周媛萍 吴晓云 周胤健 陈亚宁 刘玉琴

●临床研究

不同分娩方式对二胎妊娠结局的影响

周媛萍 吴晓云 周胤健 陈亚宁 刘玉琴

目的探讨不同分娩方式对二胎妊娠结局的影响。方法收集规范产检并分娩的二胎孕妇4 824例。按照前次分娩方式分为前次阴道分娩组3 324例和前次剖宫产组1 500例两组。比较两组孕妇在二胎分娩时分娩方式、妊娠合并症及并发症发生情况。结果前次剖宫产组本次分娩时剖宫产率为99.60%，高于前次阴道分娩组的54.51%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组子痫前期、子宫破裂发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但前次剖宫产组妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘粘连（植入）、胎盘早剥、产后出血的发生率均高于前次阴道分娩组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论不同分娩方式对后续的妊娠结局会造成影响，临床应更好地把握剖宫产指征，降低剖宫产率，保障孕产妇健康。

剖宫产 二胎妊娠 分娩 合并症 并发症

“全面二孩”政策的出台，在适应社会需求的同时，无形中也给产科带来了一定的压力。产科医生将面对二胎孕妇在生育过程中出现的各种并发症，尤其是前次剖宫产的孕妇，在二胎妊娠时更需要得到产科医生的关注。Kennare等[1]研究认为第一胎剖宫产孕妇生育二胎时拥有更高的母婴发病率。本文通过收集2015年在本院二胎分娩的4 824例孕产妇资料，回顾性分析前次不同分娩方式对二胎妊娠结局的影响，旨在更好地认识到剖宫产的相关弊端，从而在临床上更好地把握剖宫产指征，降低剖宫产率。

1 对象和方法

1.1 对象收集2015年在本院规范产检并分娩的二胎孕妇4 824例，按照前次分娩方式分为前次阴道分娩（包括阴道顺产和阴道助产）组3 324例和前次剖宫产组1 500例两组。前次阴道分娩组孕妇年龄23～40（32.39±2.14）岁，怀孕次数2～4（3.03±0.31）次，妊娠间隔时间1～7（3.94±0.76）年；前次剖宫产组孕妇年龄25～40（32.43±2.52）岁，怀孕次数2～4（3.04±0.33）次，妊娠间隔时间1～7（3.98±0.82）年。两组孕妇年龄、怀孕次数和妊娠间隔时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组孕妇均否认既往有高血压、糖尿病、肾病、血液系统疾病等慢性疾病史。前次分娩过程均顺利。所有疾病诊断标准参照威廉姆斯产科学（第22版）。

1.2 观察指标（1）比较两组孕妇在二胎分娩时分娩方式的差异。（2）比较两组孕妇在二胎分娩时出现妊娠合并症、并发症发生情况，包括子痫前期、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘粘连（植入）、胎盘早剥、产后出血、子宫破裂的发生率。

1.3 统计学处理采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组在二胎分娩时分娩方式的比较前次阴道分娩组本次分娩时行阴道分娩1 512例，剖宫产1 812例，剖宫产率为54.51%；前次剖宫产组本次分娩时行阴道分娩6例，剖宫产1 494例，剖宫产率为99.60%，两组比较差异有统计学意义（χ2=974.30，P＜0.01）。

2.2 两组在二胎分娩时妊娠合并症发生率比较前次阴道分娩组和前次剖宫产组二胎妊娠时合并子痫前期发生率分别为1.29%和1.27%，差异无统计学意义（P＞0.05）。前次阴道分娩组和前次剖宫产组二胎妊娠时合并妊娠期糖尿病发生率分别为6.92%和16.00%，差异有统计学意义（P＜0.01)，见表1。

表1 两组在二胎分娩时妊娠合并症发生率比较[例（%）]

2.3 两组在二胎分娩时妊娠并发症发生率比较前次剖宫产组在二胎妊娠时前置胎盘发生率为1.60%，高于前次阴道分娩组的0.90%，差异有统计学意义（P＜0.05）。前次剖宫产组胎盘粘连（植入）发生率为4.00%，高于前次阴道分娩组的1.59%，差异有统计学意义（P＜0.01）。前次剖宫产组胎盘早剥发生率为0.73%，高于前次阴道分娩组的0.27%，差异有统计学意义（P＜0.05）。前次剖宫产组产后出血发生率为3.67%，高于前次阴道分娩组的2.08%，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组子宫破裂均只发生1例，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组在二胎分娩时妊娠并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

目前非医学指征的剖宫产率居高不下。据WHO报道，中国剖宫产率高达46.2%[2]，位于各国之首。二孩政策的开放，点燃了很多女性再生育的欲望。前次剖宫产导致的各种问题也在二孩政策的冲击下暴露得更加明显。

本研究显示前次剖宫产组孕妇在二胎分娩时的剖宫产率为99.60%，明显高于前次阴道分娩组孕妇，可能与本院目前的再次剖宫产后阴道分娩的指征过于保守有关。本研究中有1例前次剖宫产孕妇本次就诊因“子宫破裂”行急诊手术，追述原因，认为与本院新式剖宫产术中子宫下段单层缝合密切相关，但目前由于样本量过小，还需要更大的样本量来验证。随着产科领域知识的不断拓宽，国内多家医院对剖宫产后妇女再次妊娠进行阴道试产的数据也在不断扩大，在把握指征及严密产程管理的前提下，其发生并发症的风险要低于再次剖宫产。彭武润[3]研究显示瘢痕子宫妊娠阴道分娩可有效降低再次剖宫产导致的盆腹腔粘连、新生儿呼吸窘迫综合征及术后发热等并发症。刘海英等[4]研究也显示剖宫产后阴道分娩与再次剖宫产相比，产后出血也能明显降低。因此对有剖宫产史的孕妇进行阴道试产，在充分评估阴道试产条件、严格产程管理，做好急诊剖宫产预案的前提下，能够减少二胎分娩过程中的风险，从而保障孕妇及胎儿的安全。

剖宫产导致子宫局部瘢痕形成，再次妊娠后因子宫瘢痕处局部发育欠佳，血供差，导致胎盘扩大，甚至绒毛侵蚀肌层，导致前置胎盘、胎盘粘连（植入）、胎盘早剥等发生率增加，瘢痕处局部血管的脆性增加，同样也增加了胎盘早剥的可能。Daltveit等[5]研究认为与第一胎阴道分娩的孕妇相比，剖宫产后生育二胎的孕妇子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入和子宫破裂发生率显著增加。Litwicka等[6]研究也认为初次剖宫产者再次妊娠时发生胎盘前置、植入的风险会增高。施怡如等[7]研究也显示初次剖宫产者再次妊娠时的胎盘前置或植入的发生率为3.79%，是初次阴道分娩者的近2倍；产后出血发生率为4.2%，高于前次阴道分娩者的2.29%。本研究也显示前次剖宫产的女性在二次分娩时出现妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘粘连（植入）、胎盘早剥的风险均高于前次阴道分娩组，差异均有统计学意义。前次剖宫产组在二胎分娩时出现妊娠期糖尿病的发生率明显高于前次阴道分娩组，从现有数据尚不能说明二胎分娩时妊娠期糖尿病的发生与前次分娩方式有独立关系，有待进一步研究。但妊娠期糖尿病史、巨大儿分娩史是再次妊娠时发生妊娠期糖尿病的高危因素[8]。巨大儿是剖宫产的主要指征之一。前次分娩时因出现妊娠期糖尿病导致巨大儿的孕妇更多采取剖宫产终止妊娠，所以与两组患者自身的差异有关。但子痫前期的发生率两组间差异无统计学意义，与上述国外学者的报道不符，有待进一步的流行病学研究。同时，这些并发症的出现，也进一步增加了产后出血的发生，本研究显示前次剖宫产孕妇在二胎分娩时产后出血发生率要明显高于前次阴道分娩组，差异有统计学意义。本研究中两组各发生子宫破裂1例，前次阴道分娩组1例是在第2次阴道分娩过程中出现强直性宫缩引发不完全性子宫破裂而中转急诊剖宫产，前次剖宫产组1例子宫破裂是在孕晚期急腹症入院诊断“子宫破裂”行急诊剖宫产终止妊娠，两组比较差异无统计学意义，考虑为发生例数太少导致统计学价值不大，还需要更大的样本量来研究，同时应对前次剖宫产的手术指征及手术方式等综合分析。

我国现阶段非医学指征的剖宫产仍居高不下。在“全面二孩”政策开放之前，很多家庭忽略了剖宫产对再生育的远期风险。随着“全面二孩”政策的开放，医务工作者更有责任和义务让广大女性认识到剖宫产带来的近远期并发症，严格把握临床剖宫产指征，加强孕前孕期教育，完善孕期管理，降低剖宫产率，减少妊娠并发症的发生，保障孕产妇和新生儿的健康。

[1]Kennare R,Tucker G,Heard A,et al.Risks ofadverse outcomes in the next birth after a first cesarean delivery[J].Obstet Gynecol, 2007,109(2):270-276.

[2]Souza J P,Gulmezoglu A,Lumbiganon P,et al.Caesarean section without medicalindications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes:the 2004－2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health[J].BMC Med, 2010,8:71.doi:10.1186/1741-7015-8-71.

[3]彭武润.120例瘢痕子宫妊娠分娩方式及母婴结局探讨[J].白求恩军医学院学,2012,6(2):111-112．

[4]刘海英,刘小红,邓珊丹,等.瘢痕子宫妊娠150例分娩方式及分娩结局分析[J].陕西医学杂志,2016,45(3):323-324.

[5]Daltveit AK,Tollanes MC,Pihlstrom H,et al.Cesarean delivery and subsequent pregnancies[J].Obstet Gynecol,2008,111(6):1327-1334.

[6]Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review ofmanagement options[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2013,25(6):415-421．

[7]施怡如,张丽君.初次剖宫产对再次妊娠分娩结局的影响研究[J].河北医学杂志,2016,22(2):228-232.

[8]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:75-79.

Effect of different delivery methods on outcomes of the second pregnancy

ZHOU Yuanping,WU Xiaoyun,ZHOU Yinjian,et al. The Reproductive Center，Huzhou Women and Children Hospital,Huzhou 313000,China

ObjectiveTo investigate the effect of different delivery methods on the outcomes of the second pregnancy. MethodsTotal 4,824 parous women with second pregnancy were enrolled in the study,including 3 324 cases whose first child was delivered by vaginal route(vaginal delivery group)and 1 500 cases whose first child was delivered by cesarean section (cesarean section group).The delivery method of the second child,the pregnancy complications and comorbidities were compared between two groups.ResultsThe cesarean section rate of the second child in cesarean section group was significantly higher than that of vaginal delivery group(99.60%vs 54.51%,P＜0.01).There were no significant difference in incidence of preeclampsia and uterine rupture between two groups(all P＞0.05).However,the incidence of gestational diabetes, placenta previa,placenta adhesion(embedded),placental abruption,postpartum hemorrhage in cesarean section group was significantly higher than that in vaginal delivery group(all P＜0.05).ConclusionThe previous delivery method would affect subsequent pregnancy outcomes,indicating that clinicians should strictly follow the indications to decrease unnecessary cesarean delivery.

Cesarean sectionSecond pregnancyDeliveryComplicationsNeopathy

2016-05-22）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-743

湖州市科技计划项目（2014GY25）

313000湖州市妇幼保健院生殖中心

吴晓云，E-mail：2103859@163.com