李爱敏，张 莹，孙巧枝，郝晓莉，史小丽

(郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052)

不同切口方法对超声导引下改良塞丁格技术PICC置管后减少渗液的效果观察

李爱敏，张 莹，孙巧枝，郝晓莉，史小丽

(郑州大学第一附属医院肿瘤科，河南 郑州 450052)

目的 探讨不同切口方法对超声导引下改良塞丁格技术(MST)行经外周中心静脉置管(PICC)后减少穿刺点渗液的效果观察。方法 将680例需行PICC置管患者根据切口方法的不同随机分为纵切口组(342例)和横切口组(338例)。比较2组患者置管后渗液发生率及渗液量的发生情况。结果 纵切口组患者渗液发生率及渗液量低于横切口组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 超声导引下MST行PICC穿刺时采用纵向切口法，可有效降低置管后渗液发生率，减少穿刺部位的渗液量，提高患者满意度。

经外周中心静脉置管；改良塞丁格技术；切口；渗液

近年来,外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)在我国广泛应用，为了提高穿刺成功率、减少并发症,穿刺技术不断改进,从传统置管法到改良塞丁格技术(modified seldinger technique,MST)穿刺法，是PICC技术的一个飞跃。如何降低PICC相关并发症是医护工作者的努力方向。穿刺点渗液是PICC常见并发症之一，其发生率可达2.21%[1]，穿刺点渗液延长患者住院时间、加重患者经济负担、增加了临床护理工作的难度[2]，并且存在护患纠纷隐患。切皮是MST行PICC置管过程中必不可少的一个程序，目前临床上大多数是沿用操作指南中“解剖刀与导丝成平行的角度”进行横向扩皮[3]。有研究发现，不同的扩皮方向、深度与患者穿刺局部出血量有一定的相关性[4]，而不同扩皮切口方法对PICC渗液的影响鲜有报道。本研究拟通过开展不同扩皮切口方法对PICC渗液影响的临床研究，希望探寻一种减少穿刺点渗液的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年4月在河南省淋巴瘤诊疗中心住院，需行PICC穿刺的680患者做为研究对象。其中2014年1月至2014年8月行PICC穿刺的338例为横切口组，2014年9月至2015年4月行PICC穿刺的342例为纵切口组。横切口组：男183例，女155例；年龄18～75(52.02±12.70)岁；淋巴瘤178例，肺癌46例，结肠癌28例，食管癌23例，胃癌19例，乳腺癌13例，肝癌12例，卵巢癌10例，鼻咽癌5例，肾癌3例，其他3例。纵切口组：男189例，女153例；年龄18～75(52.07±11.60)岁；淋巴瘤182例，肺癌49例，结肠癌26例，胃癌23例，食管癌22例，肝癌12例，乳腺癌12例，卵巢癌9例，宫颈癌3例，其他4例。患者在置管前均签署知情同意书。2组患者的年龄、性别、置管静脉及疾病种类比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 实验分组 横切口组：穿刺后沿引导钢丝上方横向切开皮肤,深度以扩皮刀斜面进入皮肤0.2～0.3 cm为标准。纵切口组：在穿刺后沿引导钢丝上方纵向切开皮肤,深度以扩皮刀斜面进入皮肤0.2～0.3 cm为标准。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 置管方法 PICC置管均由1名具有PICC穿刺资质认证且穿刺技术娴熟的专职专科护士完成，置入导管均为巴德4Fr单腔三向瓣膜式PICC导管，所有患者置管程序均按照美国输液护士协会制定的有关PICC操作规则，2组患者均采用超声引导下MST行上臂PICC置管，置管部位为肘上三到四横指：选择静脉为贵要静脉和肱静脉。

2组患者置管成功后在穿刺点上方放置无菌小方纱,用思乐扣“U”型固定PICC导管，透明敷贴覆盖,弹力绷带加压。置管后对患者及家属进行健康宣教，指导患者置管肢体不可过度用力，避免提重物和拄拐杖，衣服袖口不可过紧等。

1.2.2.2 导管维护方法 2组患者的导管维护均有一名专职肿瘤专科护士进行导管维护，置管后24 h常规更换无菌透明敷贴，去除弹力绷带。如果发生穿刺点渗液的患者，根据渗液量多少进行导管维护。

1.3 评价方法 每天由专科护士观察穿刺点局部是否有渗液的发生，记录渗液天数。由专科护士换药时给予评估穿刺点局部渗液量。渗液量评定标准[5]，以浸湿4 cm×4 cm无菌纱布程度为参照。无渗漏：无菌纱布清洁干燥，无渗出；少量渗液：浸湿面积≤1/2张纱布；中等渗液：浸湿面积<1/2或<1张纱布；大量渗液：浸湿≥1张纱布。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用非参数检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者PICC置管后穿刺点渗液发生率的比较 见表1。

表1 2组患者PICC穿刺点渗液发生率的比较

注：2组患者穿刺点渗液发生率比较，χ2= 4.764，P=0.029

2.2 2组患者PICC置管后不同时间段渗液量的比较 见表2。

表2 2组患者PICC置管后不同时间段渗液量的比较

3 讨论

PICC由于具有穿刺简单、安全、并发症少，留置时间长等优点，被广泛应用于临床。随着生活水平的提高和医疗水平的快速发展，患者对其舒适性与安全性不断提出更高的要求[6]。一方面，由于以往临床多为盲穿，穿刺成功率低，并发症高等缺点，逐渐被超声引导下MST所取代,其具有定位准确、全程可见、损伤轻、穿刺适用人群广泛、成功率高等特点,相关并发症的发生率低,提高了医护人员的工作效率[7]；而另一方面，MST行上臂肘上PICC置管相比传统肘下盲穿PICC置管的穿刺点渗液发生率较高[8-9]。如何降低MST上臂PICC置管后渗液发生率，提高患者的舒适度，是一个急需解决的临床问题。

穿刺点渗液是PICC常见并发症之一，表现为穿刺针眼处有无色或淡黄色渗液,其发生率为2.21%[1]。Leung等[10]的一项回顾性研究发现,穿刺点持续渗血和渗液(>3 d)是PICC置管后最常见的并发症(发生率24.1%)。一旦发生穿刺点渗液处理起来比较繁琐、费时费力、容易导致敷贴、导管、皮肤之间的粘贴不牢,增加导管脱出、感染的机会,延长住院时间、加重患者心理负担及经济负担，降低患者对PICC导管留置的依从性。PICC穿刺部位渗液与患者自身疾病、置管操作因素、置管后维护因素有关[8]。只有控制好关键环节，才能有效降低PICC置管后渗液的发生，切皮是PICC置管过程中必不可少的一个环节，切口方向、大小及深度不同，对组织损伤程度不同。本研究发现，纵切口组患者渗液发生率和持续时间明显低于横切口组患者。可能是因为：1)纵切口时顺着皮纹方向进行,创口裂开小，不会切到纤维组织；如果横向切皮,刀尖与皮纹、血管走行方向垂直，切口大，损伤血管，导致局部出血、渗液现象出现[11]，增加了患者的疼痛感和穿刺点感染的风险，不利于切口的愈合[12]；2)不同切口方向对皮下淋巴管损伤程度不同，在腕及前臂前面淋巴管汇合成约有30个集合淋巴管，肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方、深筋膜的浅面、贵要静脉的尺侧，其输出管伴贵要静脉[13]，如果采用横切口切皮，刀尖与淋巴管垂直，淋巴管损伤较大，PICC穿刺点非炎性渗液与淋巴管损伤有主要关系[8]，故将切口方向改为纵切口，穿刺点渗液大大降低；纵切口切皮时，刀尖与淋巴管平行，不易损伤淋巴管，非炎性渗液发生率大大降低。双腔耐高压PICC导管尾端设计为倒锥形，使得导管与皮肤切口处结合紧密，减少了出血。

如何降低PICC置管后相关并发症发生率，提高PICC带管患者舒适度，保证患者带管过程中的安全使用，是临床护理工作者必须关注的问题。PICC并发症与穿刺熟练程度、穿刺技巧、穿刺方式等有一定的关系，穿刺技术要不断总结经验,只有这样才能更好体现以患者为中心,保证护理安全,达到护理质量的逐步提升。纵切口方法实用性强，操作简单，值得临床推广应用。

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Influence of Different Incision Method of Leakage at the Puncture Point After PICC Placement Through the Ultrasound Guided Modified Modified Seldinger Technique

LI Aimin,ZHANG Ying,SUN Qiaozhi,HAO Xiaoli,SHI Xiaoli

(DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To discuss the influence of different incision method of leakage at the puncture point after peripherally inserted central catheter (PICC) placement through the ultrasound guided modified modified seldinger technique (MST).Methods The 680 patients who needed PICC catheter were randomly divided into the slitting group (338 patients) and the crosscutting group (342 patients ).After treatment,the effect of two groups were compared.Results The exudates and exudates amount of the sitting group were less than those of the crosscutting group,the difference was statistically (P<0.05).Conclusion The slitting method can reduce the incidence of the drainage,and decrease the puncture drainage,improve patient satisfaction.

peripherally inserted central catheter；modified seldinger technique; incision; exudates

李爱敏(1986-)，女，学士，副主任护师，主要从事肿瘤护理工作。E-mail: aiminli@126.com

张莹(1975-)，女，学士，主管护师，主要从事肿瘤护理工作。E-mail: zhangying0909@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.01.013

R730.6；R473.73

A

1673-5412(2017)01-0049-03

2014-00-00)