苗 强,李立新,唐江涛,朱 帅,王伟青,都向阳,李贵星

(四川大学华西医院 实验医学科，四川 成都 610041)

脓毒血症患者高敏肌钙蛋白T水平及预后判断的价值研究

苗 强,李立新,唐江涛,朱 帅,王伟青,都向阳,李贵星*

(四川大学华西医院 实验医学科，四川 成都 610041)

目的 探讨脓毒血症患者高敏心肌肌钙蛋白T水平及预后判断的价值。方法 选取我院2014年1月至2014年12月脓毒血症住院患者156例为研究对象，选取同期健康体检者323例为健康对照，统计患者的年龄、性别、住院天数，检测患者入院时(day0)及第5天(day5)降钙素原(PCT)和高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)水平，健康对照组仅检测纳入时PCT和hs-cTnT水平。研究对象按入院时和第5天PCT的变化分为PCT升高组(29例)和PCT降低组(127例)，比较患者年龄、性别及不同时间点hs-cTnT水平和PCT水平。结果 脓毒血症患者hs-cTnT水平为28.3(12.9,86.2)ng/L高于健康对照人群3.0(3.0,3.8)ng/L(P<0.05)；脓毒血症患者入院时PCT水平为5.24(2.93,19.35)ng/ml，hs-cTnT水平为28.25(12.92,83.55)ng/L，两者相关性为r=0.332(P<0.05)，第5天PCT水平为1.34(0.56,4.69)ng/ml，hs-cTnT水平为22.60(11.15,56.35)ng/L，两者相关性为r=0.439(P<0.05)；PCT升高组第5天hs-cTnT水平为60.7(26.8,187.4)ng/L，明显高于入院时hs-cTnT水平27.5(11.8,123.4)ng/L(P<0.05)，PCT降低组第5天hs-cTnT水平为18.7(8.9,43.2)ng/L低于入院时hs-cTnT水平29.0(13.0,83.4)ng/L(P<0.05)；PCT升高组病情恶化率达72.4%，高于PCT降低组34.6%(P<0.05)。结论 脓毒血症对心肌细胞产生损伤，脓毒血症严重程度和心肌细胞损伤程度密切相关，hs-cTnT水平对脓毒血症患者的预后具有指导意义。

脓毒血症；脓毒症心肌功能障碍；降钙素原；高敏肌钙蛋白T

(ChinJLabDiagn,2017,21:0438)

脓毒血症(Sepsis)是以感染导致全身炎症反应和器官功能损害为特征的复杂临床综合征，其发病率和死亡率很高，已成为危重症医学关注的热点[1]。脓毒血症发病机制复杂，易引起多种并发症，心肌损伤为常见的早期并发症，其发生率在脓毒血症休克和严重脓毒血症可达50%[2,3]。降钙素原(Procalcitonin,PCT)是一种炎症反应的产物，临床已有研究[4]表明其可以作为脓毒血症严重程度的指标；高敏心肌肌钙蛋白T(High Sensitivity cardiac Troponin T,hs-cTnT ))作为第五代心肌损伤的标志物，具有高度的心脏特异性[5]。本文主要通过观察脓毒血症患者高敏心肌肌钙蛋白T的水平及其动态变化，分析hs-cTnT与PCT的相关性，研究hs-cTnT在脓毒血症患者预后判断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院2014年1月至2014年12月发生脓毒血症的住院患者307例为研究对象，排除入院前7天内有引起心肌损伤标志物升高(急性冠脉综合征、严重心力衰竭、心胸外科手术、胸外心脏按压、除颤、直流电复律、肝肾功能不全、肿瘤或自身免疫性疾病)的患者129例，同时排除年龄小于16岁的患者22例，最终共纳入156例。其中男性97例，女性59例，年龄 22-84岁，平均年龄(61.21±17.96)岁，均符合2001年美国胸科医师协会和危重病协会(ACCP/SCCM)制定的脓毒血症诊断标准。同时选取我院同期健康体检者323例作为对照，其中男性184例，女性139例，年龄21-78岁，平均年龄(59.7±18.6)岁。

1.2 研究方法

当住院患者符合脓毒血症的诊断时，24 h内(day0)采集患者血标本，5天后(day5)再次采集患者血标本，健康对照组仅采集一次血标本，血样在-20℃条件下保存。记录患者的住院时间及转归情况。采用瑞士Roche公司601全自动生化分析仪及hs-cTnT试剂和校准品检测hs-cTnT，该方法线性范围为3-10 000 ng/L。采用Roche公司E170电化学发光分析仪及配套试剂和校准品检测PCT，此方法线性范围为0.01-100 ng/ml。脓毒血症患者按照PCT水平的四分位数将其分组,观察比较不同PCT组对应hs-cTnT的水平；另外按照5天后PCT测定值的变化分为PCT升高组和PCT降低组，分别观察两组患者hs-cTnT水平的变化情况及临床预后。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件分析，正态或近似正态分布计量资料采用均数±标准差(x—±s)表示，组间比较采用t检验，非正态分布计量资料采用中位数(四分位数)表示，组间比较采用秩和检验，计数资料率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒血症组与健康对照组基本资料及纳入时(day0)hs-cTnT的分析(表1) 结果显示：脓毒血症患者hs-cTnT的水平明显高于健康对照组(P<0.05)，两组患者年龄和性别比较差异无显著性(P>0.05)。

表1 脓毒血症组与健康对照组一般资料的比较

2.2 高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)与降钙素原(PCT)的相关性分析(表2) 结果显示：患者纳入时(day0)hs-cTnT的浓度与PCT的水平呈正相关(r=0.332,P<0.05)，第5天(day5)血清hs-cTnT的水平与相应时间患者PCT浓度也呈正相关(r=0.439,P<0.05)。

表2 高敏心肌肌钙蛋白T(hs-cTnT)与降钙素原(PCT)的相关性

2.3 脓毒血症患者不同PCT水平组间hs-cTnT的比较(图1) 由图可知各组hs-cTnT水平均高于正常参考人群99%分位数，不同PCT水平组间hs-cTnT的浓度不同，随着PCT水平的增高hs-cTnT的浓度相应的增高；当PCT≥68 ng/ml时hs-cTnT的浓度明显高于其他各亚组(P<0.05)。

2.4 动态观察PCT水平升高组与降低组hs-cTnT的变化(表3) 结果显示:5天后PCT水平降低的脓毒血症患者，其相应的hs-cTnT的值降低，与纳入时相比差异具有显著性(P=0.002)；PCT升高组：hs-cTnT水平也表现为升高，差异具有统计学意义(P=0.031)。

PCT≥68 ng/L VS others,P=0.003,0.005.0.000

2.5 PCT升高组与降低组临床预后的比较 以患者最终出院结果为判断标准，好转出院和完全康复出院为好转，病人死亡或病情恶化自动出院为恶化，PCT升高组和PCT降低组患者最终结果见表4。结果显示：PCT升高组病情恶化率为72.4%，明显高于PCT降低组34.6%(P<0.05)。

3 讨论

心肌肌钙蛋白是横纹肌收缩的重要调节蛋白，由3个亚基组成：肌钙蛋白C(cTnC)、肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)。cTnI和cTnT对心肌损伤有较高的敏感性和特异性，能很好的反映心肌损伤。高敏肌钙蛋白T是相对于肌钙蛋白而言，其检测的灵敏度可达3 ng/L，能实现对心脏轻微损伤的早期检测，在临床应用中具有极高的诊断和预后价值[5,6]，近年来脓毒血症患者存在的心肌损伤正引起危重病学领域的极大关注。本次研究中我们发现脓毒血症患者hs-cTnT的水平明显高于健康对照组(P<0.05)，说明脓毒血症患者普遍存在一定程度的心肌损伤。目前脓毒症心肌损伤的具体机制尚不清楚，可能的原因有：细胞因子等大量炎性介质和活性氧自由基的释放直接对心肌细胞造成损伤；细菌感染时细菌内毒素对心肌细胞的毒性作用；此外脓毒症时往往发生微循环障碍，微循环障碍可以导致心肌细胞缺血和再灌注损伤[7,8]。

表3 PCT水平升高组与降低组hs-cTnT动态变化的比较

表4 PCT升高组与降低组临床预后比较

降钙素原(PCT)是炎症反应的产物，在区分细菌感染与非细菌感染方面具有重要意义，是判断脓毒血症和非脓毒血症的敏感指标，目前广泛作为脓毒血症严重程度的判断以及治疗的监测[4]。在本研究中我们分析脓毒血症患者hs-cTnT水平与PCT的相关性，发现脓毒血症患者第0天和5天的hs-cTnT水平与PCT均表现为正相关(r=0.332,0.439,P<0.05)，表明hs-cTnT水平和脓毒血症严重程度密切相关。进一步对不同PCT水平各亚组hs-cTnT分析，发现不同PCT水平组间hs-cTnT的浓度不同，且随着PCT水平的增高hs-cTnT的浓度也增高(见图1)，当PCT≥68 ng/ml时hs-cTnT的浓度明显高于其他各亚组(P<0.05)，表明脓毒血症越重，其对心脏的损伤也越重。通过PCT降低组和升高组第0天与5天hs-cTnT的动态观察分析，发现PCT升高组第5天hs-cTnT水平为60.7(26.8,187.4)ng/L明显高于入院时hs-cTnT水平27.5(11.8,123.4)ng/L(P<0.05)，PCT降低组第5天hs-cTnT水平为18.7(8.9,43.2)ng/L低于入院时hs-cTnT水平29.0(13.0,83.4)ng/L(P<0.05)，研究结果表明hs-cTnT水平可用于反映脓毒血症患者心肌损伤的程度和病情的进展。

先前有研究报道[9]脓毒血症患者hs-cTnT水平与其预后不良指标具有相关性，但是不能预测住院死亡率，Landesberg等研究[10]表明严重脓毒血症与脓毒性休克患者hs-cTnT水平与患者死亡率密切相关。本研究中我们进一步分析PCT升高组与降低组临床预后，发现PCT升高组病情恶化率高达72.4%，明显高于PCT降低组34.6%(P<0.05)，结合两组患者hs-cTnT动态分析结果，表明hs-cTnT水平对脓毒血症患者的预后评估具有指导意义，但其具体的cut-off值需要更多的临床研究来确定。

综上所述，脓毒血症患者并发心肌细胞损伤，心肌损伤程度和脓毒血症程度密切相关，监测hs-cTnT有助于临床医师早期发现患者是否存在心肌损伤及程度，并尽早采取适当治疗措施，避免心肌损伤进一步恶化。 Hs-cTnT水平能反映脓毒血症患者的病情进展和不良预后。

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The value of high-sensitivity troponin T levels and prognosis in sepsis

MIAOQiang,LILi-xin,TANGJiang-tao,etal.

(DepartmentofMedicalLaboratory,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To investigate the levels and changes of high-sensitivity troponin T in patient with sepsis,and its prognosis value.Methods Selecting 156 inpatients with sepsis enrolled in our hospital from January 2014 to December 2014 as subjects and 323 healthy subjects within the same period,we then recorded the patient's age,sex,length of stay，detecting the levels of procalcitonin(PCT) and high-sensitivity troponin T(hs-cTnT) of patients on admission day (day0) and the 5th day (day5) respectively and of healthy control group only on including.Patients were divided into PCT elevated group (29 cases) and PCT lower group (127 cases) according to changes of the measured levels of PCT on the 5th day.Comparing the patient's age,sex,the levels of hs-cTnT and PCT at different time points.Results The median level of hs-cTnT in sepsis patients was 28.3(12.9,86.2)ng/L,higher than the 3.0(3.0,3.8)ng/L in healthy control subjects (P <0.05) ，while the median levels of PCT and hs-cTnT were 5.24(2.93,19.35)ng/ml and 28.25(12.92,83.55)ng/L respectively on admission day with the correlation index beingr=0.332(P<0.05).Accordingly,on the 5thday the median levels of PCT and hs-cTnT were 1.34(0.56,4.69) ng/ ml and 22.60(11.15,56.35)ng/L respectively with the correlation index being r=0.439(P<0.05).In PCT elevated group the median level of hs-cTnT on the 5thday was 60.7 (26.8,187.4) ng / L,significantly higher than the 27.5 (11.8,123.4) ng / L on admission day (P<0.05),while in PCT lower group the median level of hs-cTnT on the 5th day was 18.7(8.9,43.2)ng/L,lower than the 29.0(13.0,83.4)ng/L on admission day (P<0.05).The deterioration rate in PCT elevated group was as high as 72.4 percent,significantly higher than 34.6 percent in PCT lower group (P<0.05).Conclusion As patients with sepsis often suffer from myocardial cells injury,the degrees of myocardial cells injury were closely related to the severity of sepsis.The levels of hs-cTnT were of more significance for the patient's prognosis.

Sepsis;Sepsis myocardial dysfunction;Procalcitonin;high-sensitivity troponin T

四川省科技厅支撑计划(2016SZ0044)

1007-4287(2017)03-0438-04

R631

A

2016-08-22)

*通讯作者