吴学勤 沈茜

儿童可逆性后部脑病综合征4 例报道并文献复习

吴学勤 沈茜

目的通过分析儿童可逆性后部脑病综合征（PRES）的临床特征、影像学特点、治疗及预后，提高儿科医生对儿童PRES的认识。方法回顾性分析复旦大学附属儿科医院收治的4例PRES患儿的临床特点、影像学特点、治疗及预后。结果经过积极控制血压、脱水降颅内压、止惊等治疗，4例患儿症状完全缓解，随访影像学检查显示脑内异常信号明显吸收好转。结论PRES的临床表现以神经系统症状为主，影像学检查是诊断该病的主要依据。早期诊断、及时治疗是防止不可逆脑损伤的关键。临床症状及影像学改变可短期内恢复正常，大多预后良好。

儿童 可逆性后部脑病综合征 影像学

可逆性后部脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），又称为可逆性后部脑白质病（reversible posterior leukoencephalopathy，RPLS），最早由Hinchey等[1]于1996年提出，成人和儿童均可发病，是一组少见且严重的中枢神经系统综合征，临床特征包括急性或亚急性起病的头痛、意识障碍、精神行为异常、癫痫发作及局灶性神经功能障碍,神经影像学主要表现为可逆性大脑后部白质损害，多位于顶枕部。近年随着MRI在临床上的广泛应用，PRES病例报道逐渐增多，但其病因、发病机制、临床特征、诊断标准、治疗及预后仍有争议。笔者通过对2012年10月至2015年4月复旦大学附属儿科医院收治的4例PRES患儿进行报道，提高对儿童PRES的认识，有助于对该病的正确诊断和及时治疗，避免不可逆的脑损伤。

1 病例资料

例1患儿，女，15岁。因“慢性腹膜透析5年余，抽搐4次”于2012年11月2日入院。患儿于2006年诊断慢性肾病5期，行腹膜透析治疗。2012年11月1日出现头痛，自测血压190/122mmHg，随后出现反复抽搐4次，每次约3～5min可自行缓解。入院时查体：血压160/ 105mmHg，神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺听诊无殊，全身无浮肿，神经系统检查阴性。入院查头颅MR平扫（11月2日）提示双侧额顶叶多发异常信号，考虑PRES。诊断：慢性腹膜透析、高血压脑病、慢性肾脏病5期、PRES。入院后患儿再次出现抽搐2次，给予止惊、降颅内压，尼卡地平降血压等治疗，血压逐渐下降，控制在85～100/60～70mmHg，头痛缓解，无抽搐再发。11月15日复查头颅MR平扫提示双侧额顶叶多发异常信号较前明显吸收好转。

例2患儿，女，10岁。因“腹膜透析3月余，头痛5d，抽搐3次”于2014年7月22日入院。监测血压140～180/ 110～120mmHg。7月23日头颅MR平扫提示双侧额颞顶枕叶、小脑多发异常信号，考虑PRES。诊断：慢性肾脏病5期、腹膜透析、PRES。给予强的松龙、赛可平治疗原发病，尼卡地平等降血压，腹膜透析等治疗。7月24日起患儿头痛减轻，精神状况好转。出院后于2014年8月27日复查头颅MR平扫提示异常信号较前明显吸收好转。

例3患儿，女，7岁。因“发现高血压1月余，病初抽搐2次，昏迷8d”于2015年1月15日入住PICU。患儿于2014年12月初无明显诱因下出现阵发性头痛，不影响学习、生活。12月11日出现抽搐2次，抽搐后神志未转清。至当地儿童医院就诊，测血压172/104mmHg。查头颅CT未见明显异常。肾脏CT提示左肾动脉纤细，左肾体积小灌注不足，考虑肾性高血压。给予抗感染、降血压等治疗，患儿昏迷8d后意识转清，此后血压控制在140/ 80mmHg左右。于1月15日患儿晨起出现视物模糊。入院时查体：血压173/80mmHg，神志清，精神软，消瘦貌，浅表淋巴结未及，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺腹无殊，神经系统检查阴性。给予甘露醇、甘油果糖降颅压，呋塞米、螺内酯利尿，尼卡地平等降血压治疗。1月16日查头颅CT提示双侧额顶叶脑白质多发低密度影。腹部B超提示左肾小，左右肾动脉腹主动脉开口处较小。1月19日头颅MR平扫提示双侧额顶叶片状异常信号，考虑PRES。诊断：高血压危象、肾性高血压、肾动脉狭窄、PRES。经降血压、降颅内压等治疗，血压维持在110～135/75～100mmHg，视物模糊1d后缓解，无抽搐再发，1月23日头痛缓解。2月13日颅脑MR平扫PRES随访：目前脑内异常信号较前明显吸收。

例4患儿，女，14岁。因“反复发热1月余，发现肾功能异常1个月”于2015年1月27日入院。既往有癫痫病史8年，长期服用卡马西平治疗，癫痫控制良好。入院查体：血压140/100mmHg，神志清楚，精神反应可，贫血貌，两肺听诊无殊，心音有力，心律齐，腹部稍膨隆，神经系统检查阴性。诊断：急性肾功能不全、抗肾小球基底膜抗体病、重度贫血、癫痫。入院后临时予血液透析，口服泼尼松治疗原发疾病，并于2月3至5日予甲基泼尼松龙冲击治疗，2月10至11日予环磷酰胺冲击治疗。2月23日夜间患儿出现频繁惊厥，测血压150～164/110～120mmHg，考虑本次疾病诱发癫痫发作，给予氯硝安定止惊，甘露醇、甘油果糖降颅内压，福辛普利口服降血压等治疗，并调整卡马西平用量。患儿惊厥缓解，但有头痛，视物模糊、闪光感，情绪易激惹。2月24日脑电图检查可见痫样放电。2月26日再次出现反复惊厥，测血压170～180/130～140mmHg，继续予止惊、降颅内压，加用尼卡地平静脉推注降血压治疗。3月2日脑脊液检查未见异常；头颅MR平扫提示脑内多发异常信号，考虑PRES（图1）。此后患儿血压逐渐下降，3月3日起精神状况好转，头痛、眼部症状逐渐缓解。3月17日复查头颅MR平扫提示脑内异常信号较前吸收好转（图2）。

图1 例4患儿RPES急性期头颅MR（两侧额叶及左侧顶叶T2加权相可见片状高信号，DWI呈高信号）

图2 例4患儿治疗后半个月复查头颅MR（两侧额叶异常信号消失，左侧顶叶病灶明显吸收好转）

2 讨论

PRES是由多种诱发因素引起的，比较少见且严重的中枢神经系统综合征，影像学表现多样，其病理生理学仍颇具争议[2]。Hinchey等[1]于1996年首先描述了RPLS，临床特征包括急性或亚急性起病的头痛、意识障碍或精神行为异常、癫痫发作及局灶性神经功能障碍，神经影像学主要表现为可逆性大脑后部白质损害，多位于顶枕部。但是RPLS这一术语并非十分确切，因为影像学上异常信号不一定局限于脑白质，Casey等[3]于2000年建议将其更名为PRES。近年来，国内外关于PRES的报道逐渐增多，但以成人居多，儿童PRES报道相对较少。

PRES有众多诱发因素，最常见的是各种原因引起的肾功能不全，其次是血液系统肿瘤[4]。各种器官组织移植接受免疫抑制剂（如环孢素A、他克莫司）和细胞毒性药物治疗亦有较多报道。关于PRES的发病机制尚存在争议，目前比较公认的是高血压、体液潴留以及免疫抑制药物等引起的脑血管自动调节功能障碍和内皮细胞损伤相关[1，5]。本文4例患儿，均为肾脏疾病，1例患儿接受免疫抑制剂治疗，病因与国外报道大致相同。病程中均有不同程度的血压升高，并且临床症状也随血压控制逐渐缓解，说明血压升高是PRES发病的重要因素。然而并非所有患儿发病时血压均升高，血压升高并非PRES的必要条件[1，6]。

儿童PRES通常急性或亚急性起病，临床表现缺乏特异性，常见症状包括头痛、头晕、恶心、呕吐、惊厥发作、视觉改变及精神状态改变等。惊厥可以是神经系统首发症状，也可以是唯一表现。几乎所有的患儿都有视觉异常，提示病变累及大脑后循环供血的枕叶视觉中枢[7]。

头颅MR是PRES确诊的重要依据，病变主要累及大脑半球枕叶、后顶叶的皮质和（或）白质以及小脑、脑干等部位，表现为T1加权等信号或低信号，T2加权高信号，FLAIR序列更敏感，常呈高信号[8]。PRES的另一个重要特征是影像学异常的可逆性。但是与成人不同的是，部分儿童的病灶在T2WI上不明显，仅FLAIR序列才能发现病灶或发现更多病灶。因此，对于儿童和青少年怀疑该病者，应常规行FLAIR成像[9]。

PRES的治疗策略和预后与许多其他脑白质病不同，及时明确诊断对指定治疗方案和正确评估预后有重要作用。目前PRES尚无统一的诊断标准，主要依据病史、临床表现和神经影像学表现，以及经过积极有效的治疗后1～2周临床症状及体征消失或恢复至病前水平，复查神经影像学检查正常或恢复至病前表现，可以明确诊断。需要注意的是，系统性红斑狼疮、系统性血管炎本身可发生神经精神症状，因此风湿性疾病患儿出现头痛、呕吐、癫痫等症状时，应结合病史、体检和MR检查等综合分析。

PRES治疗的关键是积极控制血压，抗惊厥，以及移除或减少诱发因素[5]。强调在4～6h内将血压逐步降至正常，同时监测血压水平。但在第1小时内平均动脉压下降不应超过25%，否则过快降压将导致脑灌注不足加重脑损伤[10]。尼卡地平是钙离子拮抗剂，具有解除血管痉挛，保护神经作用，能迅速降压且血压波动小，推荐首选使用[11]。对惊厥发作的患儿，由于惊厥可加重脑水肿，导致脑损伤，且惊厥持续时间与预后成正比，应及早控制症状。此外，特殊药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物等，需酌情减量或停用。但对于肾移植术后钙调蛋白磷酸酶抑制剂（CNI）是否停用一直存在争议，Ishikura等[11]推荐在高血压、液体潴留、水肿等均被控制的情况下，可考虑换用作用机制相同的CNI。

本文4例PRES患儿，经过及时的诊断和积极治疗，临床症状在短期内恢复，影像学改变多在半个月至2个月内恢复。但是对于是否存在远期神经系统后遗症仍存在较大的争议[2]。近年来有国外文献报道，本病并非在任何情况下都是可逆的，未得到积极合理有效治疗的患儿可能会随着病情的进展而出现脑梗死或出血而造成永久性神经损害，甚至死亡[5]。因此，早诊断、早治疗对本病的预后具有非常重要的意义。

[1]Hinchey J,Chaves C,Appignani B,et al.A reversible posteriorleukoencephalopathy syndrome[J].New Engl J Med,1996,334 (8):494-500.

[2]Jeffrey B R,Alexander M M.Posterior reversible encephalopathy syndrome[J].Seminars Ultrasound CT and MRI,2014,35:118-135.

[3]Casey S O,Sampaio R C,Michel E,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome:utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imagingin the detection of cortical and subcortical lesions[J].Am J Neuroradiol,2000,21(7):1199-1206.

[4]Siebert E,Spors B,Bohner G,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in children:radiological and clinical findings-a retrospective analysis of a German tertiary care center[J].EurJ PaediatrNeurol,2013,17(2):169-175.doi:10.1016/j. ejpn.2012.08.003.

[5]Servillo G,Bifulco F,Robertis E D,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in intensive care medicine[J].Intensive Care Med,2007,33(2):230-236．

[6]Alehan F,ErolI,Agildere A M,et al.Posterior leukoencephalopathy syndrome in children and adolescents[J].J Child Neurol, 2007,22(4):4.

[7]何莉,熊婕,胡宛如,等.儿童急性淋巴细胞白血病并发可逆性后部白质脑病综合征1例[J].中国当代儿科杂志,2011,13(3):261-262.

[8]石铸,潘速跃,刘方颖,等.可逆性脑后部白质病变综合征的临床和MRI表现[J].中国医学影像学杂志,2007,15(4):294-295.

[9]仪晓立,袁新宇,肖江喜,等.儿童和青少年可逆性后部脑病综合征的MRI特征和病因分析[J].中国介入影像与治疗学,2012,9(1):15-18.

[10]Vinten J,Derek M Y,Lionel H O.Postconditioning:a Simple, clinically applicable Procedure to improve revascularization in acute myocardial infarction[J].Circulation,2005,112(14):2085-2088.

[11]Ishikura K,Ikeda M,Hamasaki Y,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in children:its high prevalence and more extensive imaging findings[J].Am J Kidney Dis,2006,48 (2):231-238.

2016-05-31）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-800

201102复旦大学附属儿科医院肾脏科（吴学勤现在嘉兴市第一医院儿科工作）

沈茜，E-mail：shenqianjing@aliyun.com