夏述燕，余云红，刘 洋，赵体玉

（华中科技大学同济医学院附属同济医院手术室，湖北 武汉 430030）

手术室患者快速康复实施细则探讨

夏述燕，余云红，刘 洋，赵体玉

（华中科技大学同济医学院附属同济医院手术室，湖北 武汉 430030）

目的 探讨“快速康复技术”在手术室患者中的实施细则。方法 通过预防低体温，进行有效的体位管理、压疮管理，术中采取“目标导向型补液”措施，预防深静脉血栓形成。结果 通过一系列措施的实施，可大大加快病人的术后康复，减少患者的手术并发症。结论 “快速康复技术”在手术室患者中具有较广阔的实施空间，值得推广及应用。

快速康复技术；手术；实施细则

“快速康复外科”是丹麦的Kehlet首先提出的，它是指在围手术期实施各种有效的方法来减少手术应激及并发症，加速患者的康复[1]。手术室是实施快速康复的重要场所，通过预防低体温，进行有效的体位管理、压疮管理，术中采取“目标导向型补液”措施，预防深静脉血栓形成，可大大加快患者的术后康复。我院手术室自2017年1月对手术患者实施快速康复技术以来，取得了一定成效，现探讨如下。

1 实施细则

1.1 预防低体温

于术前1 h开启空调，使术中室温控制在22℃～25℃之间，相对湿度为50%～60%，预防机体散热导致低体温[2]。术前、转运途中注意盖被保暖；冬季适当增加盖被。遵医嘱术前应用氨基酸，增加患者术中的产热效应。器械护士协助手术医师消毒铺巾，尽可能缩短消毒时间，减少不必要的肢体裸露。手术前选择合适型号的口咽温、肛温探头，连接电源，检查机器的性能是否完好，如发现问题及时报告检修。正确插入口咽温或肛温探头，操作时动作应轻柔，避免损伤患者的口咽及肛门。术中使用温毯仪协助患者保温。术中需要大量静脉输液、输血的手术，所需的晶体液、胶体液、冲洗液需取于37℃恒温箱内[3]；输注新鲜全血和成分血前采用电子输血加温仪加温，严格控制输注血制品的温度，使其不超过37℃，以免对血细胞造成破坏。术中加强体温监测和记录，每30 min记录和监测体温一次；尤其对老年人及小儿手术患者，监测体温尤为重要；如果发现体温下降，应及时采取相应的升温措施。术中加强手术野以外部位的覆盖，避免不必要的暴露。手术结束，及时撤去已潮湿的敷料，擦干皮肤，穿上衣裤，盖好被子，减少散热。转运途中注意盖被保暖，冬季适当增加盖被。

1.2 有效的体位管理

体位安置应充分暴露手术部位，保证手术患者呼吸和循环通畅，使病人感到舒适和安全；为防止血管、神经受压和肌肉扭伤，肢体托垫应妥当安置，选择能分散身体各部位压力的手术床垫及不同规格的凝胶垫、减压装置。体位枕大小合适，柔软适中，合理放置支撑物和衬垫物，调节手术床，使床面和患者的身体全方位接触，移动患者时可提起床上的中单，以免拽拉患者形成剪切力[4]。体位安置后评价皮肤是否受压，是否保持良好的肢体功能位，维持良好的呼吸、循环功能。仰卧位时采取标准曲线仰卧位，不同术式双臂有不同安置方法，病人的双上肢远端关节高于近端关节，手臂外展不超过90°，防止臂丛神经的损伤。俯卧位防止颌面部受压，注意维持良好的呼吸和循环功能，不要过度压迫胸腹部, 妨碍膈肌活动和压迫主动脉乃至下腔静脉。截石位时患者双腿分开角度尽量不要超过90°，腿部置于截石位架时避免腓总神经受压。在不影响手术医生操作的前提下，每小时调节手术床左倾或右倾、头高足低位或头低足高位约10°～15°。器械护士及时收回手术器械，勿将器械放置于患者身上。

1.3 有效的压疮管理

巡回护士核对患者的手术相关信息后，观察全身皮肤湿度、弹性，有无皮疹、压伤等。如有压疮发生的高风险因素，采取相应的防护措施，必要时在手术受压部位粘贴减压敷料。术前消毒铺巾时选用无菌切口膜保护好切口，避免手术野冲洗液外溢，使手术床干燥。术中观察患者是否有剪切力，如有潮湿、受压等应及时处理，术中观察患者血氧饱和度、血糖值、低血压时间等，采取适时的体位变换。手术中巡回护士仔细评估填写术中压疮风险评估量表各项目，评价患者压疮风险程度。术中提醒手术者不要倚靠在患者身上，防止不当的操作姿势压迫患者局部组织，造成组织损伤。器械护士及时收回手术器械，勿将器械放置于患者身上。

1.4 目标导向型补液

采用“目标导向液体治疗”策略，避免组织水肿及血管负荷过重。目标导向液体治疗即建立血流动力学监测（心排出量、每搏量、每搏量变异度、脉压变异度、收缩压变异度）后，根据监测指标进行补液，以1～2 ml/(kg·h)平衡晶体液为基础，强调复杂性手术需要精准补液。遵循补液顺序：先晶后胶，见尿补钾。补液方案：中小手术可遵循“标准方案”补充平衡晶体液，即生理需要量+麻醉后血管扩张量+液体再分布量+术前液体丧失量，基础量为1～2 ml/(kg·h)，给予1～2 L的补充剂量；术中失血量可按1：1补充血制品和晶体液、胶体液。监测血氧饱和度、心率和呼吸频率，据此评估患者的麻醉深度和容量状况，评估心血管功能和血管容量的匹配；每搏量是判断机体对补液的反应性。当调整体位至头低脚高时，若每搏量增加10%～15%或更高，表明补液治疗可以增加心排出量，故补充200 mL液体；如每搏量增加少于10%，则停止补液试验，给予基础补液；计算患者的出入量，包括输液、输血、各种引流管路引流量、尿量是否平衡。老年患者、心肺肾功能异常患者，根据病情、体液缺失程度严格控制输注的速度及输注总量。

1.5 预防深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓有很多高危因素，如下肢静脉曲张、心功能不全、伴高血压、糖尿病，患肢手术史、外伤史、恶性肿瘤等。对于这些高危患者，应加强防范及观察，监测凝血酶原、促凝血时间等指标，发现异常及时处理。手术患者可在术中使用间歇性充气加压装置。手术患者双下肢穿适合的医用抗血栓加压弹力袜，适当抬高手术患者患肢，使其略高于心脏水平位置，促进静脉回流，有效减轻疼痛及患肢水肿情况。尽量避免静脉注射有血管刺激性的药物，避免多次穿刺同一静脉，减少血管内膜损伤。炎症反应如出现在穿刺部位，需重新建立静脉通道，尽量缩短扎止血带的时间，减轻对远端血管的损害，防止微粒进入静脉通路。术中及时补充血容量、纠正脱水、改善血液的粘滞性。注意术中患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛、血液瘀积。密切观察患肢颜色、皮温、肿胀、疼痛、足背动脉搏动等，若发现患者低热、下肢水肿等循环障碍，应立即告知医生进行处理，同时注意神志、呼吸变化，如出现高热、烦躁不安、咳嗽、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、进行性血压下降时，应高度怀疑脏器栓塞，如肺栓塞或脑栓塞[5]。应立即使患者平卧，避免翻动频繁，给予高浓度氧气吸入，采取进一步急救治疗。术后每2 h测量小腿肿胀处及大腿中下1/3处肢体周径，与健侧周径进行比较，密切观察手术区渗血情况。手术结束后引流管保持通畅，避免引流管堵塞而形成局部血肿增加局部压迫。

2 讨 论

总的来说，快速康复的外科理念并非一种单一模式，它是由很多不同的模式进行合理的组合才能够实现的效果[6]。通过预防低体温，进行有效的体位管理、压疮管理，术中采取“目标导向型补液”措施，预防深静脉血栓形成等一系列措施的实施，大大加快病人的术后康复，减少患者的手术并发症。“快速康复技术”对于手术室患者具有较广阔的实施空间，值得推广及应用。

[1] 石小华.腹腔镜胃肠外科手术患者的快速康复护理开展及效果分析[J].中国当代医药,2016,23(25):182-184.

[2] 侯玉娟,王 芳,张梅梅,等.快速康复理念在乳腺癌手术护理中的应用[J].中国当代医药,2017,2(2):116-118.

[3] 孙梅林,丁 萍,张 静,等.快速康复外科护理在后腹腔镜下肾上腺切除术中的应用观察[J].护理研究,2016,30(5):1622-1625.

[4] 张秀平,张兰梅,任杰平.术中压疮护理单在手术室压疮高危病人护理中的应用[J].护理研究,2013,27(7):2237-2238.

[5] 吴玲玲,陈 劲,张木春,等.快速康复护理在预防股骨骨折术后深静脉血栓形成中的应用[J].中国医药导报,2017,14(16):166-169.

[6] 张亚利.快速康复外科理念在手术室本护理中的应用[J].实用医技杂志,2017,24(3):342-343.

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.46.192.02

本文编辑：刘欣悦