陈志军 竺王玉 柴振达 王善军 王兆宇 张永奎

病理T1 期孤立性非小细胞肺癌淋巴结转移特征及其影响因素

陈志军 竺王玉 柴振达 王善军 王兆宇 张永奎

目的探讨病理T1期（pT1期）孤立性非小细胞肺癌（NSCLC）淋巴结转移特征及其影响因素，为临床治疗方式的选择提供依据。方法对681例pT1期NSCLC患者的淋巴结转移特征进行分析，并采用logistic回归分析pT1期NSCLC发生淋巴结转移的危险因素。结果pT1期NSCLC淋巴结转移率为10.1%（69/681），纵隔淋巴结跳跃性转移发生率为2.3%（16/681）。男性、肿瘤为中央型、位于右下肺及左下肺、pT1b和pT1c、侵犯肺膜、静脉内有癌栓、侵犯支气管、组织学类型为鳞癌和其他型的NSCLC患者淋巴结转移率较女性、周围型、右上中肺及左上肺、pT1a、未侵犯肺膜、静脉内无癌栓、未侵犯支气管、组织学类型为腺癌的患者高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；多因素logistic回归分析显示肿瘤为中央型、pT1c、侵犯肺膜、静脉内有癌栓是发生淋巴结转移的危险因素（均P＜0.05）。女性及肿瘤位于左上肺的NSCLC患者跳跃式淋巴结转移率较男性及肿瘤于其他部位的患者高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论影响NSCLC淋巴结转移的独立危险因素为肿瘤大小、肿瘤生长部位、肿瘤类型、侵犯肺膜及静脉内有癌栓。对于周围型、肿瘤直径≤1.0cm、未侵犯肺膜的NSCLC建议采用淋巴结取样或选择性淋巴结清扫术。

非小细胞肺癌 肿瘤大小 淋巴结转移 危险因素

肺癌是全球发病率和病死率最高的癌症[1]。由于诊疗技术的不断进步，临床T1期孤立性非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）的发现呈上升趋势，对其对症治疗可改善患者的预后[2]。近来，国际肺癌研究会（IASLC）在肺癌TNM分期第八次修订中对T分期进行重新修改，将T1分期分为T1a（≤1.0cm）、T1b（＞1.0cm且≤2.0cm）和T1c（＞2.0cm且≤3.0cm）[3]。然而，有关T1期NSCLC患者的淋巴结转移情况与肺肿瘤大小、病理学类型的相关性及其危险因素鲜有报道。因此，本研究回顾性分析本地区近年来病理T1期（pT1期）NSCLC患者淋巴结转移情况，寻找pT1期NSCLC的淋巴结转移相关危险因素，为临床制定相应的pT1期NSCLC的诊治方式特别是手术方式的选择提供可靠的依据。

1 对象和方法

1.1 对象选择舟山医院肺癌研究中心2007至2014年收治的681例pT1期NSCLC手术患者。男276例，女405例；年龄22～83（58.6±10.7）岁；周围型629例，中央型52例；右上肺240例，右中肺109例，右下肺70例，左上肺173例，左下肺89例；肿瘤直径≤1.0cm 257例，＞1.0cm且≤2.0cm 306例，＞2.0cm且≤3.0cm 118例；有肺膜侵犯51例，无肺膜侵犯629例；淋巴结无转移612例，肺门淋巴转移29例，肺门淋巴转移+纵隔淋巴结转移24例，纵隔淋巴结转移16例；静脉内有癌栓7例，无癌栓674例；侵犯支气管10例，未侵犯671例；组织学类型：腺癌605例，鳞癌55例，其他类型21例；临床分期：0期168例，Ⅰa期410例，Ⅰb期34例，Ⅱa期28例，Ⅲa期41例。病理分期根据国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会癌症TNM分期第7版[4]，T分期根据第8版[3]。纳入标准：（1）术后病理证实为NSCLC，包括肺腺癌、肺鳞癌、腺鳞癌、大细胞肺癌、类癌、神经内分泌癌、淋巴上皮瘤样癌、类癌；（2）病理T1分期；（3）术前检查无远处转移。剔除标准：心肺功能较差不能耐受肺叶切除；术后病理为小细胞肺癌；多发病灶患者。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 方法采用胸腔镜手术、传统开胸手术或胸腔镜辅助手术。所有患者均行肺叶切除术或亚肺叶切除术（肺段切除术或肺楔形切除术），并行系统性淋巴结清扫术。肿瘤大小为手术切除标本测量大小。淋巴结清扫依据Naruke[5]肺癌淋巴结分布图，右侧肿瘤清扫右1、2、3、4、7、8、9组纵隔淋巴结，左侧肿瘤清扫左3、5、6、7、8、9组纵隔淋巴结。仅有纵隔淋巴结转移而无肺门淋巴结转移为纵隔淋巴结跳跃式转移。

1.3 病理诊断肺癌病理诊断根据2004年WHO标准[6]。每例患者至少有2张HE染色病理切片（中位数＝4张，2～10张），均由2位高年资病理医师阅片。肺腺癌的病理分期根据2011年国际肺癌研究会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）制定的新分期标准[7]。

1.4 统计学处理采用SPSS 17．0统计软件。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；logistic回归分析NSCLC患者淋巴结转移的危险因素。

2 结果

2.1 pT1期NSCLC患者淋巴结转移情况681例患者中，69例（10.1%）发生淋巴结转移。男性、肿瘤为中央型、位于右下肺及左下肺、pT1b和pT1c、侵犯肺膜、静脉内有癌栓、侵犯支气管、组织学类型为鳞癌和其他型的NSCLC患者淋巴结转移率较女性、周围型、右上中肺及左上肺、pT1a、未侵犯肺膜、静脉内无癌栓、未侵犯支气管、组织学类型为鳞癌的患者高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 pT1期NSCLC患者淋巴结转移情况[例（%）]

2.2 pT1期NSCLC患者淋巴结转移的影响因素将单因素分析差异有统计学意义的变量纳入多因素logistic回归分析，结果显示肿瘤为中央型、pT1c、侵犯肺膜、静脉内有癌栓是发生淋巴结转移的影响因素（均P＜0.05），而肿瘤位于右上肺和右中肺的患者则不易发生淋巴结转移（均P＜0.05），见表2。

2.3 不同临床特征患者跳跃式淋巴结转移情况69例淋巴结转移患者中，29例（4.3%）有肺门淋巴转移，24例（3.5%）肺门和纵隔淋巴均有转移，16例（2.3%）仅有纵隔淋巴结转移，即跳跃式淋巴结转移。3种不同类型淋巴结转移方式在肿瘤类型，肿瘤大小，是否侵犯肺膜、支气管，静脉内是否有癌栓及组织病理学类型无明显区别，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。女性及肿瘤位于左上肺的患者跳跃式淋巴结转移率较男性及肿瘤位于其他部位的患者高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表2 pT1期NSCLC患者淋巴结转移影响因素的多因素logistic回归分析

表3 不同临床特征患者跳跃式淋巴结转移情况[例（%）]

3 讨论

随着肺癌早期诊断技术水平的不断提高，T1期（肿瘤直径≤3.0cm）NSCLC特别是肺腺癌的诊出率亦呈增高趋势。手术是pT1期NSCLC的首选有效的治疗方法，淋巴结转移是影响pT1期NSCLC患者术后生存时间的重要因素，然而，对pT1期NSCLC患者进行系统性淋巴结清扫，还是采用淋巴结取样或选择性淋巴结清扫方式存在争议[6]。Yu等[7]认为pT1期患者发生纵隔淋巴结转移概率较小，因此，通过对NSCLC患者淋巴结转移情况及相关影响因素的研究，有助于判断淋巴结清扫范围，缩短手术时间，减少系统性淋巴结清扫所带来的不必要的并发症。

本研究显示pT1期NSCLC患者淋巴结转移率为10.1%，纵隔淋巴结跳跃性转移发生率为2.3%。甄福喜等[8]报道pT1期NSCLC患者淋巴结转移率为24.2%，纵隔淋巴结转移率为19.4%，明显高于本研究结果。这与本地区重视胸部CT检查，多数患者经体检发现，早期诊断率高，多为T1a期有关。本研究显示淋巴结转移多见于中央型，右下肺及左下肺患者淋巴结转移率高，这与NSCLC淋巴结转移一般遵循由近及远、自上而下、由肺内经肺门向纵隔淋巴结转移的规律[9]。同时，本结果亦显示肿瘤大小与淋巴结转移具有明显相关性，肿瘤直径在＞1.0cm且≤2.0cm和＞2.0cm且≤3.0cm的患者淋巴结转移发生率明显高于≤1.0cm的患者，这与Okada等[10]报道一致，随着肿瘤的增大，淋巴结转移率也随之增高，所以在早期对肺癌行手术切除具有重要意义。病理类型与淋巴结转移具有一定关系，但结果具有争议，本研究结果显示鳞癌患者淋巴结转移率较高，Chen等[11]亦报道中央型肿瘤与淋巴结转移有关，但是这亦与本地区肺癌早期诊断率高，且早期诊断的肺癌多为腺癌有一定关系，但还需要进一步的研究证实。

纵隔淋巴转移的NSCLC患者预后较差，总的5年生存率仅为20%，但是相当部分患者仅存在纵隔淋巴结转移，即跳跃式淋巴结转移，这部分患者预后较好。本研究分析NSCLC跳跃式淋巴结转移，结果显示跳跃式淋巴结转移与女性有关，且肿瘤多位于左上肺，这可能与左上肺胸膜下有淋巴管直接通向纵隔淋巴结有关[12]。

多因素分析显示影响NSCLC淋巴结转移的独立危险因素为肿瘤大小、肿瘤生长部位、肿瘤类型、侵犯肺膜及静脉内有癌栓。因此，若肿瘤直径＞1.0cm、中央型、生长在右下肺及左下肺、侵犯肺膜或静脉内有癌栓建议行系统性淋巴结清扫术。而对于周围型、肿瘤直径≤1.0cm、生长在上肺或中肺、未侵犯肺膜的则建议采用淋巴结取样或选择性淋巴结清扫术。

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（本文编辑：陈丽）

Clinicopathological features and risk factors for lymphatic metastasis in pathological T1 primary isolated non-small cell lung cancer

CHEN Zhijun,ZHU Wangyu,CHAIZhenda,et al.Department of Cardiothoracic Surgery,Lung Cancer Research Centre,Zhoushan Hospital,Zhoushan 316021,China

ObjectiveTo investigate the clinicopathological features and risk factors for lymphatic metastasis of pathological T1 primary isolated non-small cell lung cancer(NSCLC).MethodsThe clonicopathological features of lymphatic metastasis in 681 cases of pT1 NSCLC were retrospectively analyzed.Logistic model was used to analyze the risk factors for lymphatic metastasis.ResultsThe lymphatic metastasis rate of pT1 NSCLC was 10.1%(69/681),while the rated of skip metastasis to mediastinal lymph node was 2.3%(16/681).Lymphatic metastasis rate in male patients,with central type,in lower right lung and lower left lung,T1a and squamous cell carcinomas was higher than that in female patients,with peripheral type,in upright left and right lung,T1b and T1c,and adenocarcinoma(all P＜0.05).Multivariate Logistic regression model showed that the central type,pT1c,pleural invasion,intravenous invasion were the risk factors for lymphatic metastasis(all P＜0.05).Female NSCLC patients with a tumor located in the upper left lung had higher skip lymphatic metastasis rate(all P＜0.05).Conclusion The tumorsize,tumorposition,tumortype,pleuraland venous invasion are independentriskfactors forlymphatic metastasis in NSCLC patients.PeripheralNSCLC patients with a tumorof1.0 cm orless in diameter,and no pleuralinvasion should be recommend forlymph nodesampling orselectivelymphnodedissection.

Non-small cell lung cancerTumor sizeLymphatic metastasisRisk factors

2016-08-09）