李博，龙开超，刘伟

（湖南师范大学第一附属医院 湖南省人民医院心内科，湖南 长沙 410005）

非ST段抬高型急性冠脉综合征患者血清Hcy水平和GRACE评分与冠状动脉病变的相关性

李博，龙开超，刘伟

（湖南师范大学第一附属医院 湖南省人民医院心内科，湖南 长沙 410005）

目的 探讨非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者血清同型半胱氨酸(Hcy)水平和全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分与冠状动脉病变严重程度的关系。方法选取2015年1月至2016年1月就诊于湖南省人民医院符合纳入标准的NSTE-ACS患者116例，其中非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)组49例，不稳定型心绞痛(UAP)组67例，入院后所有患者均进行GRACE评分，同时第2天清晨空腹采集肘静脉血检测Hcy，与48例非冠心病患者进行对照比较，分析Hcy水平与GRACE评分的关联性以及Hcy水平和GRACE评分与冠脉病变支数的关系。结果①NSTE-ACS患者血清Hcy水平、GRACE评分与非冠心病组比较差异有统计学意义，UAP组、NSTEMI组Hcy水平分别为(16.3±5.7)μmol/L和(19.6±4.6)μmol/L，明显高于非冠心病组的(11.3±2.7)μmol/L；UAP组、NSTEMI组GRACE评分分别为(108.9±21.0)分和(133.4±26.3)分，明显高于非冠心病组的(99.0±16.0)分，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；②NSTE-ACS患者血清Hcy水平随GRACE危险程度增加而显著升高，低危组、中危组、高危组Hcy水平分别为(12.7±3.1)μmol/L、(18.4±5.2)μmol/L、(22.4±5.1)μmol/L，差异具有统计学意义(P＜0.05)；相关性分析结果显示，NSTE-ACS患者血清Hcy水平与GRACE评分呈明显正相关(r=0.546，P＜0.01)；③NSTE-ACS患者Hcy水平和GRACE评分与冠脉病变支数相关，三支血管病变组中Hcy水平、GRACE评分高于双支血管病变组，双支血管病变组高于单支血管病变组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论NSTE-ACS患者Hcy水平与GRACE评分密切相关，结合Hcy水平测定与GRACE危险评分可提高对NSTE-ACS的预测，且一定程度上能反映冠状动脉病变程度，对NSTE-ACS早期介入治疗风险和预后评估有重要价值。

非ST段抬高型急性冠脉综合征；同型半胱氨酸；GRACE评分；冠脉病变

非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是内科常见的心血管疾病之一，该病在急性发病期内由于冠状动脉内血栓形成导致心肌供血障碍，引起心肌细胞缺血缺氧、凋亡或坏死，导致心功能不全，影响人们的生命和生活质量。NSTE-ACS分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)，其治疗方案包括药物抗血栓、抗缺血治疗和根据危险评分分层进行有创治疗。目前，针对NSTE-ACS患者死亡和缺血事件风险有多种危险评估系统，如心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial ischemia，TIMI)危险评分、全球急性冠脉事件注册(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)危险评分和PURSUIT风险评分，GRACE评分被认为是最有效的预测ACS风险的工具之一，能够快速、准确地筛选出高危患者。血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是人体内氨基酸代谢中的代谢产物，是心血管疾病的一个重要危险因素，有研究发现冠心病患者血清Hcy水平明显高于正常，认为Hcy可作为辅助ACS危险分层及预后评估的一个新指标[1]。本文旨在探讨NSTE-ACS患者血清Hcy水平与GRACE评分的关系，及评估两者联合应用对治疗策略和预后评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年1月在湖南省人民医院心内科住院诊治并行冠脉造影的患者164例，其中以冠脉造影正常的非冠心病组48例作为对照；冠心病患者116例，其中UAP组67例，NSTEMI组49例。临床诊断均符合2012年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)公布的UA/NSTEMI诊断和治疗指南[2]。排除标准：陈旧性心肌梗死、未加控制的心律失常如持续性房颤、心肌炎、心肌病、肺栓塞、脑栓塞、严重肝肾功能不全、自身免疫病、内分泌疾病(甲亢、库欣综合征等)。

1.2 方法 收集患者入院时基本资料、体格检查及入院24 h内初步检查结果，包括年龄、性别、既往史(高血压病史、糖尿病史)、个人史(吸烟史)、入院前心血管事件、心率、血压、心功能Killip分级、入院检查(肾功能、心肌标志物水平、血糖、血脂、Hcy水平、心电图等)。

1.3 Hcy测定 患者入院后第2天清晨空腹采集肘静脉血2 mL，置于EDTA抗凝管中，用离心机以3 000 r/min离心15 min，并及时分离出血清测定其浓度。采用荧光偏振免疫(FPIA)法检测Hcy水平，正常范围为0～15 μmol/L。

1.4 GRACE危险评分方法 根据GRACE危险评分系统[3]对患者入院后的临床资料(年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、心肌酶谱、ST段变化及是否发生心脏骤停)进行评分，分别积分并加和，再根据患者总积分将其分为低危(＜109分)、中危(109～140分)、高危(＞140分)。

1.5 冠状动脉造影检查 所有患者由我科经验丰富的医师进行冠状动脉造影和判定造影结果，按照ACC/AHA冠状动脉造影指南采用Judkins法造影，冠心病患者定义为冠状动脉造影显示三条心外膜下冠状动脉及其主要分支至少有一支血管管腔狭窄≥50%；根据所累及的血管指数分为单支血管病变、双支血管病变、三支血管病变，单纯左主干病变归为双支血管病变。

1.6 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间两两比较采用t检验，多组计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；双变量间相关性分析应用Pearson等级相关系数作线性相关分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 非冠心病组和UAP组、NSTEMI组入院时一般资料比较 三组患者的性别、糖尿病、心率差异均无统计学意义。UAP组和NSTEMI组年龄、高血压病、高血脂症、吸烟、收缩压、肌酐、Hcy水平和GRACE评分均显著高于非冠心病组(均P＜0.05)；且NSTEMI组的肌酐、Hcy水平和GRACE评分显著高于UAP组(P＜0.05)，其他指标两组差异均无统计学意义，见表1。

2.2 不同GRACE危险分层的NSTE-ACS患者血清Hcy水平比较 高危组与低危、中危组比较在Hcy水平方面均出现显著性升高，差异有统计学意义(均P＜0.05)；中危组与低危组组间比较，Hcy水平差异有统计学意义(P＜0.05)，即随着GRACE危险评分增高，Hcy水平也随升高，见表2。

2.3 Hcy水平和GRACE评分与冠脉造影结果比较 对比研究结果发现，其中三支血管病变组Hcy水平和GRACE评分明显高于双支、单支血管病变组(P＜0.05)，而双支病变组Hcy水平和GRACE评分高于单支血管病变组(P＜0.05)，见表3。随着病变血管支数的增加，Hcy水平及GRACE危险评分也随之升高。

表1 三组患者入院时一般资料比较[例(%)，±s]

表1 三组患者入院时一般资料比较[例(%)，±s]

注：与非冠心病组比较，aP＜0.05；与UAP组比较，bP＜0.05。

组别非冠心病组(n=48) UAP组(n=67) NSTEMI组(n=49) F/χ2值P值年龄(岁) 59±10 67±9a67±11a4.73 0.01男性27(56) 40(60) 31(63) 0.57 0.61高血压病22(46) 48(71)a34(69)a3.09 0.03糖尿病12(25) 18(27) 15(31) 1.65 0.27吸烟12(25) 33(49)a27(55)a8.04 0.001高血脂症9(19) 31(46)a22(45)a2.78 0.04收缩压(mmHg) 129±16 138±19a144±17a3.44 0.03心率(次/min) 74±9 74±11 73±13 0.13 0.88肌酐(μmol/L) 61.7±17.0 74.1±18.9a86.6±31.0ab9.75 0.001 Hcy(μmol/L) 11.3±2.7 16.3±5.7a19.7±4.6ab11.34 0.001 GRACE评分99.0±16.0 108.9±21.0a133.4±26.3ab20.01 0.001

表2 GRACE危险评分与Hcy水平的关系

表3 血管病变支数与GRACE危险评分和Hcy水平的关系

2.4 NSTE-ACS患者血清Hcy水平与GRACE危险评分的相关性 将NSTE-ACS患者血清Hcy水平与GRACE危险评分应用Pearson等级相关系数作线性相关分析，患者的血清Hcy水平与GRACE危险评分呈正相关(r=0.546，P＜0.01)，见图1。

图1 NSTE-ACS患者血清Hcy水平与GRACE危险评分之间的相关关系图

3 讨 论

世界心血管病流行病学统计数据显示，1990-2010年中国冠心病死亡率由为55.7/10万增加至70.1/10万，20年间中国冠心病死亡率上升31.6%[4]，严重危害人类的健康。NSTE-ACS包括不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，占急性冠脉综合征总发患者数的75%[5]，其主要病理机制是冠脉内斑块破裂后触发激活凝血系统，促进血小板聚集和血栓形成，同时并发冠状动脉痉挛、微血管栓塞等导致心肌缺血缺氧加重。

同型半胱氨酸(Hcy)是一种含巯基的非必需氨基酸，近年来大量的实验室和临床研究表明，高同型半胱氨酸血症患者易患冠心病，尤其是在年轻的冠心病患者，其本身不具备心血管疾病的高危因素，高同型半胱氨酸血症是冠心病的独立危险因素[6]。目前研究认为Hcy通过以下多种机制参与冠心病的发生及发展：①Hcy通过自身氧化过氧化物介导血管内皮细胞损伤及功能失调[7]；②改变脂质代谢，引起血管壁内胆固醇及甘油三酯聚集；③刺激血管平滑肌细胞增殖；④增加凝血功能和诱导血栓形成；⑤促进炎症因子表达[8]。血液中升高的Hcy通过损伤血管内皮细胞影响机体凝血功能，引起动脉血管的炎性反应，导致炎症和血管斑块的形成，最终促使冠心病的发生和发展[9]，由此可以看出Hcy在整个冠状动脉粥样硬化发生发展过程均发挥重要作用。近年来，随着分子靶向治疗研究的不断深入，针对Hcy的N-甲基-D-天冬氨酸受体的分子靶向治疗已成为研究的热点之一[10]。

GRACE评分作为一项综合性的评分系统，在评估ACS院内死亡率及预后方面具有重要的作用，2015年欧洲心脏病协会(ESC)颁布的NSTE-ACS管理治疗最新指南[11]，强调对NSTE-ACS患者进行危险分层后决定是否行介入治疗及介入治疗的时限，推荐GRACE评分大于140分的患者早期(＜24 h)行介入治疗，GRACE评分大于108分且小于140分的患者推荐72 h内行介入治疗，通过危险分层可使高危NSTE-ACS患者得到及时有效的介入治疗，尽可能地挽留缺血心肌细胞，有研究表明，早期有效的介入治疗能改善心肌缺血缺氧，减少心室重构，改善心功能，降低患者6个月内的再住院率，延长患者寿命[12]。

本研究结果显示，血清Hcy水平在冠心病组明显高于非冠心病组，且在GRACE评分不同分层中具有较大差异，随着GRACE评分升高，血清Hcy水平增高，相关性分析显示血清Hcy水平与GRACE评分呈显著正相关性，表明Hcy在冠心病的发生发展中具有重要作用。此外根据冠脉造影结果分析，冠状动脉病变单支组、双支组及三支组患者的血清Hcy水平和GRACE评分之间比较均有统计学意义(P＜0.05)，随着Hcy水平和GRACE评分的升高，冠状动脉病变血管支数越多，表明血清Hcy水平和GRACE评分与冠状动脉病变程度密切相关，根据患者Hcy水平和GRACE评分可初步判定患者病情以及预后。

综上所述，Hcy水平与冠心病密切相关，可作为反映冠状动脉粥样硬化病变程度的一个新指标，检测其动态变化可以有助于预测冠心病的发生发展；Hcy水平越高，GRACE评分越高，冠脉病变血管支数越多，在NSTE-ACS中联合运用Hcy水平和GRACE评分对早期危险分层、评估预后及治疗策略的选择可提供重要临床价值。

[1]Wu Y,Huang Y,Hu Y,et al.Hyperhomocysteinemia is an independent risk factor in young patients with coronary artery disease in southern China[J].Herz,2013,38(1):779-784.

[2]Jneid H.The 2012 ACCF/AHA focused update of the unstableangina/ Non-ST-elevation myocardial infarction(UA/NSTEMI)guideline:a critical appraisal[J].Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 2012,8(3):26-30.

[3] Raposeiras-Roubín S,Aguiar-Souto P,Barreiro-Pardal C,et al. GRACE risk score predicts contrast-induced nephropathy in patientswith acute cornonary syndrome and normal renal fuction[J].Angiology,2013,64(1):31-39.

[4]Go AS,Mozaffarian D,Roger VL,et al.Heart disease and stroke statistics--2014 update:a report from the American Heart Association [J].Circulation,2014,129(3):e28-e292.

[5]王朋,李东文,吕阳,等.高龄老年急性冠脉综合征介入治疗进展[J].中国实用内科杂志,2016,4:335-338.

[6]刘志郎,邵亚丽.急诊介入与择期介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的临床及预后效果比较[J].河北医学,2016,22(1):153-155.

[7]Clarke R,Bennett DA,Parish S.Homocysteine and coronary heart disease:meta-analysis of MTHFR case-control studies,avoiding publication bias[J].PLoS Med,2012,9(2):e1001177

[8]张志世,王凌燕.同型半胱氨酸与冠心病[J].中国循环杂志,2016, 31(4):405-407.

[9]Wang Y,Wang X,Liang X,et al.Inhibition of hydrogen sulfide on the proliferation of vascular smooth muscle cells involved in the modulation of calcium sensing receptor in high homocysteine[J].Exp Cell Res,2016,347(1):184-191.

[10]康省,苏珂,龙艳,等.妊娠糖尿病患者血同型半胱氨酸与胰岛素抵抗、胱抑素C及叶酸水平的相关性[J].广东医学,2014,35(10): 1558-1560.

[11]Duan H,Li Y,Yan L,et al.MicroRNA-217 suppresses homocysteine-induced proliferation and migration of vascular smooth muscle cells via N-methyl-D-aspartic acid receptor inhibition[J].Clin Exp Pharmacol Physiol,2016,43(10):967-975.

[12]Hochholzer W,Neumann FJ,et al.The new 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation[J].Dtsch med Wochenschr, 2016,141(11):782-785.

[13]Wallentin L,Lindhagen L,Ärnström E,et al.Early invasive versus non-invasive treatment in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome(FRISC-Ⅱ):15 year follow-up of a prospective,randomised,multicentre study[J].Lancet,2016,388(10054):1903-1911.

Correlation of Hcy level and GRACE score with coronary artery stenosis in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome.

LI Bo,LONG Kai-chao,LIU Wei.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University/Hunan Provincial People's Hospital,Changsha 410005,Hunan,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation of homocysteine(Hcy)levels and Global Registry of Acute Coronary Events(GRACE)score with the severity of coronary artery disease in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS).MethodsA total of 116 NSTE-ACS patients admitted to Hunan Provincial People’s Hospital from January 2015 to January 2016 were divided into non-ST segment elevation myocardial infarction(NSTEMI)group(49 cases)and unstable angina pectoris(UAP)group(67 cases).All patients were evaluated by GRACE score,and had the serum Hcy levels examined in the next morning after admission,which were compared with 48 controls without coronary artery disease(non-CAD group).The correlations between Hcy levels and GRACE score were analyzed,and the relationship between Hcy levels,GRACE score and the number of diseased coronary branches were also analyzed.ResultsSerum Hcy level and GRACE score in NSTE-ACS patients were significantly higher than those in non-CAD group.The serum Hcy level in UAP group and NSTEMI group were(16.3±5.7)μmol/L, (19.6±4.6)μmol/L,which were significantly higher than(11.3±2.7)μmol/L in the non-CAD group.The GRACE scores in UAP group and NSTEMI group were(108.9±21.0),(133.4±26.3),which were significantly higher than(99.0±16.0)in the non-CAD group,with statistically significant differences(P＜0.05).In patients with NSTE-ACS,the level of serum Hcy significantly increased with the increase of GRACE risk score.The Hcy levels in the low-risk group,medium-risk group,high-risk group were(12.7±3.1)μmol/L,(18.4±5.2)μmol/L,(22.4±5.1)μmol/L,respectively,with statistically significant difference(P＜0.05).Correlation analysis showed that the serum Hcy level in NSTE-ACS patients had a positive correlation with GRACE scores(r=0.546,P＜0.01).The serum Hcy level and GRACE score was correlated with the number of diseased coronary branches.The Hcy level and GRACE score were higher in NSTE-ACS patients with three diseased coronary branches than those with two branches,and in patients with two branches than single branch,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionHcy level are closely related with GRACE score in NSTE-ACS patients.Combination of Hcy level and GRACE score could increase the prediction of NSTE-ACS,and reflect the degree of coronary artery disease,which has important value for the risk and prognosis evaluation of early intervention treatment.

Non-ST segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS);Homocysteine(Hcy);Global Registry ofAcute Coronary Events(GRACE);Coronary artery stenosis

R543.3

A

1003—6350（2017）03—0366—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.007

2016-08-18)

龙开超。E-mail：992082979@qq.com