田军伟，陶鹏飞

(信阳市中心医院风湿免疫科1、检验科2，河南 信阳 464000)

艾拉莫德联合甲氨蝶呤对类风湿性关节炎患者血清M-CSF、IL-6、IL-8及骨代谢的影响

田军伟1，陶鹏飞2

(信阳市中心医院风湿免疫科1、检验科2，河南 信阳 464000)

目的 观察艾拉莫德联合甲氨蝶呤对类风湿性关节炎(RA)患者血清巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)及骨代谢的影响。方法选取我院风湿免疫科2013年6月至2015年6月收治的116例RA患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组58例。对照组给予甲氨蝶呤片治疗，观察组在对照组治疗的基础上联合艾拉莫德治疗，持续治疗24周。比较治疗前后两组患者血清中M-CSF、IL-6和IL-8水平变化和骨代谢相关指标。结果治疗后观察组患者血清中环氧合酶(COX-2)、肿瘤坏死因子(TNF-α)、M-CSF、IL-6和IL-8各指标水平[(12.61±2.49)pg/mL、(5.48±1.36)pg/mL、(894±156)pg/mL、(2.49±0.46)pg/mL、(82.47±16.26)ng/mL]明显低于对照组[(16.88±3.94)pg/mL、(7.46±1.46)pg/mL、(1249±246)pg/mL、(4.76±1.21)pg/mL、(112.36±24.67)ng/mL]，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；治疗后观察组患者的N-端骨钙素(N-MID)、总1型胶原氨基端延长肽(T-P1NP)和25羟维生素D[25(OH)D]各指标含量[(19.34±3.98)ng/mL、(44.25±8.54)ng/mL、(18.72±3.86)ng/mL]明显高于对照组[(14.16±3.04)ng/mL、(32.47±7.42)ng/mL、(15.01±2.19)ng/mL]，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，而观察组β-胶原降解产物(β-CTX)、血沉、C-反应蛋白、触痛关节数及肿胀关节数和ADS28评分等指标[(0.47±0.11)pg/mL、(21.45± 6.14)mm/h、(12.69±4.18)mg/L、(2.48±0.36)个、(1.24±0.26)个、(3.45±0.86)分]均明显低于对照组[(0.76±0.18)pg/mL、(36.42±9.17)mm/h、(19.38±5.12)mg/L、(3.89±0.76)个、(2.06±0.66)个、(5.85±1.69)分]，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论艾拉莫德联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎患者疗效显著，其能缓解关节疼痛及临床症状，改善患者骨代谢，值得临床推广应用。

艾拉莫德；甲氨蝶呤；类风湿性关节炎；炎症因子；骨代谢

类风湿行关节炎(rheumatoid arthritis，RA)作为一种慢性免疫性疾病，其发病机制复杂，致残率或畸形率高，对患者生活质量及关节功能影响较为严重[1]。目前，有相关研究发现，类风湿关节炎发病机制与滑膜组织多种免疫细胞紊乱存在直接或间接的联系，如其细胞异常大量增殖，会导致T、B淋巴细胞浸润，导致白介素相关因子(IL-1、IL-6、IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎细胞因子分泌增多而呈现炎症反应症状，进而导致关节软骨细胞及骨破坏，出现关节疼痛、畸形或残疾等症状；而巨噬细胞浸润会导致患者血清巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)水平上升，有相关研究发现M-CSF水平上升会对患者心功能造成一定的影响，对患者的预后产生不良的影响[2-3]。艾拉莫德作为治疗RA的一种新药，其具备缓解RA症状、促进关节损伤恢复、纠正免疫功能异常的作用。本研究通过分析艾拉莫德对类风湿性关节炎患者血清M-CSF、IL-6、IL-8及骨代谢的影响，进而观察其临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院风湿免疫科2013年6月至2015年6月收治且符合以下纳入和排除标准的116例RA患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各58例，观察组患者中男性25例，女性33例；平均年龄(52.6±7.6)岁，平均病程(9.4±2.3)年。对照组患者中男性28例，女性30例，平均年龄(49.7±8.4)岁，平均病程(8.7±2.1)年。两组患者的性别及年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 (1)纳入标准：所有患者临床诊断均符合2010年欧洲和美国风湿学会及机构共同制定的RA诊断标准；患者至少伴有5个关节出现触痛及肿胀症状；入院检查前未服用过治疗RA药物及其他抗炎药物。(2)排除标准：合并甲减或甲亢及相关恶性肿瘤患者；心、肝、肾等主要脏器疾病患者；高血压、高血脂、糖尿病等心脑血管疾病患者；长期服用抗凝药物、性激素相关药物及影响骨代谢药物患者。

1.3 治疗方法 两组患者均给予双氯芬钠止痛、鲑鱼降钙素补钙、非普拉宗胃黏膜保护等常规对症治疗，对照组患者在此基础上口服甲氨蝶呤片(通化茂祥制药有限公司，国药准字H22022674，规格2.5 mg×100片)，10 mg/次，1～2次/周。观察组在对照组治疗的基础上联用艾拉莫德(艾得辛，先声药业有限公司，国药准字H20110084，规格25 mg×14片)，1片/次，2次/d，口服。每12周为一个疗程，持续治疗两个疗程以上。

1.4 检测指标 抽取患者清晨空腹静脉血4 mL，加入抗凝剂，4℃低速离心待用。

1.4.1 血清相关因子检测 通过酶联免疫吸附的检测方法检测患者治疗前后血清中炎症因子环氧合酶(COX-2)、TNF-α、M-CSF、IL-6和IL-8因子的变化水平。

1.4.2 骨代谢相关指标检测 骨钙素N端中分子(N-MID)、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽(TPINP)、β-胶原降解产物(β-CTX)及25羟维生素D[25(OH)D]，其中N-MID、T-PINP和β-CTX利用电子发光免疫法检测，25(OH)D指标与治疗后C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)指标均采用酶联免疫吸附检测(ELISA)。所用检测试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司，检测仪器为美国Multiskan FC酶标仪。

1.4.3 DAS28评价标准 采用DAS28评价标准对RA患者活动指标进行评价，包括ESR、CRP、关节触痛数及肿胀数(以28个关节计)。DAS28=[0.56×触痛关节数+0.28×肿胀关节数+0.7×LN(ESR)]×1.08+ 0.16。DAS28评价标准：DAS28评分大于5.1为疾病活动高，DAS28评分小于3.2为疾病活动低，DAS28评分小于2.6为疾病缓解。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后的血清相关炎症因子比较 治疗前两组患者的血清相关炎症因子比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后观察组患者血清中COX-2、TNF-α、M-CSF、IL-6和IL-8下降均明显低于治疗前，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后的骨代谢相关指标比较 治疗前两组患者骨代谢相关指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组患者的骨代谢指标较治疗前均有明显改变，且治疗后观察组患者的骨代谢指标N-MID、T-P1NP和25(OH)D水平均明显高于对照组，骨代谢指标β-CTX水平明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗24周后ESR、CRP、触痛及肿胀关节数和DAS28评分比较 两组患者治疗24周后ESR、CRP、触痛及肿胀关节数均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组DAS28评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者治疗前后的血清相关炎症因子比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的血清相关炎症因子比较(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数观察组对照组t值P值58 58 COX-2(pg/mL) TNF-α(pg/mL) M-CSF(pg/mL) IL-6(pg/mL) IL-8(ng/L)治疗前22.64±4.56 23.58.±4.78 -1.084＞0.05治疗后12.61±2.49a16.88±3.94a-6.977＜0.05治疗前9.21±1.84 9.24±1.91 -0.086＞0.05治疗后5.48±1.36a7.46±1.46a-7.557＜0.05治疗前1894±427 1899±435 -0.063＞0.05治疗后894±156a1249±246a-9.281＜0.05治疗前6.87±1.53 7.32±1.65 -1.523＞0.05治疗后2.49±0.46a4.76±1.21a-13.35＜0.05治疗前150.41±32.45 153.82±36.49 -0.532＞0.05治疗后82.47±16.26a112.36±24.67a-7.704＜0.05

表2 两组患者治疗前后的骨代谢相关指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的骨代谢相关指标比较(±s)

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数N-MID(ng/mL) T-P1NP(ng/mL) β-CTX(pg/mL) 25(OH)D(ng/mL)观察组对照组t值P值治疗后18.72±3.86a15.01±2.19a6.366＜0.05 58 58治疗前12.25±2.48 11.87±3.15 0.722＞0.05治疗后19.34±3.98a14.16±3.04a7.914＜0.05治疗前29.31±5.36 30.07±5.41 -0.761＞0.05治疗后44.25±8.54a32.47±7.42a7.930＜0.05治疗前0.85±0.14 0.94±0.33 -1.913＞0.05治疗后0.47±0.11a0.76±0.18a-10.469＜0.05治疗前13.14±3.19 12.27±3.54 1.391＞0.05

表3 两组患者治疗24周后ESR、CRP、触痛及肿胀关节数和DAS28评分比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数58 58 ESR(mm/h) 21.45±6.14 36.42±9.17 -10.331＜0.05 CRP(mg/L) 12.69±4.18 19.38±5.12 -7.708＜0.05触痛关节数(个) 2.48±0.36 3.89±0.76 -12.769＜0.05肿胀关节数(个) 1.24±0.26 2.06±0.66 -8.804＜0.05 DAS28(分) 3.45±0.86 5.85±1.69 -9.639＜0.05

2.4 两组患者的不良反应比较 所有患者均无严重不良反应。观察组患者不良反应发生率为6.89%，其中呕吐、恶心2例，食欲减退1例，腹泻1例。对照组患者不良反应发生率为8.62%，其中头晕1例，呕吐恶心1例，皮疹2例。两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

RA作为一种系统性免疫疾病，引起人体血管和滑膜发生炎症反应，多数以慢性及对称性关节炎为主，其中慢性滑膜炎会引起血管增生形成血管翳，从而引起关节软骨的破坏，导致关节肿胀、畸形甚至丧失活动功能[4-5]。RA的发生过程还与滑膜血管中多种免疫细胞免疫失调有密切联系，伴随血管中T、B淋巴细胞大量增殖并浸润滑膜，引起滑膜发生炎症反应，进一步刺激T、B淋巴细胞的增生和细胞炎症因子的分泌，如白介素相关因子(IL-1、IL-6、IL-8等)、TNF-α及M-CSF等相关因子[6]。而炎症因子可以促进滑膜组织的纤维样细胞及破骨细胞的活性，促进机体骨吸收从而引起局部骨破坏及骨质疏松等症状[7-10]。RA患者肢体功能丧失与体内骨代谢异常有密切关系。王文娇等[11]研究发现类风湿关节炎合并骨质疏松与RA患者体内骨转化标志物的变化有直接联系。

甲氨蝶呤(MTX)作为治疗RA的首选药物，其主要作用机制是：通过抑制二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸活化，导致细胞DNA合成受到抑制，影响细胞增殖活动。在RA治疗中MTX通过抑制细胞增殖和DNA复制，阻碍T细胞增生并诱导T细胞凋亡，从而达到减少细胞炎症因子的作用。而减少免疫细胞分泌的炎症因子IL-1、IL-6及TNF-α能降低破骨细胞和纤维样细胞的活性，阻碍机体骨吸收，对缓解RA症状有重要作用[12-13]。有研究报道，使用MTX治疗RA患者还可以通过减少IL-1的表达来降低COX-2的活性，来缓解RA患者的炎症反应，达到减轻关节疼痛的目的[14]。艾拉莫德作为新型的抗风湿药物，其生理作用主要有；通过特异性抑制COX-2发挥抗炎作用；抑制IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等炎症因子及免疫球蛋白的合成；阻碍T淋巴细胞增殖；拮抗骨吸收并促进骨形成的作用。有研究报道，在使用艾拉莫德处理RA患者的滑膜细胞后，能显著降低IL-6、IL-8及巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)的生成[14-15]。而M-CSF能刺激单核细胞分化成巨噬细胞并诱导IL-6、IL-8及TNF-α的生成，引起机体发生炎症反应。

本研究通过使用艾拉莫德联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎患者，结果发现拉莫德联合甲氨蝶呤能够降低血清中的细胞炎症因子COX-2、M-CSF、IL-6、IL-8及TNF-α的含量，缓解RA患者关节部位的炎症反应，促进骨形成和拮抗骨吸收，从而减轻RA患者的关节疼痛及肿胀等症状。本研究还发现，治疗后观察组中N-MID、T-P1NP和25(OH)D指标明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而N-MID、T-P1NP和25(OH)D作为骨形成的标志物，提示使用艾拉莫德具有促进RA患者关节部位骨形成的作用。而治疗后观察组中β-CTX指标明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，而β-CTX是T-P1NP的降解产物作为骨吸收或转移的指标，提示使用艾拉莫德具有拮抗RA患者骨破坏的作用。同时在治疗后，观察组患者ESR、CRP、关节触痛数、关节肿胀数和DAS28评分均比对照组患者明显降低，说明患者炎症反应及关节症状均得到明显改善。

综上所述，艾拉莫德联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎疗效显著，两者能协同抵抗RA引起的炎症反应，同时艾拉莫德能够很好发挥骨形成作用和拮抗骨吸收作用，极大改善患者关节疼痛及临床症状，值得临床推广使用。

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Effects of iguratimod combined with methotrexate on serum M-CSF,IL-6,IL-8 and bone metabolism in patients with rheumatoid arthritis.

TIAN Jun-wei1,TAO Peng-fei2.Department of Rheumatic Immunology1, Department of Clinical Laboratory2,the Central Hospital of Xinyang City,Xinyang 464000,Henan,CHINA

ObjectiveTo observe the effects of iguratimod combined with methotrexate on serum macrophage colony stimulating factor(M-CSF),interleukin-6(IL-6),Interleukin-8(IL-8)and bone metabolism in patients with rheumatoid arthritis(RA).MethodsA total of 116 RA patients in our hospital from June 2013 to June 2015 were divided into the observation group and the control group according to random number table method,with 58 patients in each group.The control group was given methotrexate tablets,and the observation group received iguratimod treatment on the basis of the control group,continuously for 24 weeks.Changes of M-CSF,IL-6 and IL-8 levels in serum and related indexes of bone metabolism of two groups before and after treatment were compared.ResultsCyclooxygenase-2(COX-2),tumor necrosis factor-α(TNF-α),M-CSF,IL-6 and IL-8 levels in serum in the observation group after treatment were(12.61±2.49)pg/mL,(5.48±1.36)pg/mL,(894±156)pg/mL,(2.49±0.46)pg/mL,(82.47±16.26)ng/mL respectively,which were significantly lower than those in the control group of(16.88±3.94)pg/mL,(7.46±1.46)pg/mL, (1249±246)pg/mL,(4.76±1.21)pg/mL,(112.36±24.67)ng/mL,P＜0.05.N-MID,total procollagen type 1 amino-terminal propeptide(T-P1NP)and 25(OH)D content in the observation group after the treatment were(19.34±3.98)ng/mL,(44.25± 8.54)ng/mL,(18.72±3.86)ng/mL respectively,which were significantly higher than those in the control group of(14.16± 3.04)ng/mL,(32.47±7.42)ng/mL,(15.01±2.19)ng/mL,P＜0.05.β-CTX,erythrocyte sedimentation rate,C-reactive protein,tender joint number,swollen joint number and ADS28 scores were significantly lower than those in the control group, (0.47±0.11)pg/mL,(21.45±6.14)mm/h,(12.69±4.18)mg/L,(2.48±0.36),(1.24±0.26),(3.45±0.86)vs(0.76±0.18)pg/mL, (36.42±9.17)mm/h,(19.38±5.12)mg/L,(3.89±0.76),(2.06±0.66),(5.85±1.69),P＜0.05.ConclusionEffect of iguratimod combined with methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis patients is significant.It can relieve joint pain and clinical symptoms,improve bone metabolism of patients,and is worthy of clinical use.

Iguratimod;Methotrexate;Rheumatoid arthritis;Inflammatory factor;Bone metabolism

R593.22

A

1003—6350（2017）03—0391—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.015

2016-08-10)

田军伟。E-mail：hntianjw@163.com