蓝丹

摘要：ICU患者病种杂、病情重、治疗手段多，营养支持就是其中一项重要治疗措施。营养支持方式分为肠外和肠内营养，近年来肠内营养越来越受到关注，现将其禁忌症、开始时间、护理要点、并发症及处理等方面进行综述。

关键词：肠内营养；危重症；护理

由于病情原因，ICU患者会出现代谢紊乱、器官功能衰竭、抵抗力下降等症状，而加强营养支持可为高分解代谢的机体提供所需的能量，从而增强体质，是促进康复的重要治疗手段。肠内营养是指经胃肠道提供代谢所需的营养物质及其他营养素的营养方式。较肠外营养，肠内营养的优越性在于营养物质直接经胃肠道吸收利用，更符合生理性，同时有利于维持胃肠道粘膜结构。近年来有越来越多的学者认同其临床应用价值，现将肠内营养的护理进展综述如下。

1 禁忌症

对于肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻、顽固呕吐、严重吸收不良的患者， 肠内营养会加重胃肠道负担，加重病情，待梗阻解除、出血停止、呕吐腹泻缓解方可尝试进食。

2 肠内营养途径

2.1经口进食 经过咀嚼后的食物更利于胃肠道消化吸收营养物质，而ICU患者因病情原因无法经口进食占多数，对于拔出人工气道、吞咽无障碍的清醒患者应该鼓励经口进食。

2.2经导管进食 导管包括鼻胃管、鼻空肠管、胃/肠造瘘管等。在ICU中，鼻胃管和鼻空肠管较常见。郑晓倩[1]等学者在比较这两种管道的优点中发现，鼻空肠管可以使患者汲取更多营养物质，更好地改善营养指标，同时置鼻空肠管的患者发生胃潴留和返流误吸的机率较低，因此其安全性也较高。

3 开始时间

很多学者对ICU患者应用肠内营养进行临床探讨[2-5]，研究数据显示早期肠内营养支持能够有效提高营养指标，改善患者营养状况，降低并发症发生率，同时还可以缩短住院时间。在2006年危重症患者营养支持的指南中指出，早期肠内营养一般是指入住ICU 24～48 h内血流动力学稳定，无禁忌症的情况下实施的[6]。

4 输注方式

4.1分次间断输注 这是传统定时定量喂养，每次鼻饲间隔时间不得小于2 h，每次进食量不超过250 ml，使用此方法不易掌握输注的速度，患者耐受低，容易出现胃潴留、返流和腹泻等并发症[7]。

4.2营养泵或输液泵间断或连续输注 潘慧璘等人在重症患者中比较间断和持续输注两种方式中发现，两种方法在患者发生反流误吸入气管方面无明显差异性，在胃残余量和胃液PH值方面两种方法却存在差异性[8]，研究结果显示予间断输注法泵入肠内营养时，患者胃残余量较持续法明显减少，同时胃液PH值在间断输注组也较低。

5 护理要点

5.1有人工气道患者，保证足够气囊压，即25～30 cmH2O，是预防误吸的最后一道防线。张华丽等同仁在探讨气管插管患者发生误吸的危险因素发现，气囊不足或漏气是发生误吸的主要医源性因素之一[9]，因此足够气囊压能够不仅能够保证有效通气还能够预防食物返流导致误吸同时可以防止肺黏膜损伤。临床上是使用气囊压力表来监测气囊压，而触摸气囊感觉法能够快速判断气囊压力是否充足。此外，在使用有声门下吸引的导管时，张丽华等人建议每4 h抽吸一次囊上分泌物，同时还要使用适量生理盐水进行冲洗。

5.2在给患者进行操作前，如深静脉穿刺、气管插管、纤支镜灌洗术等，应暂停进食至少30 min，这些操作均会引起患者呛咳，一旦腹压增高有可能会使得胃内容物返流。

5.3导管的常规护理 保证位置正确和管道通畅，成人置胃管的深度一般是45～55 cm；初次放置空肠管需要拍X片来确定空肠管的位置是否正确并还在鼻尖处做好标记，以便做好交班；各种造瘘管在穿出皮肤处也要做好记号。确保管道位置正确后还要妥善固定各种营养管，以防止患者会自行拔出各种营养管和因呛咳、呕吐、翻身等导致脱落或移位。高浓度营养液和输注速度缓慢会导致营养管堵塞，为保证管道通畅，在输注前后应用温开水进行冲管，连续输注时，每4 h予20 ml温开水冲管，可以有效预防堵管。当发生营养液堵管时，可用注射器反复抽吸和注入5%碳酸氢钠溶液进行冲洗，若冲洗作用不明显，可在温水中加入分解营养液的胰酶来冲洗管腔和请医生用（配套）金属导丝进行疏通[10]。

5.4给予肠内营养时要注意三度，即温度、浓度、速度。有实验证明[11]，恒温恒速给予肠内营养可减少并发症的发生，提高患者对肠内营养的耐受性。现在临床上多采用加温夹和电子加温器进行加温，营养液过冷会使肠蠕动增加而发生腹泻，过热会损伤胃肠粘膜，通常营养液的温度控制在37°～40°；刚开始给予肠内营养时，应稀释营养液后给予喂养或用生理盐水、葡萄糖盐水和米汤喂养，观察患者没有腹痛腹胀等不适症状后再慢慢过渡高浓度营养液；营养液起初速度应从20～30 ml/h开始，之后慢慢加速，最快不能超過120 ml/h[10]。

5.5在配制营养液和输注过程应保持无菌操作，开启后暂时不用的营养液可在2°～8°冰箱中保存，保存时间不宜超过24h。

5.6口腔护理 做好口腔护理不仅能增加患者舒适度还可以减少口腔细菌繁殖，进而减少口咽部细菌向呼吸道移位，降低VAP的发生率。

5.7体位管理 无颈椎损伤患者，给予肠内营养时，应摇高床头。摇高床头已是重症患者常规护理措施，这样既可以可预防胃内容物还能够预防呼吸机相关性肺炎，对于颅脑损伤患者，摇高床头还可以减轻脑水肿。根据文献资料，接受鼻饲患者的床头应摇高至少30°，并保持半卧位至鼻饲后30min[12-13]。

5.8定时监测胃残余量和胃液PH值 胃潴留是诱发误吸的危险因素之一[9]，因此监测胃残余量已作为肠内营养的主要护理措施而被广泛应用于临床上。胃残余量与胃动力有关，而影响危重症患者胃动力的因素是多方面的，胃动力不足，胃残余量增加。对于残余量的临界值，研究学者之间是存在争议的。

2006年指南推荐残余量大于200 ml时应予干预，而美国2009年指南将残余量阈值提高到500 ml。黄业清[14]等学者曾收集数据比较这两个阈值的差异性，结果提示200 ml组较500 ml组的返流误吸发生率低，而目标能量的成功率则没有差别。郭敏等学者[15]所做的实验结果却是支持500 ml组更利于提高营养达标率。对于残余量临界值的研究结果各不相同，朱丹[16]认为这与胃容量的可塑性有关，其建议连续营养的患者应注意残余量的变化趋势，间断喂养的患者在每次喂养前应监测残余量。本人所在的ICU是每4～6 h应回抽胃内容物，若胃内容物量>200 ml，应暂停肠内营养和告知医生，并遵医嘱给予胃动力药或胃肠减压。另外孙秀兰等学者[17]在探讨胃液PH值对胃内细菌的影响中发现胃液微生物阳性率与胃液PH值成正比关系，致病菌以革兰氏阴性菌为主，而胃液PH值与VAP的发生率具有相关性[18]。夏莺等学者[18]研究发现PH值>4时VAP的发生率明显高于PH≤4时，同时VAP下呼吸道感染致病菌与胃液细菌存在一致性，可见监测PH值具有重要意义。

5.9心理护理 随着整体護理的提出，患者心理活动日益受到关注。置管的不舒适、并发症的困扰都会使患者产生畏惧的心理，不配合治疗，因此告知患者并取其配合，做好心理安慰，树立其信心是保证肠内营养实施的重要步骤。

5.10给予营养液过程中应观察腹部有无腹胀，询问患者是否有腹痛症状，还要注意大便次数、性状、量的情况，以便及时发现并发症及早处理。

6 常见并发症的处理

6.1胃肠道并发症，包括恶心、 呕吐、腹泻、便秘等，其中腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生率高达60%[10]。有学者研究显示[19]，腹泻与长期禁食、营养液供给的量和输注速度、低蛋白血症、广谱抗生素的使用有关。一旦发生腹泻应报告医生遵医嘱及时处理，同时做好肛周皮肤护理，防止皮肤破损和湿疹的发生。

6.2胃潴留 呕吐出4～6 h前的食物或空腹8 h以上胃内残留食物>200 ml，均提示有胃潴留。胃排空延迟是营养液在胃内残留的原因，每4～6 h回抽胃内容物可检查胃排空情况，若残余量>200 ml，表示胃潴留存在，应遵医嘱暂停进食并给以胃动力药。

6.3误吸 误吸是最严重的并发症。在给予肠内营养过程中有大量胃内容物从口鼻腔涌出，继而出现呼吸急促、血氧饱和度下降，心率加快应警惕误吸的发生，一旦发生误吸，应立即吸净口鼻腔、气管内分泌物并报告医生予相应处理。

6.4高血糖 肠内营养过程中应加强血糖监测，当发现患者出现高血糖时，应及时报告医生遵医嘱予使用胰岛素或更换营养液。

7 结论

综上所述，ICU患者营养状况与疾病预后有着密不可分的关系，而营养不良却是危重症患者普遍存在的现象，同时疾病原因所致机体耗氧量增加，分解代谢增强，若不及时干预，患者营养状况将每况愈下，进而影响治疗效果，因而营养支持已是救治危重症患者的重要手段。目前，肠内营养是营养支持的首选方式，其优点在于"物美价廉"，且疗效明显。护理人员应该了解这一治疗手段的最新进展，并采取有效的护理措施减少并发症的发生 ，以保证肠内营养的顺利实施，让患者受益于此治疗策略并能早日康复。

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编辑/周芸霏