姚明玲+施文娟+陈实+顾冬梅+谭莉+胡寅俊+李凤玲

摘 要 目的：通过全科预约门诊观察医患沟通对糖尿病疗效的影响。方法：2014年2月—2014年8月对在社区全科预约门诊就诊的血糖控制不佳的2型糖尿病患者进行问卷调查，并对患者实施个体化饮食与运动处方干预。结果：31例平均空腹血糖由（9.040±1.855） mmol/L降为（7.438±1.221 ）mmol/L，平均餐后2 h血糖由（11.936±2.525） mmol/ L降至（9.861±1.923） mmol/L，平均糖化血红蛋白由（8.071±1.112）%降至（7.026±0.851）%；糖尿病相关知识掌握数目由（10.290±2.771/个）增加到（14.807±3.745/个）；个人不良生活习惯由（2.387±0.667）个降至（0.516±0.724）个，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：通过良好的医患沟通能提高糖尿病患者的依从性和治疗效果。

关键词 医患沟通；糖尿病；全科预约门诊

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）04-0043-03

The effect of doctor-patient communication on the efficacy of community diabetes

YAO Mingling1， SHI Wenjuan2， CHEN Shi1， GU Dongmei1， TAN Li1， HU Yinjun1， LI Fengling1（1.Caohejing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200235， China； 2.Department of General Practice， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China ）

ABSTRACT Objective： To observe the effect of doctor-patient communication in the treatment of diabetes mellitus through general outpatient appointment. Methods： A questionnaire survey was conducted in patients with type 2 diabetes who had poor blood glucose control in a general out-patient clinic from Feb. to August 2014 and the patients were intervened by the individualized diet and exercise prescription. Results： In 31 cases The mean fasting blood glucose decreased from（9.040±1.855） mmol/L to （7.438±1.221） mmol/L， mean postprandial blood glucose 2 hours decreased from （11.936±2.525） mmol/L to （9.861±1.923） mmol/L， mean glycated hemoglobin decreased from （8.071±1.112）% to （ 7.026±0.851）% the number of diabetes related knowledge mastered increased from （10.290±2.771） item to （14.807±3.745） item， personal bad habits decreased from （2.387±0.667） item to （0.516±0.724） item and the differences were statistically significant. Conclusion： The good doctor-patient communication can improve the compliance and treatment effect of patients with diabetes.

KEY WORDS physician-patient communication， diabetes； general outpatient appointment

2型糖尿病是我国社区居民最常见的慢性病之一。最新研究结果显示：我国18岁及以上成人样本中，糖尿病估测患病率为11.6%[1]。众所周知，血糖长期控制不好会产生严重并发症，其危害波及心、脑、肾、眼等重要器官，成为居民致残或病死的主要原因，2010年全球范围内由糖尿病引起的死亡达到130万例，糖尿病引起的心脑血管疾病占心血管原因死亡的21%。糖尿病既是慢性肾病最常见的病因，也是成人致盲的首要病因。英国前瞻性研究证实糖化血红蛋白每下降1%糖尿病相关的死亡率降低21%；心肌梗死发生率下降14%；脑卒中发生率下降12%[2]。所以严格控制和管理糖尿病对个人、家庭和社会都具有重要意义。糖尿病的治疗主要包括个人不良生活行为干预和药物治疗。而个人不良生活行为干预是针对患者個人生活中相应危险因素进行健康教育医生与患者共同制定改进方案，是糖尿病的基础治疗，不可缺失和替代，对提高患者血糖控制率和减少致残、致死率具有重要意义，从而可以减少个人、家庭乃至国家的医疗费用。国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》[3]医疗卫生体制改革中重要内容之一是：居民小病慢病在社区，大病在医院，实行分级诊疗。这意味着社区全科医生需要承担慢病诊治和管理的艰巨任务。本文旨在通过患者自身前后对照观察家庭医生在社区全科医生预约门诊对社区糖尿病患者进行充分医患沟通后相关知识掌握程度、个人生活行为、血糖等变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年2月—2014年8月，所有在徐汇区漕河泾街道社区卫生服务中心2型糖尿病血糖控制不达标经家庭医师预约在社区全科预约门诊就诊的患者，入组患者无年龄限制，共31例，无失随访。其中男13例，女18例。年龄在59～87岁之间。初中及以下文化程度17例，其中男4例，女13例；高中及以上文化程度14例，其中男性6例，女性8例。血糖控制达标标准参照2013年中国2型糖尿病防治指南[4]。排除标准：有认知障碍、精神障碍，伴有严重的心脑肾并发症，伴有急性疾病，1型糖尿病和妊娠期糖尿病和需要及时调整降糖药物者。退出标准：研究中出现各种病情需要立即更改降糖药物者。

1.2 研究方法

①课题人员培训：培训全科医师糖尿病接诊技巧、医患沟通技巧、规范诊治指南。培训护士相关调查问卷的提问技巧，统一填写标准。②调查问卷：根据社区居民糖尿病患者的特点，自行制定调查问卷，内容包括：姓名、性别、年龄、身高、体重、糖尿病家族史、职业、文化程度、收入、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂、糖尿病并发症、一日三餐饮食、运动、糖尿病相关知识知晓率、个人不良生活习惯等情况。③预约门诊：本街道家庭医师将血糖控制不佳的糖尿病患者通过现场、网络或电话的形式进行预约。门诊时间固定、地点固定，接诊医生为资深全科医生。接诊原则为不改变原有降糖药物的基础上通过加强饮食及运动治疗进而更好的控制血糖。饮食超标者，根据2013年糖尿病控制指南调整饮食结构减少热量摄入。运动不达标者，根据糖尿病防治指南及患者自身情况制定运动方案。即根据患者家庭条件、生理状况及饮食习惯制订个体化的饮食和运动方案；以后每次随访患者执行情况；如未能完全执行则需了解其中原因，并再次医患沟通、健康教育，视具体情况调整饮食方案和运动方案，循序渐进。④接诊时间：首诊不少于40 min，第4周第一次门诊复诊不少于20 min，第12周第二次门诊复诊不少于20 min。电话沟通：第2、6、8、10周每次通话不少于5 min；内容：随访患者的饮食、运动、空腹血糖、餐后血糖。数据采集：首诊时询问患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血脂、糖尿病并发症、一日三餐饮食、运动、糖尿病相关知识知晓率、个人不良生活习惯等情况。第一次门诊复诊随访饮食、运动、体重、空腹血糖、餐后血糖。第二次门诊复诊随访患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、体重、血脂等情况。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 干预前后血糖比较

患者在不改变原来降糖药物治疗前提下，第四周空腹和餐后血糖虽较首诊均呈下降趋势，因第四周为毛细血管血糖与首诊静脉血糖采血位置不同，故未做统计学分析。首诊时的空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白与第12周复查相比较，空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白前后比较有明显下降，差异具有统计学意义P值均<0.01，见表1。

2.2 糖尿病相关知识掌握及个人生活行为

比较患者首诊和第12周复诊时问卷调查中对糖尿病相关知识的掌握程度，尤其针对日常生活中患者容易出错的几个问题：血糖的诊断目标与控制目标，无糖食物不影响血糖，低血糖的表现及急救等糖尿病相关知识回答正确率较前有明显提高（P<0.01），具有显著意义。患者个人生活行为，干预后患者饮食、运动量、体重、戒烟等均有明显改善（P<0.01），见表2。

3 讨论

目前我国已成为世界上糖尿病第二大国[3]，但是目前糖尿病的知晓率及控制率却呈较低水平，中国成人2型糖尿病知晓率仅30.1%，糖尿病控制率仅39.7%[1]。糖尿病管控形势不容乐观。要提高糖尿病知晓率和控制率，就要对患者进行相应的宣传教育，世界卫生组织明确定义了患者治疗教育（therapeutic patient education， TPE）的概念，TPE在提高患者治疗满意度、改善生活质量方面起着不可替代的作用[6]。在我国各级医院、各级医疗机构对糖尿病的健康宣教也予以了极大的重视。尤其在社区卫生服务中心，全科医师更是责无旁贷。但有关宣教的有效性即患者的依从性和疾病疗效关系的分析却很少报道。本研究重点观察社区全科医生通过与糖尿病患者的医患沟通对其糖尿病疗效的影响，结果显示：在不更改原有治疗方案的前提下，社区全科医生通过社区全科预约门诊形式对研究对象采取主动地、一对一有针对性地干预，取得了满意的结果，医患沟通的效果显而易见。本研究对象为31人，无失随访或退出研究，但部分患者医患沟通成效不佳，怎样才能使医患沟通起到最大效果呢？

3.1 医患沟通需要充分的时间

本研究问卷调查显示二三级综合医院专科门诊和社区全科门诊接诊时间每次在5分钟左右，而社区全科预约门诊每次不少于20 min。而最后研究显示通过患者个人行为改变使血糖控制达标率有了显著提高，所以时间是提高医患沟通成效的基本保证。

3.2 医患沟通需要详细了解患者的情况

沟通过程中应尽可能了解患者的具体生活行为。本研究规定首诊时需详尽询问患者饮食、运动和其他一切和糖尿病有关的危险因素，如饮食至每餐的量、结構、烹饪方法等，在以后的随访中不断补充了解，这对提高医患沟通成效提供了有利保证。

3.3 医患沟通应和沟通对象共同制定方案

既往就诊患者往往只是听从医生的建议，而患者自我的想法却很难表达，这极大影响了医患沟通的成效。本研究改变了以往的医患模式。在沟通中首先充分了解患者所思所想、改变不良个人生活行为的困难，然后再有的放矢得进行健康教育，在以后随访和电话联系中不断了解患者的想法和存在的困难，根据具体情况和患者共同制定或修改治疗方案。本研究结果显示这样的治疗措施使患者依从性增加，提高了糖尿病的治疗效果。

3.4 医患沟通需要随时调整技巧

本研究发现患者要改变长期以来的生活习惯并不容易，也有不少抵触情绪，需要全科医生充分了解其中原由，换位思考，循序渐进进行沟通，并结合每次随访进行分析，及时发现问题，及时予以解决。

3.5 医患沟通需要提高全科医生的威信

患者对医生的信任是提高医患沟通成效的重要保证。在研究过程中，社区全科医生通过全科预约门诊的形式体现了自己职业特点，践行了糖尿病社区管理治疗的理念。通过对患者个人不良生活行为的积极干预，使糖尿病血糖控制率明显提高，患者个人生活行为方式更为健康，而充分有效的医患沟通起了重要作用。

综上所述，今后在本研究基础上可以扩大样本量，或在其他社区常见慢性病如高血压、高脂血症中继续加以深入研究，使社区常见慢性病的管理更规范更有效，进一步提高社区全科医生威望。

参考文献

[1] Xu Y， Wang L， He J， et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA， 2013； 310（9）： 948-959.

[2] Chalmers J， Cooper ME. UKPDS and the legacy effect[J]. N Engl J Med， 2008， 359（15）： 1618-1620.

[3] 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知（D）. 国办发， 〔2014〕 24号.

[4] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2014， 6（7）： 447-498.

[5] International Diabetes Federation. Diabetes Atlas[M]. 2nd ed. Brussels： Belgium， 2003： 2.

[6] 趙列宾， 王琴琴， 宁光， 等. 糖尿病控制中健康教育作用的研究[J]. 中国组织工程研究， 2002， 6（1）： 40-41.