谢树才，周帅，张剑权

(中南大学湘雅医学院附属海口医院肝胆外科，海南 海口 570208)

肝脏血管平滑肌脂肪瘤二例

谢树才，周帅，张剑权

(中南大学湘雅医学院附属海口医院肝胆外科，海南 海口 570208)

肝肿瘤；血管平滑肌脂肪瘤；病理学；影像学；治疗

血管平滑肌脂肪瘤过去错认为是错构瘤，现在一般定义是由脂肪组织、厚壁血管和平滑肌三种成分不同比例组成的一种良性间叶源性肿瘤，常发生在肾脏，发生在肝脏的相对少见[1]。因为肝脏血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)具有广泛的形态学表现，其临床特征、影像学表现和病理学缺乏特征性，给临床诊断带来了极大的困难，特别是当脂肪成分较少时。现将本院收治的二例HAML进行回顾性分析并文献复习，以提高临床医师的诊断水平。

1 病例简介

1.1 病例一 患者，女性，46岁，因“右上腹部疼痛18 d余”于2012年2月16日转入我院，入院前在当地医院行上腹部CT平扫+增强提示：肝右后叶占位性病变，考虑肝癌的可能性大；门诊上腹部B超示：右肝稍强回声团块，考虑：肿瘤。入院时患者上腹部呈阵发性疼痛，无腹胀，无巩膜黄染，无明显体重下降。实验室检查：HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb (-)、HBcAb(-)，丙肝抗体(-)。肿瘤标志物：CA125 78.58 U/mL，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA199、CA153均正常，直接胆红素1.9µmol/L，间接胆红素2.6µmol/L，白蛋白31 g/L，谷丙转氨酶(ALT)26 U/L，谷草转氨酶(AST)37 U/L。术前诊断：肝占位性质病变性质待查：肝癌？术中腔镜探查：肝颜色浅红色，包膜光滑，质地软，右肝可见一肿物2.5 cm×2 cm，血供丰富，呈淡红色、浆膜光滑、壁柔软、与周围组织无粘连；术中出血约2 500 mL。术后病理(见图1)：肿瘤切面实性，边界清晰；镜下可见肝组织内局灶性梭形细胞增生并夹杂有多量脂肪组织及血管，血管壁厚并不规则扭曲，与肝组织分界清，无包膜；免疫组化：HMB45(+)，CD31(+)，CD34(+)，SMA(+)，S-100(+)，LCA(-)，Ki-67(-)，EMA(-)，AFP(-)，CEA(-)，Vimentin (+)，诊断:(右后叶)肝血管平滑肌脂肪瘤。术后随访4年未见复发。

图1 病例1病理图片

1.2 病例二 患者，女性，55岁，因“体检发现腹膜后占位1个月余”于2016年1月5日入院，CT平扫+增强示(见图2)：肝右叶肝胃间隙(腹膜后)占位，脂肪肉瘤并累计肝左叶可能；B超提示：肝内稍强回声团块，考虑：肝细胞脂肪变性。入院时患者无明显腹痛腹胀，无巩膜黄染，体重无明显减轻。实验室检查：直接胆红素9µmol/L，间接胆红素2µmol/L，白蛋白36.98 g/L，ALT32 U/L，AST 27 U/L，HBsAg(-)、HBsAb (+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，丙肝抗体(-)；肿瘤标志物：AFP、CEA、CA125、CA242、Cyfra211、NSE、FreebetaHCG均正常。术前诊断：腹膜后占位性质待查：脂肪瘤？胃肠间质瘤？术中探查：肝脏颜色褐红，质地软，左肝及尾状叶出可见大小约8 cm×6 cm×4 cm,血供丰富，鲜红色，边界清，与周围组织无粘连,术中出血约：3 500 mL。术后病理(见图3)：肿瘤切面灰黄色、质软，易碎。光镜下可见肿物内有脂肪细胞、血管及平滑肌细胞组成，期间穿插了大量的组织细胞；免疫组化：HMB-45(+)，SMA(+)，CD34(+)，CD68(+)，CK (-)，S-100(+)，Vimentin(+)Ki-67约2%。病理诊断：(肝尾状叶)血管平滑肌脂肪瘤。术后随访3个月未见复发。

图2 病例2 CT平扫+增强

图3 病例2病理图片

2 讨 论

HAML是一种属于血管周上皮样细胞肿瘤(PEComa)家族的真性肿瘤，发病率低，多见于成年女性，男女比例1:4[2]。临床上根据是否合并结节性硬化病(TSC)把HAML分为两型：伴有TSC和不伴有TSC，伴有TSC常有明显症状，多发，青少年多见，无明显性别差异；不伴有TSC，一般无明显症状，多为单发，中老年妇女多见，文献报道约有10%的肝血管平滑肌脂肪瘤伴有系统性硬化[3]，多数患者无明显的临床症状，偶然会有因为肿瘤增大而引起的非特异性的腹痛，一半以上的患者是通过超声、CT、MR等影像学偶然发现[4]。本文中的2例HMAL患者均为女性，不伴有TSC，其中1例因阵发性腹痛而就诊，另一例则体检时偶然发现，2例患者都不伴有肝炎、肝硬化病史和肿瘤标志物的升高，之前的文献报道相符[5]。根据其成分构成的不同，病理学上将HALM分为脂肪瘤型(脂肪成分≥70%)、肌瘤型(脂肪成分≤10%、混合型(脂肪成分10%～70%)、血管瘤型四种主要类型以及髓脂肪瘤型、嗜酸性细胞型、多形型、小梁型、上皮样型、炎症型等少见的类型[3，6-8]，混合型最常见，炎症型是最少见的类型，目前只报道过8例[9]，文章中的病例1为混合型，病例2为脂肪瘤型。肝血管平滑肌脂肪瘤的发病机制是未知的，肿瘤的原始细胞可能是未分化的神经嵴细胞、分化的平滑肌细胞和周细胞[10]。

HAML的超声表现与其三种成分的比例组成有关，脂肪成分比例高则其回声高，平滑肌细胞含量高则回声低。HAML的病理组成决定了其CT图像表现，脂肪含量较多的特征性影像学表现为脂肪成分内可见明显强化的血管影[11]，血管成分较多表现为扫描时肿瘤内或周边出现明显强化的畸形、粗大血管[11]，肌瘤型和混合型则表现为持续性强化[12]。MRI对脂肪和血管的敏感性和特异性均高于CT和超声，MRI化学位移成像能准确显示肿块中微量和少量的脂肪,脂肪抑制技术可发现和准确定性肿块内含量较丰富的脂肪组织[13]。尽管近年来影像技术不断的发展和进步，但是该病例的术前影像学诊断率仍然很低，据文献报道其影像学的术前诊断为0～23%，其中CT为11%，MR为23%[6]，主要原因是因为HAML三种成分的比例不同使得其影像学表现多种多样[14]。脂肪成分的存在常常被认为是HAML的一个特征性的影像学表现，尤其是在脂肪型HAML，然而近来有文献报道HAML中脂肪细胞比例＜5%[9]，也有未发现脂肪成分的HAML病例，低比例的脂肪成分使得其在增强CT上表现为动脉期强化、门脉期和延迟期造影剂消退，易与肝癌相混淆，尤其当患者有肝炎病史时，因而低比例的脂肪成分是该病例术前诊断困难的一个重要因素[15]。大部分的HMAL的血供比较丰富，造影则表现出“快进慢出”表现，当血管瘤较小而不表现出向心性增强则易与血管瘤混淆[16]。因而目前没有任何特殊的影像学手段能将HMLA与其他的肝脏良、恶性肿瘤彻底区分开，本文中的2例患者术前影像学均误诊，分别误诊为“肝癌”和“脂肪瘤”。因而，当影像学不能明确术前诊断，必要时在B超和CT引导下经皮肝穿刺组织活检。

HAML多为单发，切面呈黄色至棕黄色或灰色，质软，边界清楚，无包膜，有包囊，有时肿瘤可向毗邻的肝脏浸润性生长，但是不侵犯血管。病理学表现是该病例诊断的主要依据，而免疫组化是鉴别诊断必备的手段。HAML肿瘤细胞常表达黑素瘤细胞标记物(HMB45，MART-1)和平滑肌细胞标记物(SMA)[16]，还可以表达vimentin、S-100、CD31、CD34、CD68、CD117等免疫组化指标。HMB45主要在上皮样肌细胞中表达，CD117在大多数肌样细胞呈阳性表达，S-100阳性见于成熟的脂肪细胞，SMA在梭形细胞中呈阳性、CD34均标记于血管内皮细胞[17]。因而HMB45、CD117、CD34、S-100、SMA常联合应用于HLMA的诊断，其中HMB45是最具特征性标志物，据文献报道HMB45在HMLA中的阳性率达到95%以上[18]。文章中报道的2例患者HMB45、CD34、SMA、S-100均阳性。然而，近来也有文献报道[9]肝脏血管平滑肌脂肪瘤表现为平滑肌肌动蛋白、TFE3阳性，而组织蛋白酶K、S-100蛋白、角蛋白、结蛋白、HMB45阴性。

目前，大部分文献报道的HMLA是良性的，但也有5例表现出恶性倾向，3例复发，也有报道肝切除术后HAML复发进行肝移植治疗的病例报道[19]。手术切除是HMLA的主要治疗方式，Kamimura等[20]认为HMLA具有以下特征可以行手术切除：(1)患者有明显的临床症状；(2)肿瘤增长速度较快；(3)影像学表现和组织学活检显示肿瘤侵犯管区；(4)肿瘤显示非典型上皮样细胞型、高增殖活性、p53免疫反应阳性；(5)影像学和病理学不能排除恶性肿瘤。Yang等[21]认为以下情况可考虑保守治疗，密切随访观察：(1)肿瘤直径＜5 cm；(2)穿刺活检确诊为HAML；(3)非肝炎病毒携带者；(4)患者依从性较好。关于HMLA的良恶性鉴别，罗容奎等[22]认为：肿瘤直径≥10 cm、多发病灶、肿瘤侵犯汇管区、肿瘤性坏死、脉管内瘤栓、肿瘤内出现核分裂象和瘤巨细胞可能与肿瘤的复发或转移有密切关系；肿瘤浸润性生长和细胞核异型性在肿瘤复发或转移中无显著影响。值得注意的一点是，HAML是一种富血供肿瘤[23]，质地较脆，术中易破裂出血，本文中的两例患者术中出血较多，其中一例患者术中肿瘤破裂。

总之，HMLA是肝脏的一种良性肿瘤，但是不排除恶性的可能，因组织形态学表现多种多样，从而造成影像学和病理学诊断困难，易误诊为肝癌、肝血管瘤、脂肪瘤等，必要时可以经皮肝穿刺组织学活检和MR检查，最终确诊依赖术后病理学诊断和免疫组织化学检查，HMB45是最具特征性标志物，有确诊意义。手术切除是HMLA的主要治疗方式，对于暂不需手术治疗以及术后的HAML患者均应定期随访观察。

[1]Liu Y,Wang J,Lin XY,et al.Inflammatory angiomyolipoma of the liver:a rare hepatic tumor[J].Diagn Pathol,2012,7:122.

[2]Bilbao I,Castro E,Dopazo C,et al.Hepatic angiomyolipoma in two patients infected with hepatitis C virus[J].Gastroenterol Hepatol, 2007,30(4):222-228.

[3]Agaimy A,Vassos N,Croner RS,et al.Hepatic angiomyolipoma:a series of six cases with emphasis on pathological-radiological correlations and unusual variants diagnosed by core needle biopsy[J].Int J Clin Exp Pathol,2012,5(6):512-521.

[4]Ortiz S,Tortosa F.Epithelioid angiomyolipoma of the liver:Clinicopathological correlation in a series of 4 cases[J].Rev Esp Enferm Dig,2016,108(1):27-30.

[5]Yang X,Li A,Wu M.Hepatic angiomyolipoma:clinical,imaging and pathological features in 178 cases[J].Med Oncol,2013,30(1):416.

[6]Chang Z,Zhang JM,Ying JQ,et al.Characteristics and treatment strategy of hepatic angiomyolipoma:a series of 94 patients collected from four institutions[J].J Gastrointestin Liver Dis,2011,20(1):65-69.

[7]Nonomura A,Enomoto Y,Takeda M,et al.Angiomyolipoma of the liver:a reappraisal of morphological features and delineation of new characteristic histological features from the clinicopathological findings of 55 tumours in 47 patients[J].Histopathology,2012,61(5): 863-880.

[8]Tsui WM,Colombari R,Portmann BC,et al.Hepatic angiomyolipoma:a clinicopathologic study of 30 cases and delineation of unusual morphologic variants[J].Am J Surg Pathol,1999,23(1):34-48.

[9]Sun K,Zhao M,Yao H,et al.Premelanosome-negative inflammatory angiomyolipoma of liver with expression of cathepsin K and TFE3 [J].Int J Clin Exp Pathol,2014,7(11):8170-8175.

[10]Martignoni G,Pea M,Reghellin D,et al.PEComas:the past,the present and the future[J].VirchowsArch,2008,452(2):119-132.

[11]Basaran C,Karcaaltincaba M,Akata D,et al.Fat-containing lesions of the liver:cross-sectional imaging findings with emphasis on MRI [J].AJRAm J Roentgenol,2005,184(4):1103-1110.

[12]Yan F,Zeng M,Zhou K,et al.Hepatic angiomyolipoma:various appearances on two-phase contrast scanning of spiral CT[J].EUR J RADIOL,2002,41(1):12-18.

[13]林光武，嵇鸣.肝脏血管平滑肌脂肪瘤的CT、MRI分型诊断价值及其病理基础[J].中国医学计算机成像杂志,2010,16(4):316-321.

[14]Kuramoto K,Beppu T,Namimoto T,et al.Hepatic angiomyolipoma with special attention to radiologic imaging[J].Surg Case Rep, 2015,1(1):38.

[15]Huang SC,Chuang HC,Chen TD,et al.Alterations of the mTOR pathway in hepatic angiomyolipoma with emphasis on the epithelioid variant and loss of heterogeneity of TSC1/TSC2[J].Histopathology, 2015,66(5):695-705.

[16]何兰芳，刘燕娜，胡震，等.超声造影、增强CT及MRI同时误诊肝血管平滑肌脂肪瘤1例[J].广东医学,2014,35(15):2335.

[17]徐缓,王欢,张秀辉,等.肝脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤25例临床病理分析[J].中华病理学杂志,2014,43(10):685-689.

[18]Xu AM,Zhang SH,Zheng JM,et al.Pathological and molecular analysis of sporadic hepatic angiomyolipoma[J].Hum Pathol,2006,37 (6):735-741.

[19]Wang WT,Li ZQ,Zhang GH,et al.Liver transplantation for recurrent posthepatectomy malignant hepatic angiomyolipoma:a case report[J].World J Gastroenterol,2015,21(12):3755-3758.

[20]Kamimura K,Nomoto M,Aoyagi Y.Hepatic angiomyolipoma:diagnostic findings and management[J].Int J Hepatol,2012,2012: 410781.

[21]Yang CY,Ho MC,Jeng YM,et al.Management of hepatic angiomyolipoma[J].J Gastrointest Surg,2007,11(4):452-457.

[22]罗荣奎,赵婧,谭云山,等.肝脏血管平滑肌脂肪瘤182例临床病理特征及预后分析[J].中华病理学杂志,2016,45(3):165-169.

[23]Petrolla AA,Xin W.Hepatic angiomyolipoma[J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(10):1679-1682.

R735.7

D

1003—6350（2017）03—0507—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.057

2016-07-19)

张剑权。E-mail：Zjq97015@126.com