王丽芳，王丽丽

（国家安全生产监督管理总局职业安全卫生研究中心，北京 102300）

老年慢性疼痛的评估与治疗

王丽芳，王丽丽

（国家安全生产监督管理总局职业安全卫生研究中心，北京 102300）

探讨老年人慢性疼痛的评估方法，综述老年人慢性疼痛的治疗措施。

老年患者；慢性疼痛；评估方法；治疗措施

慢性疼痛是21世纪最普遍、花费最高的健康问题之一，是老年人多见的一种疾病[1]。据统计，老年慢性疼痛发生率为25%～50%，大约有2/3的65岁以上的老人承受着慢性疼痛[2]。持续且难以消除的疼痛影响着老年人的正常生活，使入睡困难、早醒、抑郁、社会活动能力下降、增加了社会及家庭负担[3]。随着社会的逐步老龄化，老年人的慢性疼痛越来越突出，我们要引起足够的重视。本文就老年慢性疼痛的评估方法及治疗措施综述如下。

1 慢性疼痛的定义和分类

疼痛是伴有现有的或潜在的身体损伤造成的使人感觉和情绪上不适的一种感受，是人体对有害刺激的一种保护[4]。慢性疼痛一般会使患者感到焦虑、抑郁、生活无意义，造成患者身心的严重损害，并且严重影响他们的正常生活[5]。慢性疼痛可以分为感觉伤害性（组织损伤所致）、神经性（神经通路损害所致）和心理性（与情绪及相关心理过程有关）[6]。

2 老年慢性疼痛特点

老年慢性疼痛特点[7]主要体现在以下几个方面：①持续时间较长；②病因有时不明确；③老年人通常会伴有心血管、脑血管、肾脏方面等等的很多种基础疾病，其中任何一种疾病都可以引起导致疼痛的发作；④老年人慢性疼痛多是由不可治愈性疾病引起的，例如晚期癌症等；⑤老年人对疼痛的反应不敏感；⑥老年人对疼痛治疗不积极，以为是衰老的一种正常预期结果；⑦一般存在心理和精神原因；⑧治疗比较困难，往往需要多种类药物联合治疗。

3 老年慢性疼痛的评估方法

正确的评估是治疗慢性疼痛的最关键和最重要的一步，慢性疼痛需要多次重复进行评估，只有多次重复的评估才能更准确的对慢性疼痛进行正确判断[8]。慢性疼痛是人的一种主观感受，每一人对疼痛的反应是不同，所以要想全面了解患者的疼痛，必需要对疼痛进行全面综合多次重复的评估[9]。评估老年慢性疼痛首先要注意的就是患者的主诉，要跟据患者的主述来判断患者疼痛强度。另外，还要遵循以下原则[10-11]：①一定要以患者的主诉为主；②全面评估疼痛，要详细全面收集疼痛的病史，包括疼痛的部位、强度、发作特点、发作方式、频率、每次发作持续时间、是否有伴随症状及体征、诱发原因及缓解方法；③动态评估；④及时动态的关注患者精神状态及心理状态；⑤详细全面的身体体格检查。

4 老年慢性疼痛的治疗

老年慢性疼痛治疗目的[12]是缓解疼痛，改善生活质量。不过分强调完全止痛和治疗原发疾病。因此，决定治疗策略和选择治疗方法时应慎密考虑这一原则，避免因要求过高而使用多种和大剂量药物，尤其阿片类和NSAIDs，以致引起严重副作用。

4.1 老年慢性疼痛治疗原则

老年慢性疼痛治疗原则[13]包括如下几个方面：①明确诊断，积极对因治疗；②病理治疗和心理调节同步进行；③多种方法综合治疗。

4.2 老年慢性疼痛的药物治疗

老年人对药物的反应特点是起效慢、药效增强、消除慢[14]。因此必需要酌情减少用药剂量，慎重用药，小心药物的叠加作用，加强监测。其总的疼痛药物治疗原则是：①严格掌握适应症，正确掌握药物选择；②注意老年人对药物起效慢，清除慢的特点；③药物剂量宜从偏小量开始，逐步调整到有效剂量，预防药物的副作用；④对治疗效果与反应进行评价，随时修正治疗方案。

老年人疼痛治疗常用药物分三类，即阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药和镇痛佐药[15]。其中阿片类药和NSAIDs止痛药对感受性疼痛一般都有较好的疗效[12]。

（1）阿片类药主要作用是治疗中至重度疼痛，尤其是癌症的疼痛[12]。给药途径多样，可以口服和胃肠外给药，比较方便。根据老年人用药的特点，老年人使用阿片类药物的时候首次计量需要比成人推荐量低25%～50%，逐步增加25%至有效计量。吗啡是大多数重度疼痛老年病人的选择，但是对于肾功能不全的老年患者，吗啡活性代谢产物会在体内蓄积导致中毒，加重肾功能的衰竭，所以对于老年人选用吗啡止痛要注意[16]。而氢吗啡酮的半衰期短，不会在体内蓄积导致中毒，是老年患者合并肾功能不全患者的首要选择[17]。盐酸羟考酮控释片最适合用于缓解老年人疼痛，并且副作用最小。

（2）非阿片类药适用于缓解轻至中度疼痛及阿片类药的辅助用药，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚。NSAIDs类药物多为口服药物，比较方便。但是他却有比较多见的胃肠道副作，很多老年病人不能耐受，同时还有血小板功能紊乱及肾功能衰竭的严重副作用，所以老年人要慎重使用NSAIDs，如要使用必需要密切监测血常规及肾功能。对于患有多种基础疾病的老年人或肾功能不全老年患者，如果一定要使用NSAIDs类药物，一定要注意首次口服计量要减少1/2至2/3。对完全不能耐受NSAIDs的老年患者，可以选择乙酰氨基酚，因为他不会引起血小板功能紊乱和胃肠道不良反应等副作用，比较适合老年患者使用[18]。NSAIDs类止痛药是最常用临床用药之一。在治疗老年人的骨关节炎和类风湿关节炎等方面常做为首选药物。但常常因其胃肠道的不良反应而导致治疗的终止。通过对NSAIDs药物安全使用方面的研究，我们总结出萘丁美酮、美洛昔康、双氯芬酸钠等都具有很好的综合安全性，可以放心的使用[12]。然而，对于有消化道出血高危患者，同时没有心血管和肾脏方面的危险因素的老年患者，塞来昔布是最佳选择。2005年2月16日至18日，FDA以31：1的压倒性优势肯定塞来昔布的使用必要性。塞来昔布即选择性COX-2抑制剂，在抗炎止痛的时候，避免了对胃粘膜和血小板的损害，降低了疼痛患者的痛觉超敏，实现了治疗各种疼痛的良好疗效[19]。

（3）镇痛类药物是有特定的适应症的，但是又可以有效控制某些类型疼痛发作（如慢性疼痛，尤其是神经性疼痛），其中包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药、局麻药、皮质类固醇药等[20]。抗惊厥药物中，以往最为常用的为卡马西平和苯妥英钠。但两者的副作用多，因此目前抗惊厥药clonazepam和gabapetin常作为卡马西平的替代药，因其不良反应较少，治疗效果好，从而被认为是治疗神经痛的首选药物之一。三环类抗抑郁药可以同时治疗神经性疼痛，并且还可以治疗老年人心理上的抑郁状态，对心理性疼痛也有较好的疗效。

准确的对老年人慢性疼痛进行评估是老年人慢性疼痛治疗的第一步，根据老年人疼痛的特点，我们应多次重复的评估，并采取最适合该老人的评估方法进行评估。老年人慢性疼痛的治疗是一个富有挑战的问题。根据老年人的特点及病理生理问题，采取最有效而副作用最小的治疗方法是我们治疗的目标。我们医务人员应重视老年人疼痛的评估及治疗，积极深入的对老年人慢性疼痛治疗进行研究，尽我们最大的努力解决老年人的各种疼痛问题；把他们从疼痛中解救出来，让他们晚年生活更加美好。

[1] Griffe J,Coyne P,Coyle N.Diffcult cases in pain management:Use of methadone in a multifactorial[J].Clin J Oncol Nurs,2006,10(1):45-49.

[2] Heer K.Chronic pain:Challenges and assessment strategies[J].J Gerontol Nurs,2002,28(1):20.

[3] Ferrell BA.Pain evaluation and management in the nursing home[J].Ann Inter Med,1995,9(4):681.

[4] 李小韩.基础护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:49-53.

[5] 苏秀萍,王美容.慢性疼痛的治疗和护理[J].南方护理学报,2000,19(1):17.

[6] 冀孟菊,康 彬.恶性肿瘤患者亲属的健康教育[J].南方护理学报,2004,11(4):50.

[7] 杨旅军.老年人慢性疼痛的治疗[J].老年医学与保健,2005, 11(3):143.

[8] 林婉丽.老年患者疼痛的护理体会[J].局解手术学杂志,2007, 16(3):180.

[9] Feldt KS,Ryden MB,Miles S,Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip fracture[J].J Am Geratr Soc,1998,46(6):1079.

[10] 张艳军,梁宏霞,赵 静.内科老年患者慢性疼痛的护理评估与措施[J].临床误诊误治,2007,20(7):99.

[11] 曾 晖.老年癌症患者疼痛的评估与护理[J].全科护理,2009, 7(4):1118.

[12] 杨旅军.老年人慢性疼痛的治疗[J].老年医学与保健,2005,11(3): 144-145.

[13] Practice cniclelines for chronic pain management: a report by the American society of anesthesiologist task force on pain management,chronic pain section. Anesthesiology,1997,6:995-1004.

[14] 李树人,张立平.老年人疼痛.见:张立生,刘小立,主编.现代疼痛学,第一版.河北:河北科学技术出版社,622.

[15] 王焕亮,张 莉,杜洪玫.老年慢性疼痛的评估与治疗[J].中华现代内科学杂志,2006,03(6):660-661.

[16] 娄 强.老年病人规范化疼痛治疗的原则[J].老年医学与保健2005,11(3)182-183.

[17] 李卫华,郁 可,范建中.慢性疼痛治疗的研究进展[J].国外医学物理医学与康复学分册,2004,24(3):113-114.

[18] 杨秀婷,徐志华,郑雪冰,刘 花,何冬梅.对老年患者慢性疼痛的评估及止痛护理[J].吉林医学2010,31(20):3348-3349.

[19] 周桂红.非甾体抗炎药在慢性疼痛治疗中的应用[J].中国医药指南,2011,9(1):41-42.

[20] 赵存凤,王玉华,赵玉艳,徐翠霞.慢性疼痛的综合评估与治疗[J].护理研究,2005,19(2):191-193.

本文编辑：吴 卫

R47

A

ISSN.2095-8242.2017.24.4743.02