李建军，党丽丽

(榆林市星元医院神经内科，陕西 榆林 719000)

外周神经电刺激引导下低浓度BTX-A多点注射治疗顽固性面肌痉挛临床观察

李建军，党丽丽

(榆林市星元医院神经内科，陕西 榆林 719000)

目的 观察外周神经电刺激引导下低浓度A型肉毒毒素(BTX-A)局部多点注射治疗顽固性面肌痉挛的疗效和安全性。方法选择我院神经内科2015年1～6月收治的75例顽固性面肌痉挛患者，采用隐匿数字随机法分为两组，低浓度组37例给予低浓度(25 U/mL)BTX-A局部多点注射治疗，高浓度组38例给予高浓度(50 U/mL) BTX-A局部多点注射治疗。治疗前、治疗后6个月进行面肌痉挛强度评级，根据评级评价疗效，同时记录患者注射点数、起效时间、疗效持续时间和治疗次数。结果两组患者的注射点数、药物起效时间、末次注射疗效持续时间、治疗次数、治疗总有效率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；低浓度组患者的不良反应发生率为13.51%，明显低于高浓度组的44.74%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论外周神经电刺激引导下BTX-A局部多点注射可精确定位痉挛肌注射点，低浓度可达到显著疗效，从而提高治疗的安全性。

外周神经电刺激；A型肉毒毒素；多次注射；顽固性面肌痉挛

面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)是临床常见的脑神经疾病，发患者群以中老年人为主，女性发病率略高于男性[1]。临床表现为面部肌肉和眼睑间断或持续抽动和痉挛，除影响美观外，还会影响正常生活，发病年龄趋于年轻化，治疗方法包括药物、物理、微血管减压术等，但收效甚微[2-3]。近年来，国内外相继有A型肉毒毒素(BTX-A)治疗HFS的研究，取得了较好的效果。顽固性面肌痉挛是指治疗不及时或治疗3个月及以上病情仍无好转的患者，笔者在外周神经电刺激引导下分别进行高浓度、低浓度BTX-A局部多点注射治疗顽固性面肌痉挛，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院神经内科2015年1～6月收治的75例顽固性面肌痉挛患者，采用隐匿数字随机法分为两组，低浓度组37例给予低浓度(25 U/mL) BTX-A局部多点注射治疗，其中男性11例，女性26例；左侧25例，右侧12例；Cohen分级Ⅲ级22例，Ⅳ级15例；年龄33～72岁，平均(46.7±12.8)岁；病程3～17年，平均(6.2±1.6)年。高浓度组38例给予高浓度(50 U/mL) BTX-A局部多点注射治疗，其中男性12例，女性26例；左侧26例，右侧12例；Cohen分级Ⅲ级22例，Ⅳ级16例；年龄32～70岁，平均(45.9±11.6)岁；病程3～18年，平均(6.6±1.8)年。两组患者的年龄、性别、发病部位、Cohen分级、平均病程等方比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均符合《实用神经病学》的HFS诊断标准[4]；②均接受严密的病史询问及体格检查以排除继发性面肌痉挛；③均尝试过药物、针灸、理疗等一种或多种方法治疗后，效果不佳。排除标准：①眼睑痉挛、面肌抽搐、肌纤维抽搐、口-下颌综合征等其他面部运动障碍者；②有同侧面瘫病史患者；③有动静脉畸形、动脉瘤等明确病因的继发性面肌痉挛者；④对研究药物有过敏史，合并凝血功能障碍患者；⑤合并严重心、肝、肾等疾病，妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法 设备为SY-708A外周神经电刺激仪(江苏苏云医疗器械有限公司)；药物为注射用A型肉毒杆菌毒素(BTX-A S201号)(兰州生物制品研究所)。治疗时患者取仰卧位，SY-708A外周神经电刺激仪采用体表模式引导，用1 mL胰岛素注射器4#针头抽取配制好的BTX-A液(低浓度组使用生理盐水稀释至25 U/mL，高浓度组使用生理盐水稀释至50 U/mL)，以0.4～16 mA电流引起的肌肉最强收缩点位作为注射进针点，于眼轮匝肌、上下睑外眦部、内外侧、面颊部鼻旁肌、口角及上下唇等点，每点注射0.05～0.1 mL。注射时避开血管，注射完毕及时压迫防止药物渗漏或出血。注射前常规准备肾上腺素，一旦出现过敏反应及时抢救，24 h监测生命体征，用力部位忌用力擦拭和按摩。

1.4 观察指标 治疗前、治疗后6个月评价面肌痉挛强度，同时记录患者注射点数、起效时间、疗效持续时间和治疗次数。

1.5 疗效判定 面肌痉挛强度评价参照Cohen分级。0级：无痉挛；Ⅰ级：遇外部刺激可引起轻度痉挛；Ⅱ级：无功能障碍，可见轻度颤动；Ⅲ级：有轻度功能障碍，有明显痉挛；Ⅳ级：有中重度功能障碍和严重痉挛，影响工作和学习。完全缓解：治疗后6个月Cohen分级降至0级；明显缓解：Cohen分级较治疗前降低2级但未达0级；部分缓解：Cohen分级较治疗前降低1级；无效：较治疗前无明显变化。

1.6 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的治疗相关指标比较 两组患者的注射点数、药物起效时间、末次注射疗效持续时间、治疗次数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后相关指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后相关指标比较(±s)

组别 注射点数(点)起效时间(d)末次注射疗效持续时间(月)治疗数(次)低浓度组(n=37)高浓度组(n=38) t值P值12.6±1.4 12.8±1.2 0.917 0.208 5.2±1.7 4.6±0.9 0.426 0.510 6.2±1.4 6.4±1.6 0.217 0.803 5.1±1.2 4.3±0.9 0.836 0.297

2.2 两组患者的治疗效果比较 低浓度组和高浓度组患者的治疗总有效率分别为97.30%和97.37%，差异无统计学意义(χ2=0.026，P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较（例）

2.3 两组患者的不良反应比较 低浓度组5例患者出现轻微无力、眼睑下垂、注射部位水肿、瘀斑等不良反应，不良反应发生率为13.51%；高浓度组出现17例不良反应，不良反应发生率为44.74%，两组不良反应比较差异有统计学意义(χ2=10.294，P＜0.05)。两组患者均未出现呼吸肌麻痹等严重不良反应，不良反应均未经特殊处理，在2～3周自行缓解消失。

3 讨 论

HFS是面部肌肉阵发性不自主抽动为特点的周围神经病变，表现为阵发性、不规律和快速的面肌抽动，最初常从眼周起病，逐渐蔓延至脸颊和口周，并向颏肌、额肌、颈阔肌扩展。在疲劳、精神紧张时症状加重，部分患者睡眠时也可能发生[5]。顽固性面肌痉挛患者大多病程较长，而且多种方法治疗效果不理想，虽然不会危险生命，但对患者社交、情绪及工作生活均可造成不良影响，因此探索有效安全的治疗方法十分必要。

大多数学者认为原发性HFS的病因主要是高血压或年龄所致的动脉硬化使供血动脉增粗、迂曲、延长及变硬[6]。同时椎一基底动脉血管系统变异畸形和小脑桥脑角池狭窄压迫神经血管也可能导致HFS。BTX-A属高分子蛋白神经毒素之一，是肉毒杆菌生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素，根据毒素抗原不问，可分为A、B、C、D、E、F、G 7种[7]。美国眼科医生于20世纪七十年代末首次应用BTX-A治疗斜视自愿者并获得成功，并于1985年应用其治疗HFS取得了显著的疗效，成为治疗HFS的主要方法之一[8]。进入21世纪，国内逐渐有将BTX-A用于神经疾病治疗的报道。邢九冬等[9]应用BTX-A治疗了46例HFS患者，完全缓解15例，明显缓解29例，部分缓解2例，总有效率达95.6%。

相关研究显示，BTX-A治疗效果与浓度相关，浓度高可提高疗效[10]，特别是顽固性面肌痉挛患者需要使用高浓度BTX-A局部多点注射才能达到治疗效果，但同时高浓度BTX-A会增加不良反应。外周神经电刺激引导下以0.4～16 mA电流引起的肌肉最强收缩点位作为注射进针点，避免传统局部注射的盲目性，理论上讲可减少药物剂量。本研究结果显示，两组患者注射点数、药物起效时间、末次注射疗效持续时间、治疗次数、治疗总有效率比较差异均无统计学意义。观察两组不良反应显示，低浓度组不良反应发生率为13.51%，高浓度组不良反应发生率为44.74%，两组不良反应比较差异有统计学意义，说明外周神经电刺激引导下低浓度BTX-A局部多点注射可达到高浓度组同样的效果，但不良反应发生率明显降低，安全性更高。

综上所述，BTX-A局部多点注射后可通过特异性切割位于突触前膜上的SNAP-25(一种介导突触前膜和囊泡定位、融合的必需蛋白)，抑制神经末梢乙酰胆碱释放，引起肌肉松弛发挥治疗作用。微量BTX-A肌肉注射，大部分毒素结合于突触前膜受体上，极小部分毒素经血液循环后被消除，由于BTX-A既可抑制病理性肌肉的收缩，也可扩散至邻近肌肉导致周围肌肉正常生理性收缩受到抑制，因此注射部位轻微无力、眼睑下垂等是患者常见的不良反应，严重的还可影响自主神经系统，出现无汗、口干、呼吸肌麻痹等。且不良反应与剂量呈正相关。外周神经电刺激引导下局部多点注射可精确定位痉挛肌注射点，避免了传统进针注射的盲目性，从而提高疗效，减少不良反应。

[1]邵银进,黄裕斌,吴桂华,等.外周神经电刺激引导下A型肉毒毒素注射治疗面肌痉挛57例观察[J].中国康复理论与实践,2016,22 (3):323-325.

[2]朱晓瑾,王辉,张旭,等.基于高频交流电刺激的神经传导阻断的动物实验研究[J].中国医学物理学杂志,2012,29(6):3804-3808.

[3]尚明,郑学胜,唐寅达,等.异常肌反应形成机制的电生理学研究[J].上海交通大学学报(医学版),2012,32(3):326-329.

[4]赵伟,梁战华,宋春莉,等.电刺激治疗早期偏侧面肌痉挛[J].中华物理医学与康复杂志,2010,32(7):555-556.

[5]林劲芝,朱明华,黄凯敏,等.三叉神经8分区电刺激的临床研究[J].中华神经医学杂志,2015,14(12):1271-1274.

[6]高俊,李宽正,郭毅,等.微血管减压术辅以异常肌反应电生理监测治疗面肌痉挛[J].中华医学杂志,2011,91(41):2920-2922.

[7]王国栋,赵永波.不同稀释度A型肉毒毒素治疗偏侧面肌痉挛的疗效观察[J].中国全科医学,2009,12(15):1428-1429.

[8]朱东强,郑大为,邱林,等.A型肉毒毒素合治挛散治疗偏侧面肌痉挛[J].长春中医药大学学报,2014,30(6):1115-1117.

[9]邢九冬,韩利军,魏礼梅,等.A型肉毒毒素局部注射治疗面肌痉挛的临床疗效[J].临床神经病学杂志,2014,27(3):228-229.

[10]王琳,胡兴越,董红娟,等.应用A型肉毒毒素治疗特发性偏侧面肌痉挛现状研究[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2014,21 (2):105-108,119.

Clinical observation of low concentration BTX-A multi-point injection in the treatment of intractable facial spasm under the guidance of peripheral nerve electrical stimulation.

LI Jian-jun,DANG Li-li.Department of Internal Medicine-Neurology,Xingyuan Hospital of Yulin City,Yulin 719000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of low concentration botulinum toxin A(BTX-A) multi-point injection in the treatment of intractable facial spasm under the guidance of peripheral nerve electrical stimulation.MethodsAtotal of 75 cases of intractable facial spasm,who admitted to Department of Internal Medicine-Neurology of our hospital from January 2015 to June 2015,were selected and divided into the two groups by using hidden digital random method.The low concentration group(n=37)was given low dose(25 U/mL)BTX-A local multi-point injection;the high concentration group was treated with high concentration(50 U/mL)BTX-A local multi-point injection. The curative effect was evaluated according to the facial spasm strength rating before treatment and after treatment of 6 months.At the same time,the number of injection points,onset time,duration of treatment and the number of treatment were also recorded.ResultsThere was no significant difference between the two groups in the number of injection points,drug onset time,the duration of the last injection,the number of treatment and the total effective rate(P＞0.05). The incidence of adverse reactions of the low concentration group was 13.51%,which was significantly less than 44.74%of the high concentration group(P＞0.05).ConclusionPeripheral nerve stimulation guided BTX-A local multi-point injection can accurately pinpoint the spasm muscle injection point,and low concentration can achieve remarkable curative effect,so as to improve the safety of the treatment.

Peripheral nerve stimulation;Botulinum toxinA;Multi-point injection;Intractable facial spasm

R745.1+2

A

1003—6350（2017）03—0402—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.019

2016-08-03)

党丽丽。E-mail：1796550773@qq.com