郑淑瑛 王红 周建平 谢莉

跨理论模型健康教育对维持性血液透析患者治疗依从性的影响

郑淑瑛 王红⋆周建平 谢莉

目的 探讨跨理论模型健康教育对维持性血液透析患者依从性的影响。方法 选取维持性血液透析的患者108例，随机分为两组，每组各54例，对照组患者给予常规维持性血液透析健康教育，观察组患者在常规健康教育基础上增加跨理论模型，比较两组患者健康教育前后的治疗依从性、生活质量和并发症。结果 两组患者健康教育后治疗依从性、生活质量和并发症均有明显改善（P＜0.05），观察组患者改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。结论 通过跨理论模型健康教育能提高维持性血液透析患者的依从性，降低并发症，改善患者生活质量。

跨理论模型 维持性血液透析 依从性

终末期肾脏病（ESRD）是各种慢性肾脏疾病的终末阶段，血液透析成为ESRD的主要治疗方法。然而受多种因素的影响，部分患者治疗依从性较差［1］。跨理论模型（TTM）［2］是根据行为改变者的需求，在行为改变过程中提供有针对性的行为支持的技术，专门帮助人们改变或建立健康行为的综合性干预模式，属于心理学干预范畴。其作为综合性行为干预方法，已被广泛用于健康行为改变研究。作者将TTM应用于提高维持性血液透析患者治疗依从性中，效果显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年6月至12月本院接受维持性血透治疗＞3个月终末期肾衰竭患者108例，透析2～3次/周，4h/次。按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，各54例。其中观察组男29例，女25例；年龄34～57岁，平均（55±15）岁。透析时间20.0d～4.9年。对照组男26例，女28例；年龄35～ 76岁，平均（55±16）岁。透析时间22.1d～5.2年。两组患者的性别、年龄、透析时间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本项目经院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 （1）对照组：予常规健康教育，即对患者进行血液透析相关知识的宣教，发放有关尿毒症临床治疗知识的疾病健康教育小册，组织患者健康教育讲座，播放视频，病区走廊张贴与血液透析相关的宣教海报，尤其对治疗注意事项进行重点告知，积极解答患者的疑问。（2）观察组：将跨理论模型应用至健康教育中，由课题组成员给予患者面对面访谈评估及健康指导，其中课题组成员均经过统一培训。在每次干预前，收集患者一般情况评估患者所处阶段，确定健康教育内容、干预次数和方案，制订针对性的个体化健康教育计划，实施“一对一”健康教育，并鼓励患者参与其中。总共分为5个阶段，每个阶段健康教育约20min，持续时间根据患者的改变阶段理解水平而定。①前意向阶段：此阶段患者6个月内无意愿提高治疗依从性，未意识到自己不依从治疗带来的问题。护理人员通过一对一访谈准确评估患者的基本情况，包括姓名、年龄、职业、家庭环境、经济状况、文化水平、生活习惯，对尿毒症知识的了解情况，准确评估包括体重、透析前血压、血钾、血磷、血钙、甲状旁腺激素和营养状况等病情，了解无意愿的原因，针对其原因，改变患者的意识，采用激励方式，提醒患者不配合治疗带来的问题和持续血透带来的好处，引导患者意愿提高自己血液透析的治疗依从性。介绍维持血液透析的作用，提供疾病相关的小册子。激发患者维持血液透析的积极性，推动其从前意识阶段至意识阶段的转变。干预次数一般为5次。②意向阶段：此阶段患者6个月内有意愿提高治疗依从性。患者已经认同维持血液透析的重要性，但无明确计划，指导者应着重于解释配合治疗的效果。护理人员提供相关成功案例，坚定患者的信心，向患者讲授一些自我激励的技能，进一步增强患者的行为改变意愿。干预次数一般为4次。③准备阶段：患者1个月内有意愿提高治疗依从性。此时固定责任护士，强调与患者的合作关系，指导患者根据自己能达成的目标，提出问题，尤其是对病情有关的问题，制订自我管理计划，将计划告诉患者的家人，争取其帮助，这有助于患者理解疾病康复的重要性。计划不是依从于护士的指导，而是患者视自身情况采用床旁讲授的方式进行指导，强调自我管理，护理人员帮助患者分析行为改变中遇到的困难和解决方法，并让家属监督实施。干预次数一般为3次。④行动阶段：患者已经开始提高治疗依从性，但时间未达到6个月。重点是帮助患者识别影响其坚持血液透析的因素，强化家人和朋友的支持及监督。护理人员应首先肯定患者的行为，给予鼓励，让患者继续坚持。教会患者建立日志，记录每日服药情况、主要饮食情况、有无皮肤瘙痒、骨痛等症状。护士与患者及其家属互留联系方式，及时与家属联系，随时督促家属进行有效干预；利用血液净化中心微信平台，解答生活中的困惑。干预次数一般为2～3次。⑤维持阶段：患者的治疗依从性持续＞6个月，行为改变已经形成习惯，观念相对稳定。护理人员给予肯定，并对实施后的效果进行分析，鼓励患者及时实施的积极性，仍坚持健康教育，但仍然需要提醒有退回前几个阶段的可能，一旦发生退回，分析原因。干预次数一般为1～2次。

1.3 观察指标 采用自行设计的调查表对两组患者进行6个月前后的治疗依从性、生活质量和并发症发生情况进行调查，具体评价内容如下。（1）依从性：包括合理饮食、规范服药、合理运动、良性心理、规律透析5个方面，每个项目都采用4级评分。完全做到3分，基本做到2分，偶尔做到1分，未做到0分，总分为15分，得分12分以上者为治疗依从性高。（2）生活质量：应用健康调查表（SF-36）对患者的生活质量进行测定［3］。该表共包括8个维度，36个条目，其中8个维度为躯体功能、心理健康、日常活动功能、日常精神活动功能、身体疼痛、总体健康、活力和社会活动功能。各个维度的得分在0～100分之间，得分越高代表生活质量越高。（3）并发症：观察两组在感染、心衰、血钾控制、血压控制方面的发生率。专人对入选患者发放问卷，讲解填写要求，并当场收回。共发放问卷108份，有效回收问卷108份。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康教育6个月后两组治疗依从性比较 两组患者在合理饮食、规范服药、规律透析、合理运动、良性心理5个方面的比较，差异均存在统计学意义P＜0.05，观察组在这5个方面的治疗依从性均高于对照组。见表1。

表1 两组患者健康教育前后治疗依从性比较［n（%）］

2.2 两组患者健康教育前后生活质量比较 健康教育前，两组患者各维度评分相似，差异无统计学意义（P＞0.05）；健康教育后6个月，两组患者各维度评分较治疗前均提高，差异有统计学意义（P＜0.05），但是观察组患者提高幅度更大（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者健康教育后并发症发生情况比较 观察组在感染、心衰、血钾控制、血压控制等并发症方面明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者健康教育前后各维度评分比较［分，（x±s）］

表3 两组患者并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

治疗依从性是指患者在就医后其行为与临床医嘱的符合程度，即遵循医嘱的行为活动。在临床中发现仅部分血液透析患者能真正理解并配合治疗，相当一部分不能够得到系统的治疗。据文献报道［4］，血液透析患者治疗不依从的现象发生率达45.9%。血透患者依从性差，不但降低患者的生活质量，还会增加并发症，如高血压、高血钾等，甚至死亡。因此，良好的治疗依从性对疾病转归和预后起着关键性作用。

由于护士有更多的时间与患者交流与沟通，因此在指导患者改变生活方式中起重要作用。而应用健康行为改变理论建构的行为干预则可获得患者的理解及支持，从而促进其改变生活方式，这已被较多研究所证实［5］。目前较有代表性的健康行为改变理论包括健康信念模式、保护动机理论、合理行动理论及跨理论模型。但前3种健康行为改变理论均只关注行为变化的结果，将行为改变过程看作是简单的线性发展过程，有研究认为，与关注结果相比，关注行为改变的发展阶段及过程更为重要［6］。跨理论模型是根据行为改变者的需求，在行为改变过程中提供有针对性的行为支持的技术，专门帮助人们改变或建立健康行为的综合性干预模式，属于心理学干预范畴。其作为综合性行为干预方法，已被广泛用于健康行为改变研究，并被认为是过去10年里最重要的健康促进发展模式之一［7］。本资料结果表明，患者生活质量各项指标较健康教育前均有所提高，且改善幅度大于对照组。同时，观察组患者治疗依从性明显优于对照组患者，观察组患者并发症少于对照组。表明观察组随着跨理论模型健康教育时间的延长，患者意识到提高治疗依从性的重要性，这一改变更有助于患者从意识阶段向行动阶段的推进。因此，建议将跨理论模型应用于提高维持性血液透析患者治疗依从性中，以取得更好的效果。

［1］ 刘海波, 朱卉, 胡芳. 循证护理在肠造口周围皮炎预防及治疗中的应用. 中华护理杂志,2010,45(10)：886-889.

［2］ 王晓洁.跨理论模型对慢性阻塞性肺疾病患者自我效能与生活质量的影响. 护理研究： 上旬版,2013,(10)：3150-3151.

［3］ 蒋银菊, 李红. 护理干预对血液透析患者生活质量及依从性的影响. 河北医学,2015, 5：054.

［4］ 马爱莉, 邵文慧, 覃艳斯. 系统化健康教育对维持性血液透析患者治疗依从性的影响.医学理论与实践,2011,24(21)：2614-2615.

［5］ Laitakari J. On the practical applicability of stage models to health promotion and health education. American Journal of Health Behavior, 1998,22(1)：28-38.

［6］ 林丹华, 方晓义, 李晓铭. 健康行为改变理论述评. 心理发展与教育,2005,4(4)：122-127.

［7］ 尹博.健康行为改变的跨理论模型.中国心理卫生杂志,2008,21(3)：194-199.

Objective To explore the effect of trans-theoretical model on the compliance of maintained hemodialysis patients. Methods 108 hemodialysis patients were recruited into this study，then randomly divided into two groups，54 patients for each group. Conventional health education was provided to patients in control group，trans-theoretical health educational model in combination with conventional health education was provided to patients in observational group. The treatment adherence，life quality，complications was compared between those groups after health eduction. Results The treatment adherence，life quality，comlications were ameliorated in both two groups，with better improved symptoms in observational group. Conclusions Trans-theoretical health educational model increases the hemodialysis patients’ compliance，decreases complicationsand improves life quality.

Ttrans-theoretical model Maintained hemodialysis Compliance

浙江省温州市科技局项目（Y20140193）

325000 温州医科大学附属第二医院

*通信作者