陈建设，张超，骆洁丽，孙杨，黄品同

（1.温州医科大学附属第二医院 超声科，浙江 温州 325027；2.浙江大学医学院附属第二医院 超声科，浙江 杭州 310009）

・临 床 经 验・

超声造影在细胞学不能明确诊断的甲状腺结节中的应用

陈建设1，张超2，骆洁丽1，孙杨1，黄品同2

（1.温州医科大学附属第二医院 超声科，浙江 温州 325027；2.浙江大学医学院附属第二医院 超声科，浙江 杭州 310009）

目的:研究超声造影（CEUS）在最大径（L）＜0.5 cm且首次细针穿刺（FNA）检查不能明确诊断的甲状腺结节中的应用价值。方法:回顾性分析2012年1月至2016年1月于浙江大学医学院附属第二医院就诊、超声怀疑恶性且L＜0.5 cm并经过CEUS和2次FNA检查的61例患者的超声图像、数据及病理资料。61例患者共63个结节（其中2例为双侧结节），最后均经手术明确诊断。结果:CEUS和第2次FNA的恶性检出率（DROMN）、良性检出率（DROBN）、假阴性率（FNR）、假阳性率（FPR）、诊断准确率、不能明确诊断结节比率（PIDR）及其恶性比率分别为CEUS:84.8%、36.7%、15.3%、12.5%、86.7%、28.5%、16.7%；第2次FNA:24.2%、33.3%、41.2%、0.0%、72.0%、60.3%、47.4%。CEUS的DROMN明显高于第2次FNA，PIDR及恶性比率明显高于第2次FNA，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论:CEUS与第2次FNA相比，对第1次FNA不能明确诊断的且L＜0.5 cm的甲状腺结节具有较高的诊断效能。

超声检查；甲状腺结节；超声造影；细针穿刺细胞学

随着超声诊治技术的发展及体检政策的实行，越来越多最大径（largest diameter，L）＜1.0 cm甚至＜0.5 cm的微小甲状腺癌被检出[1]。首次细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）作为甲状腺结节诊断的首选方法具有较高的应用价值，但某些结节由于穿刺标本不满意等问题无法诊断[2]。超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）作为甲状腺超声检查的另一项无创诊断技术，具有较高的临床应用价值[3]。但目前CEUS对于L＜0.5 cm结节的诊断价值的研究较少，尤其是针对第1次FNA不能明确诊断的微小甲状腺结节的研究。本研究通过比较CEUS与第2次FNA对此类疾病的诊断效率，以评价其应用价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2012年1月至2016年1月间于浙江大学医学院附属第二医院就诊的患者61例，其L＜0.5 cm、超声怀疑恶性经第1次FNA无法明确诊断，3个月后行CEUS后并行第2次FNA，最后经手术明确诊断；共63个结节（其中2例为双侧结节）。收集其超声图像、数据及病理资料。患者年龄23～57岁，平均（32.3±10.18）岁，男24例，女37例。

1.2 仪器 选择意大利百胜Mylab90彩色多普勒超声诊断仪，二维超声检查及FNA均选用型号为LA523、频率为8～13 MHz的高频超声探头，CEUS检查选用型号为LA522、频率为3～9 MHz的低频超声探头。

1.3 CEUS检查方法 选择意大利Bracco公司研发生产的声诺维造影剂（SonoVue）。使用前向装有干粉末的小瓶内注入注射用0.9%氯化钠溶液5 mL，然后用力振摇直至完全混匀。患者取平卧位，采集结节二维图像，并记录结节大小、形态、纵横比、内部回声情况、血流情况等。切换探头及CEUS检查模式，经肘前静脉团注1.2 mL造影剂，随后立刻注入5 mL 0.9%氯化钠溶液，连续实时观察1～2 min并储存图像。多个结节的患者于第1次CEUS检查完成15 min，待造影剂基本被代谢完全后进行第2次CEUS。所有结节灌注模式均由2名具有10年以上工作经验的超声医师共同判断。以目标结节周围正常甲状腺组织为背景，对目标结节进行灌注模式的评估。将动脉早期不均匀低灌注或向心性低灌注作为CEUS的恶性特征，把高灌注、无灌注作为CEUS的良性特征，其他无特征性表现认为甲状腺结节CEUS不能明确诊断。

1.4 FNA检查方法 患者取仰卧位充分暴露颈前区，对穿刺区域进行常规消毒、局部麻醉，选取结节进针的最佳切面。嘱患者保持平静呼吸，避免吞咽；将穿刺针置入结节内，快速提插5～10次，每个结节平均2～3针，同时储存图像。将细胞标本交予病理科医师现场涂片、固定。细胞学结果根据Bethesda分类标准分为6类[4]:将Bethesda I、I I I、IV、V类定义为细胞学无法明确诊断；将Bethesda VI类定义为细胞学恶性诊断标准；Bethesda I I类为细胞学良性诊断标准。以手术病理诊断作为鉴别甲状腺结节良恶性的金标准。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS18.0统计软件进行处理。分别计算CEUS、第2次FNA的恶性检出率（detection rate of malignant nodules，DROMN）、良性检出率（detection rate of benign nodules，DROBN）、不能明确诊断结节比率（persistently inconclusive diagnostic rate，PIDR）、仍不能明确诊断结节的恶性率、假阴性率（false negative rate，FNR）及假阳性率（false positive rate，FPR）和诊断准确率。CEUS和第2次FNA的FNR及FPR的比较用Fisher精确检验，2组间DROBN、DROMN和诊断准确率、PIDR及恶性率的差异用χ2检验进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第2次FNA诊断效率 第1次FNA后不能明确诊断的L＜0.5 cm的结节共63个，其中病理诊断为良性结节30个，恶性结节33个（乳头状癌31个，滤泡性乳头状癌2个）。经第2次FNA后诊断为恶性的结节共8个，经手术病理证实恶性结节共8个，第2次FNA细胞学诊断FPR为0.0%；细胞学诊断良性的结节17个，其中手术病理诊断为恶性的结节为7个，良性的结节为10个；第2次FNA细胞学诊断FNR为41.2%，诊断准确率为72.0%，DROMN为24.2%（8/33），DROBN为33.3%（10/30）。经第2次FNA后细胞学仍不能明确诊断的结节共38个，PIDR为60.3%，其中手术病理诊断为恶性的结节共18个，恶性比率为47.4%，见表1。

表1 第2次FNA诊断结果（例）

2.2 CEUS诊断效率 63个L＜0.5 cm结节经CEUS检查后32个诊断为CEUS恶性，其中病理恶性的结节共28个，手术病理诊断为良性的结节共4个，CEUS的FPR为12.5%；CEUS诊断为良性的结节共13个，其中手术病理诊断为良性的结节共11个，恶性的结节共2个，CEUS的FNR为15.3%，CEUS诊断准确率为86.7%（39/45），DROMN为84.8%（28/33），DROBN为36.7%（11/30）。经CEUS后仍不能明确诊断的结节共18个，PIDR为28.5%，其中手术病理诊断为恶性的结节共3个，恶性比例为16.7%，见表2。CEUS的FNR低于第2次FNA；FPR、DROBN准确率高于第2次FNA，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。CEUS的DROMN高于第2次FNA，仍不能诊断结节中恶性率低于第2次FNA，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 CEUS诊断结果（例）

3 讨论

随着超声诊治技术的迅速发展，甲状腺结节包括微小甲状腺乳头癌的微创治疗方式如超声引导下微波、射频消融等越来越受到关注[5-6]。超声引导下FNA对这些微小甲状腺结节性质的判断具有一定的应用价值[2，7]，但由于其穿刺难度大，L＜0.5 cm的乳头状癌经1次FNA的标本不满意率高，多不能明确诊断[8]。有文献报道大约50%的结节经第2次FNA后仍无法明确诊断[9]。

图1 甲状腺结节二维超声图像、CEUS、FNA、2次细胞学与病理涂片结果

研究表明CEUS对微小甲状腺乳头状癌的诊断具有较高的应用价值，敏感性为87.69%，特异性为75%，准确率为82.57%[10]。但目前CEUS应用于L＜0.5 cm且第1次FNA不能明确诊断的微小乳头状癌的研究较少。本研究发现CEUS对此类结节的诊断率为71.5%，明显高于第2次FNA。原因可能为:①穿刺标本满意度与结节大小密切相关[11]，结节较小，操作者不易准确定位及进针，引起假阴性或细胞量不足；②第1次穿刺对结节及周围组织的刺激容易形成不典型细胞或异型细胞，给第2次细胞学诊断带来困难。而CEUS通过结节内部血流灌注情况来判断结节良恶性，不存在上述问题，有利于此类结节的诊断。同时，本研究发现CEUS对首次FNA不能明确诊断的微小乳头状癌的检出率（为84.8%）高于第2次FNA，仍不能诊断结节中的恶性比率低于第2次FNA，差异有统计学意义（P＜0.05）。相关文献报道，低灌注模式是诊断微小乳头状癌的一种特征性表现，对L＜1.0 cm结节的敏感性达90%以上[12]。恶性微小甲状腺结节内新生血管未形成，血供较少，CEUS表现上多呈低灌注表现。图1为L＜0.5 cm的手术病理证实为恶性的甲状腺结节，2次FNA均无法明确诊断，CEUS表现为低灌注，提示恶性，为临床诊治提供帮助。本研究同时发现CEUS和第2次FNA对第1次FNA不能明确诊断中的良性结节检出率均较低，可能与良性结节的CEUS表现不如恶性表现典型，结节内部灌注模式表现不一有关。因此，CEUS对良性结节的诊断有一定的难度[13]。本研究中第2次FNA的FNR为41.2%，高于国外报道的10%[14]，本研究结节较小，FNA容易误穿正常甲状腺组织而出现假阴性，即使重复穿刺也无法避免；同时，本研究是基于第1次FNA不能诊断的基础，穿刺难度大，因此第2次FNA具有较高的假阴性。虽然CEUS的FNR明显低于第2次FNA，但差异无统计学意义（P＞0.05）。CEUS诊断假阴性的原因可能为:①某些微小乳头状癌内新生血管不明显，且这类结节CEUS表现与囊性结节钙化皱缩表现相同，造成诊断困难导致误诊[15]；②某些结节直径小，受部分容积效应影响，易引起误诊。CEUS诊断为恶性的19个结节中有3个结节误诊，而第2次FNA的恶性诊断没有误诊，但两者差异无统计学意义（P＞0.05）。CEUS诊断假阳性的原因可能为:①某些炎性结节由于正常甲状腺组织和血管受到损伤，纤维组织增生，形成肉芽肿，CEUS表现为稍低于正常甲状腺组织灌注[16]；②某些微小乳头状癌常伴有桥本氏甲状腺炎，甲状腺组织纤维化明显，在声像图上表现为低灌注；③恶性结节相对于周围甲状腺组织呈等灌注甚至是稍高灌注表现，引起误诊。相比第2次FNA，CEUS对第1次FNA细胞学不能明确诊断的＜0.5 cm的甲状腺结节具有较高的诊断率及诊断效能，为临床下一步诊治提供有用的诊断信息。

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（本文编辑：吴彬）

The diagnostic value of contrast enhanced ultrasound in thyroid nodules with an initial inconclusive di-

agnostic f ne needle aspiration

CHEN Jianshe1, ZHANG Chao2, LUO Jieli1, SUN Yang1, HUANG Pintong2.

1.Department of Ultrasound, the Second Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Ultrasound, the Second Aff liated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou, 310009

Objective：To evaluate the diagnostic value of the contrast enhanced ultrasound (CEUS) in the thyroid nodule less than 0.5 cm with an initial inconclusive diagnostic f ne needle aspiration cytology (FNA).Methods：A retrospective analysis of the clinical data of 61 patients was performed, including 63 thyroid nodules with L＜0.5 cm. All the thyroid nodules had an initial inconclusive diagnostic FNA and undergone CEUS, a repeat FNA after 3 months and f nally conf rmed by pathology. All the imaging data of preoperative FNAs and CEUS were collected. Pursuant to which, the detection rate of malignant nodules (DROMN), the detection rate of begin nodules (DROBN), the false negative rate (FNR), the false positive rate (FPR), the accuracy of diagnosis, the persistently inconclusive diagnostic rate (PIDR) and the malignant proportion by repeat FNA and CEUS were analyzed respectively.Results：In CEUS group, the DROMN, DROBN, FNR, FPR, the accuracy of diagnosis, PIDR and the malignant rate were 84.8%, 36.7%, 15.3%, 12.5%, 86.7%, 28.5% and 16.7% respectively. In the repeat FNA group, DROMN, DROBN, FNR, FPR, the accuracy of diagnosis, PIDR and the malignant proportion were 24.2%, 33.3%, 41.2%, 0.0%, 72.0%, 60.3%, 47.4%. The DROMN, PIDR and the malignant rate in the group CEUS were statistically higher than the repeat FNA group (P＜0.05).Conclusion：CEUS has a better diagnostic eff ciency in the thyroid nodule less than 0.5 cm with an initial inconclusive diagnostic FNA than the repeat FNA. The non-invasive CEUS examination can be suggested.

ultrasonography; thyroid nodule; contrast enhanced ultrasound; f ne needle aspiration cytology

R445.1

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.02.010

2016-03-17

国家自然科学基金国际（地区）合作与交流项目（812 71584）。

陈建设（1990-），男，浙江温州人，硕士生。

黄品同，主任医师，博士师导师，Email:huangpin tong@126.com。