陈勇，李娟，麻丽珍

(广州市花都区妇幼保健院外科 广东 广州 510800)

乳腺癌改良根治术术中行胸肌间淋巴结清扫术对患者近远期临床预后的影响

陈勇，李娟，麻丽珍

(广州市花都区妇幼保健院外科 广东 广州 510800)

目的 探讨乳腺癌改良根治术术中行胸肌间淋巴结(IPNs)清扫对患者近远期预后的影响。方法采用前瞻性研究，长期随访我院2000年3月至2005年6月接受乳腺癌改良根治术的127例患者，其中61例术中行IPNs清扫，66例未行IPNs清扫，所有患者均随访至2016年6月，比较近期和远期预后。结果清扫组患者切缘阴性率为96.72%，未清扫组为98.48%，差异无统计学意义(P＞0.05)；清扫组患者的并发症发生率为29.51%，未清扫组为24.24%，差异无统计学意义(P＞0.05)；清扫组3年、5年、10年无病生存率分别为88.52%、72.77%、63.93%，未清扫组分别为77.27%、62.12%、53.03%，清扫组患者3年、5年、10年总生存率分别为95.08%、81.97%、72.13%，未清扫组分别为83.33%、69.70%、59.09%，清扫组均高于未清扫组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；清扫组患者局部复发和远处转移率分别为9.84%、26.23%，均低于未清扫组的19.70%、36.36%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论乳腺癌改良根治术术中行IPNs清扫可提高患者无病生存率和总生存率，提示应重视IPNs，并建议术中常规清扫IPNs，提高患者预后。

乳腺癌；乳腺癌改良根治术；胸肌间淋巴结清扫；预后；影响

乳腺癌患者预后研究是临床的研究热点之一，而淋巴结转移、肿瘤大小、病理分期是临床公认的预后主要指标[1]，对于乳腺癌患者，原发乳腺癌在局部生长扩散的同时，淋巴结是最常见的转移途径，可转移到腋窝、胸肌间及周围淋巴结[2]。Grossman于十九世纪末首先报道在乳腺癌患者尸检中发现胸肌间淋巴结(interpectoral lymph nodes，IPNs)[3]。但由于胸肌间淋巴结转移发生率低于腋窝淋巴结转移率，因此国内外的研究重点多在腋窝淋巴结转移[4]，国内至今尚无IPNs清扫对患者近远期预后影响的报道。本研究通过对乳腺癌改良根治术术中行胸肌间淋巴结清扫和未行胸肌间淋巴结清扫患者的长期随访，前瞻性验证其与乳腺癌近远期预后的关系，旨在为临床治疗提供指导，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2002年3月至2005年6月接受乳腺癌改良根治术的127例患者，均为女性，其中61例术中行胸肌间淋巴结清扫，年龄33～59岁，平均(42.7±12.8)岁；66例未行胸肌间淋巴结清扫，年龄32～59岁，平均(43.1±13.2)岁；均不伴远处转移。两组患者的基线资料、术前、术后治疗情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 所有患者均采用Auehineloss的保留胸大小肌的乳腺癌改良根治术[5]，切口根据肿块位置采用横切口或纵形切口，同时行同侧腋窝淋巴结清扫，清除BergⅡ水平的所有淋巴结。胸肌间清扫术同时行胸肌间淋巴结清扫，淋巴结区域划分以胸大、小肌间为胸肌间淋巴结。

1.3 观察指标 比较两组患者的切缘性质(阳性、阴性)及并发症。患者术后均长期随访，术后前2年3个月复查一次，2～5年6个月复查一次；5年后12个月复查一次；记录患者无病生存、总生存情况、局部复发和远处转移情况。无病生存时间：从手术之日至任何部位出现复发转移的时间；总生存时间：从手术之是至患者死亡，包括乳腺癌非乳腺癌原因导致的死亡。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者的一般资料比较[例（%）]

2 结 果

2.1 两组患者手术效果及并发症比较 清扫组切缘检查阴性60例，阳性1例，阴性率为96.72%，未清扫组阴性65例，阳性1例，阴性率为98.48%(P＞0.05)。清扫组7例皮瓣坏死，10例皮下积液，1例蜂窝织炎，并发症发生率为29.51%；未清扫组7例皮瓣坏死，8例皮下积液，1例蜂窝织炎，并发症发生率为24.24%(P＞0.05)。

2.2 两组患者近远期预后比较 清扫组患者3年、5年、10年无病生存率分别为88.52%、72.77%、63.93%，总生存率分别为95.08%、81.97%、72.13%；未清扫组分别为77.27%、62.12%、53.03%和83.33%、69.70%、59.09%(P＜0.05)。清扫组局部复发6例，远处转移16例，局部复发和远处转移率分别为9.84%、26.23%；未清扫组局部复发13例，远处转移24例，局部复发和远处转移率分别为19.7%、36.36%(P＜0.05)，见表2和表3。

表2 两组患者远期预后比较[例(%)]

表3 两组患者局部复发和转移情况比较（例）

3 讨 论

乳腺癌发病率占全身各器官恶性肿瘤的7%～10%[6]，是女性最常见的恶性肿瘤之一。IPNs位于胸大、小肌之间。国内报道的IPNs转移率为2.6%～25.9%[7]。目前的乳腺癌根治性手术治疗并不包括IPNs清扫，至今为止IPNs清扫的必要性仍存在争议[8]。Chandawarkar等[9]研究结果显示，在58例乳腺癌改良根治术的患者中，IPNs阳性15例，占25.86%，而其中2例IPNs阳性患者并未发现腋淋巴结转移。因此他建议乳腺癌患者，无论临床有无触及肿大的IPNs，术中均应行IPNs清扫。范小庆等[10]观察了200例行改良根治术的乳腺癌患者IPNs检出率为23%，转移率为4%，建议肿瘤分期Ⅱb期以上、腋窝淋巴结较大的乳腺癌患者在行改良根治术时应行IPNs清扫。与Chandawarkar等[9]观点基本一致。

本研究前瞻性观察了127例乳腺癌病理分期Ⅱ期和Ⅲ期患者，均行改良根治术，其中61例术中行IPNs清扫，结果，清扫组局部复发和远处转移率分别为9.84%、26.23%；未清扫组分别为19.7%、36.36%。清扫组患者3年、5年、10年无病生存率和总生存率均高于未清扫组，差异均有统计学意义，说明乳腺癌改良根治术术中行IPNs清扫对提高患者的预后具有一定的作用。提示应重视IPNs。

综上所述，IPNs是肿瘤细胞通过淋巴结进行扩散的危险部位，也可能成为乳腺癌术后复发的首发部位，IPNs阳性患者术中未行淋巴结清扫可能是局部复发或远处转移的重要因素。因此乳腺癌患者，特别是腋淋巴结阳性患者，改良根治术中仅行腋淋巴结清扫的治疗是不彻底的，部分术后患者胸肌间留有转移淋巴结而成为局部复发的隐患。本研究结果证实了IPNs的清除明显减少术后局部复发和远处转移，并延长患者的生存期。因此建议乳腺癌患者的手术方案应个性化，对于病理分期Ⅱ期以上，原发肿瘤直径较大的患者术中常规行IPNs清扫，提高患者预后。

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[2]欧林洋,雷睿文,黄湛,等.N1～3期乳腺癌患者合并上肢淋巴结转移的临床研究[J].海南医学,2016,26(6):875-877.

[3]王强,江川.乳腺癌改良根治术中胸肌间淋巴结转移的临床特征及相关因素分析[J].中国医师进修杂志,2015,38(1):44-47.

[4]柯章明,孙圣荣.乳腺癌患者胸肌间淋巴结转移的相关因素[J].实用癌症杂志,2015,30(11):1681-1683.

[5]李金茂,鲁建国,何显力,等.乳腺癌手术中保留胸前神经、肋间臂神经的临床意义[J].现代肿瘤医学,2010,18(5):929-931.

[6]刘文林,俞登峰,包启明,等.经胸肌间径路清扫腋窝水平Ⅲ组淋巴结的乳腺癌改良根治术:附30例报告[J].中国普通外科杂志, 2015,24(11):1630-1632.

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[9]Chandawarkar RY,Shinde SR.Interpectoral nodes in carcinoma of breast:requiem or resurrection[J].J Surg Oncol,1996,62(3): 158-161.

[10]范小庆,熊秋云,雷秋模,等.乳腺癌胸肌间淋巴结清扫的临床意义[J].实用癌症杂志,2013,28(3):260-262.

Influences of the surgical dissection of interpectoral lymph nodes in the operation of modified radical mastectomy of breast cancer on the short-term and long-term prognosis of patients.

CHEN Yong,LI Juan,MA Li-zhen. Department of Surgery,the Maternal and Child Health Care Hospital of Huadu District of Guangzhou City,Guangzhou 510800,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the influences of the surgical dissection of interpectoral lymph nodes(IPNs) in the operation of modified radical mastectomy of breast cancer on the short-term and long-term prognosis of patients.MethodsIn the prospective study,127 patients underwent modified radical mastectomy for breast cancer in our hospital from March 2000 to June 2005 were selected as the research subjects.Among of which,61 patients underwent IPNs dissection and 66 without IPNs.All patients were followed up to June 2016,and the recent and long-term prognosis was compared.ResultsThe negative rates of resection in the patients undergoing IPNs dissection and without IPNs dissection were 96.72%and 98.48%,respectively,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).The complication rates of the patients undergoing IPNs dissection and without IPNs dissection were 29.51%and 24.24%,respectively,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).The disease-free survival rates and overall survival rates of the patients undergoing IPNs dissection in 3 years,5 years,10 years were respectively 88.52%,72.77%,63.93%and 95.08%, 81.97%,72.13%,which were higher than 77.27%,62.12%,53.03%and 83.33%,69.70%,59.09%(P＜0.05).The local recurrence rate and distant metastasis rate of the patients undergoing IPNs dissection were 9.84%and 26.23%,respectively, which were significantly lower than 19.70%and 36.36%of the uncleaned group(P＜0.05).ConclusionThe surgical dissection of IPNs in the operation of modified radical mastectomy of breast cancer can improve disease-free survival and overall survival,which indicates that attention should be paid to IPNs.The surgical dissection of IPNs should be performed in the operation of modified radical mastectomy of breast cancer,which can improve the prognosis of patients.

Breast cancer;Modified radical mastectomy;Interpectoral lymph nodes(IPNs);Prognosis;Influence

R737.9

A

1003—6350(2017）03—0399—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.018

2016-08-03)

陈勇。E-mail：HD7183@126.com