卢增停，涂泽华，张康聪，胡浩翔，何绮桃，林霭婷，曾丽蓉

(南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东 中山 528415)

老年患者明视插管软镜与Macintosh直接喉镜经口气管插管效果比较

卢增停，涂泽华，张康聪，胡浩翔，何绮桃，林霭婷，曾丽蓉

(南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东 中山 528415)

目的 比较明视插管软镜与Macintosh直接喉镜在老年患者经口气管插管中的应用效果。方法2015年10月至2016年3月在我院行择期手术老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄60～79岁，采用随机数表法分为明视插管软镜组(V组)和Macintosh直接喉镜组(M组)，每组30例。V组采用明视插管软镜，M组采用Macintosh直接喉镜行经口气管插管。记录两组患者Cormark-Lehane镜下分级(C-L分级)、气管插管时间、气管插管成功情况及不良反应。记录麻醉诱导前(T1)、声门显露时(T2)、插管后即刻(T3)、插管后1 min(T4)和插管后3 min(T5)时的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。结果与M组比较，V组声门显露情况(C-L分级)更优，气管插管时间V组明显短于M组[(22±10)s vs (32±11)s]，差异均有统计学意义(P＜0.05)；V组气管插管一次成功29例，两次成功1例，一次插管成功率为96.7%，M组气管插管一次成功26例，两次成功4例，一次插管成功率为86.7%。两组一次气管插管成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与T1时比较，V组MAP在T3时明显升高，HR在T3～T4时明显增快，M组MAP在T2～T5时明显升高，HR在T2～T4时明显增快。M组较V组在T2～T5时MAP显著升高、在T2～T4时HR显著增快，差异均有统计学意义(P＜0.05或0.01)；V组咽喉痛发生率为6.7%，明显低于M组的26.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论与Macintosh直接喉镜比较，明视插管软镜在老年患者经口气管插管中显著改善了声门显露，明显降低了气管插管的难度，缩短了插管时间，插管并发症少，且对血流动力学影响较轻。

插管法；明视插管软镜；Macintosh直接喉镜；老年

气管插管是全身麻醉中最强烈的有害刺激之一，老年患者心脑血管调节功能降低，常合并其他基础疾病，对血流动力学变化代偿能力差，Macincosh直接喉镜操作诱发的应激反应可引起剧烈的血流动力学波动，甚至导致心脑血管意外的发生[1]。减轻气管插管引起的应激反应，维持循环稳定是老年患者全身麻醉管理的关键环节之一，选用方便快捷、安全可靠、对血流动力学影响小、机体应激反应轻的插管器具对老年患者围术期麻醉安全具有重要意义。明视插管软镜是用于气管插管的新型便携式电子软镜，具有结构轻巧、操作方便、气管插管成功率高和损伤小的突出优点[2-4]。本研究探讨明视插管软镜在老年患者气管插管中应用的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年3月在南方医科大学附属小榄医院行择期手术老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄60～79岁，男性31例，女性29例。其中合并高血压病10例，ECG示心肌缺血改变7例。采用随机数字表法将患者分为明视插管软镜组(V组)和Macintosh直接喉镜组(M组)，每组30例。V组使用明视插管软镜经口插管，M组使用Macintosh直接喉镜经口气管插管。气管插管均由同一位具有8年以上临床工作经验、熟练掌握两种气管插管技术的麻醉医师完成操作。气管插管的评估由另一位麻醉医师实施。本研究经南方医科大学附属小榄医院医学伦理委员会批准，手术患者及其家属均签署了麻醉知情同意书。

1.2 麻醉诱导和插管方法 两组患者均术前禁食12 h，禁饮8 h。麻醉前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。进入手术室后建立上肢静脉通道，输注乳酸钠林格氏液5 mL/kg，万汶5 mL/kg。经桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压(invasive arterial blood pressure，IBP)。常规监测血压(blood pressure，BP)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(pulse blood oxygen saturation，SpO2)、麻醉趋势指数(narcotrend index，NI)。麻醉诱导：舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg依次静脉注射，面罩给氧去氮3 min后实施经口气管内插管。患者取去枕平卧位，V组使用的明视插管软镜(LF-XB10，珠海视新医用科技有限公司生产)为长约88 cm的电子成像操作系统，操作部远端为3.0寸TFT液晶显示屏，插入端为电子软镜。液晶显示屏下方的角度调节杆可调节插管端向上或向下弯曲120°。插管前在镜体上涂抹无菌液体石蜡，选择合适的气管导管涂抹无菌液体石蜡并套在插管端。操作者左手持操作部手柄端，右手在患者门齿上把持操控软镜插管端，通过液晶显示屏幕观察会厌和声门的显露，显露声门后将插管端送入气管内，于气管隆突上3～5 cm处导入气管导管，镜下明视调整气管插管的合适深度(气管导管尖端位于气管隆突上约4 cm处)，然后退出电子软镜，气管导管套囊充气，将气管导管固定好后连接麻醉机进行机械控制呼吸。M组患者则应用传统直接喉镜3号Macintosh镜片进行气管插管操作，会厌和声门显露情况通过口腔直视观察。两组患者均以丙泊酚、瑞芬太尼静脉输注维持麻醉，使NI值维持在40～60。间断静脉注射阿曲库铵维持肌松。

1.3 观察指标 记录两组患者Cormark-Lehane镜下分级(简称C-L分级：Ⅰ级，声门完全显露，前、后联合可见；Ⅱ级，声门部分显露，仅见后联合；Ⅲ级，声门不能显露，仅可见会厌或会厌前端；Ⅳ级，不能显露声门和会厌，仅见软腭)、气管插管时间(插管工具进入口腔到退出的时间)、气管插管成功情况。记录麻醉诱导前(T1)、声门显露时(T2)、插管后即刻(T3)、插管后1 min(T4)和插管后3 min(T5)时的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。记录咽喉疼痛、口腔及咽腔黏膜出血、声嘶等气管插管并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 V组和M组患者的年龄、性别、ASA分级、体质量指数(body mass index，BMI)、Mallampati分级和甲颏间距比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者的气管插管情况比较 V组和M组患者气管插管过程中SpO2均保持在98%以上。C-L分级V组Ⅰ级患者例数明显多于M组、Ⅱ级患者例数明显少于M组，差异均有统计学意义(P＜0.01或0.05)，见表2。气管插管时间V组为(22±10)s，明显短于M组的(32±11)s，差异有统计学意义(P＜0.05)。V组气管插管一次成功29例，两次成功1例，一次气管插管成功率为96.7%，M组气管插管一次成功26例，两次成功4例，一次气管插管成功率为86.7%。两组一次气管插管成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.872 7，P= 0.350，P＞0.05)。

表1 两组患者的一般资料比较

2.3 两组患者的血流动力学变化比较 与T1时比较，V组MAP在T3时明显升高(P＜0.05)，HR在T3～T4时明显增快(P均＜0.05)，M组MAP在T2～T5时明显升高(P均＜0.05)，HR在T2～T4时明显增快(P均＜0.05)。M组较V组在T2～T5时MAP显著升高(P＜0.05或0.01)，在T2～T4时HR显著增快(P＜0.01)，见表3。

2.4 两组患者的气管插管并发症比较 V组患者中有2例(6.7%)出现气管导管拔管后咽喉疼痛,咽喉疼痛发生率明显低于M组的8例(26.7%)，差异有统计学意义(χ2=4.32，P=0.038，P＜0.05)。M组口腔黏膜损伤2例，牙齿松动1例。两组患者均无声音嘶哑发生。

表2 两组患者C-L分级比较[例（%）]

表3 两组患者各时点血流动力学变化(±s)

表3 两组患者各时点血流动力学变化(±s)

注：a与同组T1比较，P＜0.05。

指标MAP(mmHg)组别V组M组t值P值V组M组t值P值例数30 30 F值16.619 37.804 P值0.000 0.000 HR(次/min)30 30麻醉诱导前(T1) 96±10 98±12 0.701 0.243 69±10 70±11 0.368 0.357声门显露时(T2) 93±11 116±10a8.474 0.000 72±11 88±12a5.383 0.000插管后刻(T3) 103±11a122±12a6.393 0.000 76±11a89±10a4.790 0.000插管后1 min(T4) 99±8 118±9a8.642 0.000 75±10a86±12a3.857 0.000插管后3 min(T5) 98±9 103±10a2.036 0.023 73±9 75±11 0.771 0.222 143.739 152.803 0.000 0.000

3 讨 论

传统的Macintosh直接喉镜气管插管操作引发激烈的心血管应激反应，其对舌根、咽喉的直接机械刺激易引起明显的血压升高和心率增快，尤其对于老年患者的血流动力学影响更为剧烈。老年患者因心、脑、肺等重要脏器储备功能明显降低，在全身麻醉诱导喉镜显露声门、气管插管操作过程中，其咽喉部和气管内感受器受到强烈的机械性刺激，导致交感肾上腺素系统活动的亢进，容易发生严重的心血管不良反应，导致严重的心脑血管意外等并发症，甚至致命的严重后果[5]。Pieters等[6]研究表明，直接喉镜对口、咽、喉组织的直接机械性刺激是引发气管插管心血管应激反应的一个重要因素。改进气管插管器具是从刺激源头上减轻气管插管引起循环应激反应和血流动力学剧烈波动的有效手段[7]。曾景阳等[8]认为，选择合适的插管方法可降低心血管系统的剧烈反应，避免心血管意外的发生。

明视插管软镜是一种用于气管插管的新型便携式电子软镜，其结构和操作方法与纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope，FOB)相似，但明视插管软镜结构设计更为轻巧简单，插管操作更方便灵活，其售价较之纤维支气管镜更便宜[9]，具有结构轻巧、操作方便、气管插管成功率高、插管损伤小的突出优点[2-4]。

本研究结果显示，与M组相比较，V组气管插管时间短，一次插管成功率高达96.7%，避免了长时间插管以及反复插管对气道的损伤。同时本研究也显示明视插管软镜可以更好地显露声门，C-L分级比较，V组均能达到C-L分级Ⅰ～Ⅱ级，达Ⅰ级者明显多于M组，Ⅲ级患者例数V组0例，M组4例，说明明视插管软镜能够获得良好的声门影像，充分显示了明视插管软镜技术在显露喉部结构的优势。V组得益于操控灵活的软镜和清晰的显示系统，声门显露良好，降低了插管难度和插管时间，提高了一次插管成功率。

气管插管前后患者平均动脉压、心率的变化能较好地反映患者对气管插管操作的应激反应程度。本研究显示，与Macintosh直接喉镜相比较，明视插管软镜插管对血流动力学的影响明显要轻。与T1时比较，V组患者仅T3时MAP升高、T3～T4时HR增快，而M组患者MAP在T2～T5时明显升高，HR在T2～T4时明显增快。与V组相比较，M组患者T2～T5时MAP显著升高、T2～T4时HR显著增快。明视插管软镜插管无需提挑会厌显露声门，对会厌和喉头刺激比较少，只有气管导管置入气管内时的一次刺激，而软镜的引导，使气管导管置入顺畅，对患者气管黏膜的刺激减轻。Xue等[10]研究报道，传统的Macintosh直接喉镜气管插管引起的血压升高、心率增快等剧烈的血流动力学波动包括以下两个刺激成分：Macintosh直接喉镜对会厌舌根部感受器、喉咽部结构的直接刺激和插入气管导管对患者气管黏膜的直接刺激，激活交感-肾上腺素系统及肾素-血管紧张素系统而导致强烈的心血管应激反应。传统的Macintosh直接喉镜需用力上提会厌显露声门，对咽喉部刺激强烈，插管前后血流动力学反应剧烈，同时也导致了更多的气管插管并发症。老年患者牙齿松动或残缺不全较为常见，明视插管软镜插管无需对门齿着力，减少了牙齿和牙龈损伤的可能。与普通Macintosh直接喉镜和硬支镜相比较，明视插管软镜对患者会厌、咽喉及气管的机械损伤更小，而且对患者的头颈部体位的要求更低[11]，因而气管插管并发症发生率更低，适用于老年患者，尤其是颈部活动受限的颈椎类疾病老年患者。

综上所述，与传统的Macintosh直接喉镜相比较，明视插管软镜在老年患者经口气管插管中可显著改善声门显露，降低插管难度和并发症发生率，缩短插管时间，且对血流动力学影响较轻。

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Comparison of orotracheal intubation with video intubationscope and Macintosh direct laryngoscope in elderly patients.

LU Zeng-ting,TU Ze-hua,ZHANG Kang-cong,HU Hao-xiang,HE Qi-tao,LIN Ai-ting,ZENG Li-rong. Department of Anesthesiology,Xiaolan Hospital Affiliated to Southern Medical University,Zhongshan 528415,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo compare the clinical application of orotracheal intubation with video intubationscope and direct laryngoscope in elderly patients.MethodsSixty American Society of Anesthesiology(ASA)ⅠorⅡelderly patients,aged 60～79 years,who admitted to our hospital from October 2015 to March 2016,undergoing surgery under general anesthesia were randomly divided into the video intubationscope group(Group V)and the Macintosh direct laryngoscope group(group M),with 30 cases in each group.Orotracheal intubation was respectively performed with video intubationscope(Group V)and Macintosh direct laryngoscope(group M).Cormark-Lehane grade(C-L classification), tracheal intubation time,intubation success and adverse reaction were recorded.Mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)of before induction of anesthesia(T1),at glottic exposure(T2),at intubation(T3),1 min after intubation(T4) and 3 min after intubation(T5)were recorded.ResultsCompared with group M,better glottic exposure view(C-L classification)was achieved in group V(P＜0.05),and tracheal intubation time in group V was significantly shorter than that in the group M,(22±10)s vs(32±11)s,P＜0.05.In group V,29 cases were intubated on the first attempt,1 on the second, and the one-time success rate of intubation was 96.7%;in group M,26 cases were intubated on the first attempt,4 on the second,and the one-time success rate of intubation was 86.7%;there was no significant difference in the one-time success rate of tracheal intubation between the two groups(P＞0.05).Compared with T1,MAP was obviously higher at T3 and HR was obviously faster at T3-T4 in group V;MAP was obviously higher at T2-T5 and HR was obviously faster at T2-T4 in group M(P＜0.05).Compared with group V,MAP in group M was significantly higher at T2-T5(P＜0.05 or 0.01)and HR in group M was significantly faster at T2-T4(P＜0.01).The incidence of sore throat in group V was 6.7%, which was significantly lower than 26.7%in group M(P＜0.05).ConclusionCompared with Macintosh direct laryngoscopy,video intubationscope for orotracheal intubation in elderly patients can provide better view of glottic exposure, decrease the difficulty of intubation and shorten the intubation time,which has fewer complications and influence on patient's hemodynamics.

Intubation;Video intubationscope;Macintosh direct laryngoscope;Elderly

R767

A

1003—6350（2017）03—0408—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.021

2016-07-30)

涂泽华。E-mail：717332987@qq.com