of refractory bleeding from ruptured gastric varices[J].Hepatology,1999,30(5):1139-1143.

[2] 郭林娜,刘 富.浅谈经颈静脉肝内门体分流术治疗门脉高压症[J].齐齐哈尔医学院学报,2007,28(13):1601-1603.

[3] 牛玉洁,李 妹.经颈静脉肝内门腔静脉分流术患者的护理[J].齐鲁护理杂志,2002,8(8):592-593.

[4] 符娟娟.肝性脑病患者的临床观察与护理[J].大家健康(学术版),2016(5):164-165.

[5] 罗凤莲.预见性护理在抢救肝炎并发肝昏迷患者中的临床应用[J].中华全科医学,2016,14(3):496-497,500.

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[8] 王胜昱,史 洁,陆 将.乳果糖治疗亚临床肝性脑病4例[J].第四军医大学学报,2006,27(23):2189.

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[13] 刘 莉.糖尿病增加肝硬化患者发生肝性脑病风险的临床研究[J].临床消化病杂志,2009,21(3B):1005-5140.

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ISSN.2096-2479.2017.39.113.02

本文编辑：刘欣悦