杨 谦

（天津中医药大学，天津 300073）

凉膈散作用机制的研究进展

杨 谦

（天津中医药大学，天津 300073）

目前单味中药的成分及药理作用的研究已经取得了较多成果，但是对中医方剂的研究大多还停留在临床水平。本文收集了凉膈散作用机制的相关文献并加以总结归纳，以期通过凉膈散更好的了解中医方剂的研究方法和成果，为日后的深入探索提供参考。

凉膈散；作用机制；综述。

1 凉膈散简介

通常凉膈散是指《太平惠民合剂局方》（以下简称局方）中的凉膈散，其组成也最能反映“凉膈”之义，本文以此方为准。后世虽然也有不少方剂冠名凉膈散，但有的只是组成稍异而治法不变，有的则是治法组成完全不同，故均不赘述。《局方》所载凉膈散，各药剂量分别为连翘二斤半，大黄、芒硝、甘草各十两，薄荷、山栀子、黄芩各二十两[1]。此为宋朝计量单位，据考证[2]，宋时一斤约为634～640 g，一两约为39～40 g，一钱约为3.9～4 g，具体剂量较难准确判定，按照各药比例确定剂量可能更为实用。从组成不难看出凉膈散主要为泻下清热之用，然其中又有薄荷、竹叶等轻清之品，泻下之药用量亦较轻，这大大扩展了它的适用范围。与凉膈散临床应用相关的研究亦不在少数，但是其具体的作用机制研究则起步较晚。因此，本文纳入了近来发表的诸多论文，以图对凉膈散的作用机制加以总结，为后来的研究提供依据。

2 凉膈散用药原理及源流的讨论

凉膈散善清上中二焦，已有备述[3]，相似的文章也认为凉膈散是上病下取[4]，并可清头面之火[5]。尽管这三篇文章篇幅较短，举例较少，从中仍可看出凉膈散的用药特点。凉膈散之法易明，其源流之脉络也比较清晰。凉膈散最早出自《局方》，而不是刘完素首创，这点已无异议[6]。若是将凉膈散方后的加减与原方结合，还可看出刘完素所创防风通圣散与凉膈散之间的联系[7]。更进一步，亦有认为银翘散也出自凉膈散[8]，其理论基础是吴鞠通论银翘散时言及李东垣之清心凉膈散。虽然查李东垣之书未见清心凉膈散一方，但同为温病学派的王梦英所著《温热经纬》中有此方，并言此方“即凉膈散去硝黄加桔梗。”认识凉膈散的源流有助于我们理解凉膈散运用的临床基础，确定作用机制的研究方向。

3 凉膈散化学成分的现代药理学研究

针对凉膈散中部分单味药已经有诸多研究，如黄芩、大黄等药。许多具体成分的作用机制研究也已开展。但是将凉膈散作为一个整体的研究依然十分稀少。目前仅有的方法是利用高效液相色谱法（High Performance Liquid Chromatography，HPLC）联合二极管阵列检测器（Diode Array Detector，DAD）建立凉膈散的指纹图谱[9]。具体方法是检测凉膈散水煎液的各项成分及其色谱峰值，并人为选取凉膈散各药的某几种化学成分单质组成凉膈散类似物然后检测其色谱峰值，比较两者是否具有相似性。结果选定的化学成分均可在凉膈散水煎液中找到对应峰值，为凉膈散的标准化检测提供了可行的方法。

4 凉膈散作用机制的研究

4.1 凉膈散对肺组织和细胞的作用机理

该方面的研究主要是围绕与肺部炎症反应相关的细胞因子、蛋白、基因表达及病理表现展开的。肺组织核因子-κB（NF-κB）是较早得到研究的细胞因子[10]，它是多种信号转导途径的汇聚点，在调控炎症反应的基因表达方面起到关键性作用。当利用内毒素（主要为lipopolysaccharide，LPS）干预后NF-κB表达会显著增多。利用不同剂量的凉膈散对LPS介导的小鼠肺部炎症模型进行干预，发现与对照组相比肺组织NF-κB表达减少，且呈剂量依赖性。研究中采用的LPS造模方式被许多后继的研究借鉴。如对LPS介导的小鼠急性肺损伤模型，同样以凉膈散干预，相比对照组小鼠体内促炎症因子TNF-α及IL-6[11]的表达减少，肺水含量减少，肺通透指数降低，PaO2明显提高。病理结果也显示，其能减少炎症细胞的肺内积聚，减少肺泡萎陷及肺实变的发生。与以上实验具有相似流程的研究还证明下列因素也可受凉膈散作用而改善：Th1/Th2比值[12]（Th1、Th2细胞是CD4+T辅助细胞分化产生不同细胞因子的效应细胞亚群，Th1细胞主要分泌IFN-γ等促炎细胞因子，介导细胞免疫，Th2细胞主要分泌IL-4等抗炎细胞因子，介导体液免疫）；IL-lβ和IL-10含量[13]；转导与转录激活子3（SATA3）和磷酸化转导与转录激活子3（P-SATA3）[14]（STAT3是JAK/STAT途径的重要成员之一，P-SATA3是其磷酸化后的活化形式）；IL-10[15]（一种重要的抗炎因子）；AQP-1和AQP-5[16-17]（肺水通道蛋白的两种亚型，参与肺内水的异常代谢）；Toll样受体4[18]（TLR4是介导LPS信号转导的重要受体，在急性肺损伤中具有重要作用）；a-rENaC、P-rENaC、Y-rENaC、a-Na+-K+-ATase蛋白及其相关调控基因[19]（均可参与大鼠肺组织肺水转运，改善肺水肿）。另有相关会议论文也涉及到以上内容[20-21]。这一系列实验为凉膈散如何“清热”提供了分子级别的解释，其中对抗炎促炎因子与免疫细胞的影响尚未涉及到机制的层面，但对于肺水转运相关蛋白和基因的研究，尤其是涉及到Toll通路和JAK/STAT通路的研究提示了凉膈散于这些环节中可能存在明确的作用靶点，值得更深入的研究。

4.2 凉膈散对肠道细胞的作用机制

在研究凉膈散对肠道作用机制时观察到了部分与肺组织相似的现象，如TNF-α、IL-6和NF-κB水平的下降[22]，说明凉膈散对机体的作用靶点可能分布广泛或可能作用于全身多个靶点，一定程度上解释了部分全身性疾病[23]为何也会有凉膈散治疗成功的报道。一些具有肠道本身特点的大分子物质变化也被证明受到凉膈散影响，在肠缺血模型小鼠体内予以凉膈散灌肠后，小肠组织内丙二醛（Malondialdehyde，MDA）含量降低，超氧化物歧化酶（Super Oxide Dismutase，SOD）活性增高，Bcl-2蛋白（可抑制细胞凋亡）表达增强，而Bax蛋白（可促进细胞凋亡）表达降低[24]，推测凉膈散肠缺血时细胞坏死的机制可能和减少氧自由基（oxygen free radical，OFR）产生、上调抑凋亡蛋白Bcl-2基因的表达和下调促凋亡蛋白Bax基因的表达有关。

4.3 凉膈散对肝脏细胞的作用机制

将凉膈散用于肝脏疾病的研究并非是受到传统医学理论的启发，而是基于对现代药理学研究的解读。因凉膈散中单味药大黄、黄芩和连翘等药具有改善微循环的作用，故将其用于创伤性休克所致肝损害的研究。结果发现，凉膈散干预可以显著促进肝脏内补体结合受体C5a-R基因的表达[25]。实验中观察到的减轻肝脏细胞损伤的作用可能是通过C5a-R结合具有损伤效应的补体片段C5a，降低C5a浓度达到的。同时还发现凉膈散也可下调促凋亡蛋白Bax基因的表达，但不影响抑凋亡蛋白Bcl-2基因。这与前面提到的研究结果有部分相互印证的作用，为上文凉膈散靶点的猜测提供了更多线索。文中还提到死亡受体Fas与其受体FasL表达减少以及可反映细胞凋亡水平的caspase3表达的减少。另外，肝脏库普弗细胞表面CD14和清道夫受体（scavenger receptor，SR）这样与炎症水平密切相关的蛋白表达水平也可因凉膈散的介入而改善[26]。

4.4 凉膈散作用于其他细胞的分子机制

自从血小板被证明与机体炎症反应有关以来，许多与炎症相关的实验开始以血小板为对象，研究血小板在各类炎症反应中的具体变化。凉膈散可以减少血小板活化标志物——血小板源细胞因子sCD40L、β-TG——的释放，减少血小板中TLR4的表达[27]，并呈剂量依赖性，又一次将凉膈散的靶点指向了Toll途径。对于在炎症中起重要作用的巨噬细胞，近来也有凉膈散干预的报道，巨噬细胞内细胞撕裂素蛋白活化激酶p38MAPK的活性[28-29]，CD14mRNA[30]、NF-κB[31]及NF-κB亚基p65[32]的表达均可受凉膈散抑制而不同程度降低，从而减弱细胞对炎症的反应程度。

4.5 其他与凉膈散有关的机制研究

以往凉膈散都被认为是清热解毒之剂，但是一些实验也发现凉膈散可以改善部分凝血指标，甚至对Ⅱ型糖尿病小鼠的血糖及血脂有积极作用。如对家兔内毒素的模型实施凉膈散干预后，不仅有血清过氧化脂质（LPO）水平、SOD活性、TNF-α水平的变化[33]，还发现血小板计数（BPC）、凝血酶原时间（PT）、血浆纤维蛋白原含量（Fb）及血液流变参数全血粘度（J1、J2、J3）、血浆粘度（Br）、红细胞压积（Ht）、红细胞聚集指数（Lb）、红细胞刚性指数（Rh）的改善[34]。对小鼠内毒素血瘀模型应用凉膈散可以改善肠系膜微循环[35]。对小鼠Ⅱ型糖尿病模型或高脂高糖饮食小鼠应用凉膈散或黄连解毒汤可以改善小鼠的血糖、血清胰岛素以及血甘油三酯和总胆固醇。

5 总 结

目前中药方剂的研究很多还处在临床水平，含有三种以上中药的方剂更是如此，凉膈散即是典型代表。这其中的难点在于方剂成分复杂导致实验中不易得到成分均一稳定的实验试剂。水煎剂在现代医学药理研究中并不是一个理想的产物，而含药血清由于其可控性较差也存在争议。将凉膈散用于实验时也出现了这两种不同的研究方法，究竟哪一种能更好的反映方剂的临床作用现在还没有足够的证据。另一个原因是方剂多靶点的性质，越来越多的研究表明方剂的作用并不单一，这为实验的设计和选题带来了困扰。从凉膈散的研究中可以看出，它既能降低某些广泛分布的炎症因子如TNF-α等的水平，又能对特定细胞内的基因或蛋白如肺内a-rENaC的表达产生影响。尽管中医方剂研究还有很多问题亟待解决，但是随着后续实验研究的深入与积累，方剂的具体作用机制会逐渐明晰，为方剂的标准化提供依据。

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本文编辑：赵小龙

R285.5

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ISSN.2095-8242.2017.24.4736.03

杨谦（1992-），性别：男；学历：硕士；职称：无；研究方向：无