万凌峰 卢明 宫尚珍 王响林 熊晓林 徐锃珺

超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩胛骨骨折手术中的应用

万凌峰 卢明 宫尚珍 王响林 熊晓林 徐锃珺

目的 探讨超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩胛骨骨折手术中的应用效果。方法 50例肩胛骨骨折手术患者，随机均分为超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉（A组）和全身麻醉（B组）。分别记录麻醉前（T0）、切皮后5min（T1）、骨折复位内固定时（T2）、术毕（T3），4个时间点测定血糖、皮质醇。分别记录术中全身麻醉药用量及术前（T0）、术后2h（T1）、8h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、36h（T5）、48h（T6）的静态和动态VSA疼痛评分及患者48h内自控给药次数。记录不良反应发生情况。结果 A组与B组比较，血糖、皮质醇在T0时刻差异无统计学意义（P＞0.05），在T1～T3时刻A组明显低于B组（P＜0.05）。两组术前VSA静态和动态数值差异无统计学意义（P＞0.05），术后T1～T5时静态和T1～T6时动态VSA数值及术后患者自控给药次数A组明显低于B组（P＜0.05）；术中全身麻醉药的用量与术后清醒拔管时间A组明显少于B组（P＜0.05）。两组患者术后不良反应差异无统计学意义。结论 肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉能有效的抑制肩胛骨骨折手术的应激反应，能维持患者术中血糖与皮质醇的相对稳定，减少全身麻醉药的用量，缩短全身麻醉苏醒拔管时间，减轻术后的疼痛。

超声引导 肌间沟臂丛神经阻滞 全身麻醉 肩胛骨手术

以往肩胛骨手术常采用气管插管全身麻醉，因术中应激反应较大，全身麻醉药用量多，患者苏醒缓慢，术后疼痛明显，随着舒适化医疗的推进，临床上迫切需要一种更佳的麻醉方式达到舒适化安全医疗的效果。近几年来，超声引导下神经阻滞逐渐成为焦点，将超声定位技术应用于臂丛神经阻滞，可进一步提高臂丛神经阻滞的效果和成功率，减少并发症，减少局麻药用量［1］。本文探讨超声引导肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉在肩胛骨手术中的应用效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2016年2月本院肩胛骨骨折ASAI～Ⅱ级患者50例，男29例，女21例；年龄20～65岁。体重指数（BMI）17～30。纳入标准：所有患者否认心肺血管、肝肾疾病、慢性疼痛病史、精神类疾病、局麻药过敏及内分泌系统的疾病，无阿片类药物及其他镇痛药物依赖史，无凝血功能障碍，无外周神经病变及神经支配皮区感觉异常，术前1d向患者宣教麻醉后镇痛方案，并与患者或家属签署麻醉知情同意书。本项目经院伦理委员会批准。手术均由同一病区指定骨科高年资医师完成。将入选患者随机分为超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉组（A组）和全身麻醉组（B组）。两组患者年龄、性别、身高、体重、ASA分级等一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者均无术前用药，入手术室后均开放静脉通路，输注乳酸钠林格注射液，接心电监护仪，连续监测心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）和有创动脉血压（IABP）。在全身麻醉诱导前先行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，患者取仰卧位，双臂自然放于身体两侧，头稍转向神经阻滞的对侧，采用GE便携式超声诊断仪（6～13MHZ）的线阵探头，套上无菌手套，沿颈总动脉的外侧对颈前斜角肌与中斜角肌肌间沟神经进行扫查，找到多个圆形或椭圆形低回声区，周围被高回声晕围绕的目标神经干，在超声引导下采用22G穿刺针行超声平面内肌间沟神经阻滞，针尖位于探头一侧，从探头外侧1～2cm处进针，针干与探头平行，使之处于同一声像图平面内，穿刺中密切注意针尖位置的运动，不确定时使针上下抖动，未确定针尖位置时切勿进针，在超声显像下使针尖置于目标神经周围，注入药物，可见无回声液体弥散于神经鞘的周围。A组注入的药物为0.3%罗哌卡因20ml，对照组B组注入生理盐水20ml，观察患者生命体征的变化5～10min，患者无不适后行全身麻醉诱导。麻醉诱导均采用静脉推注咪唑安定0.05mg/ kg、丙泊酚1.5～2.0mg/kg、阿曲库铵0.6mg/kg、芬太尼4μg/kg，给氧去氮面罩通气5min后行气管插管，麻醉维持异丙酚3～7mg/（kg·h）及瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），静脉持续输注阿曲库铵0.6mg/（kg·h），维持BIS40～60，血压维持在基础血压的20%，收缩压＜90mmHg，给予去氧肾上腺素，HR＜50次/min给予阿托品，各组气管插管后行间歇正压通气，VT为8～10ml/kg，RR 10～12次/min，I∶E为1∶2，吸入氧浓度为40%～50%。连续监测ECG、HR、SpO2、PETCO2和有创血压及气道压力，维持循环稳定。臂丛神经阻滞完成25min后开始手术。手术结束前20min停肌松药，手术结束时停用异丙酚及瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢复，神志清醒，肌张力恢复，吸空气SpO2＞94%，拔出气管导管，术后进行连续静脉自控镇痛，再送入恢复室进一步复苏。术中输液以复方乳酸钠、钠钾镁钙注射液维持血容量，输液量2 000～2 500 ml，手术出血量200～500 ml。

1.3 镇痛方法 两组均待患者自然苏醒，拔除气管导管，均行PCIA术后静脉镇痛，两组患者镇痛药物配方一致，镇痛药配方：芬太尼20μg/kg加托烷司琼5 mg再加生理盐水稀释至150ml。镇痛泵设定方法：负荷量3ml，背景剂量3.0ml/h，自控追加量2ml锁定时间15min。

1.4 标本采集和观察指标 两组患者分别于麻醉前（T0）、切皮后5min（T1）、肩胛骨骨折复位内固定时（T2）、术毕（T3），四个时间点采取肘静脉血4 ml测定血糖、皮质醇。记录麻醉时间、手术时间、异丙酚和瑞芬太尼用量，记录清醒拔管的时间。记录不良反应如恶心、呕吐、咽痛、声音嘶哑、呼吸抑制和肌间沟神经阻滞并发症（神经损伤、膈神经阻滞）。

1.5 镇痛评估 以VSA（视觉模拟评分法）评估镇痛效果，0分为无痛，10分为剧痛。评估术前（T0）、术后2h（T1）、8h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、36h（T5）、48h（T6）的静态和动态（咳嗽或翻身）疼痛评分。若患者术后感觉疼痛不适可行自控给药，并记录患者48h内自控给药次数。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17. 0统计软件。计量资料以（x±s）表示。用t检验，不同时点组间及组内比较采用双因素重复测量数据方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮质醇、血糖变化比较 在T0时刻差异无统计学意义（P＞0.05），在T1～T3时刻A组明显低于B组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者皮质醇、血糖变化比较［mmol/L，（x±s）］

2.2 两组患者术中与术后情况比较 与B组比较，A组异丙酚用量、瑞芬太尼用量明显减少，苏醒拔管时间明显缩短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中与术后情况比较（x±s）

2.3 两组患者术前VSA评分比较 术后T1～T5时静态和T1～T6时动态VSA评分及术后患者自控给药次数，A组（2.1±0.9），B组（10.6±3.8），A组明显低于B组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后各时点静态和动态VSA评分比较（分，±s）

2.4 两组并发症比较 两组患者术后恶心、呕吐、咽痛、声音嘶哑及等并发症比较差异无统计学意义。

3 讨论

可视化技术的应用是现代麻醉学发展的新方向，超声引导下臂丛神经阻滞在临床上得到较广泛的应用［2-3］，臂丛神经是由C5至 C8和 T1脊神经前支组成，有时也接受 C4和 T1脊神经前支发出的小分支。附着在肩胛骨上的肌肉共有16块，这些肌肉除肩胛舌骨肌不属于臂丛神经支配和肩胛提肌部分不受臂丛神经支配，其他14块肌肉均由臂丛神经支配。

肩胛骨骨折早期手术有利于骨折稳定，可以早期功能锻炼，防止肌肉萎缩，减少肩袖瘢痕粘连，避免关节僵硬，促进肩关节功能恢复［4］，以往肩胛骨手术常采用气管插管全身麻醉，因术中应激反应较大，全身麻醉药用量多，患者苏醒缓慢，术后疼痛明显，机体应激反应强烈，机体在受到外来损伤时会发生应激反应，机体的应激反应受神经系统启动，通过神经内分泌引起一系列生理反应，首先发生交感神经肾上腺髓质反应，导致机体内儿茶酚胺分泌增多，表现为心率增快、致心肌供氧/耗氧失常、血压升高、各脏器血流灌注减少。其次下丘脑-垂体-肾上腺等内分泌轴激活，皮质醇分泌增多，糖代谢障碍，使血糖升高。本资料显示，两组患者血浆皮质醇、血糖在T0时刻无明显差异，在T1～T3时间段皮质醇及血糖的数值A组明显低于B组，表明A组较B组能有效的抑制手术中的应激反应。因为全身麻醉只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导；而臂丛神经阻滞可以从源头上直接阻断神经冲动的传导，能更有效地阻滞手术创伤部位经传入神经上传的伤害性刺激，减少全身麻醉药的用量，促进患者苏醒。全身麻醉前采用臂丛神经阻滞，提前阻止外周损伤冲动向中枢的传递，抑制外周和中枢敏化，具有预先镇痛作用，使阿片类镇痛药（瑞芬太尼）的量明显减少，拔管时间缩短，在拔管后，由于臂丛镇痛作用持续存在［5］，能减轻术后的疼痛，减少患者自控镇痛按压的次数。

超声引导下神经阻滞并不能完全避免神经损伤，因此，尽量采用平面内技术，穿刺中密切注意针尖位置的运动，未确定针尖位置时切勿进针，在超声显像下使针尖置于目标神经周围，要警惕注药时的高阻力［6］，避免神经内注射，在神经阻滞操作时保持患者处于清醒状态［7］也被认为是避免神经损伤的有效手段。

［1］ 张益维,方向明,张凯,等.超声引导定位下锁骨上臂丛神经阻滞利多卡因复合罗哌卡因计量探讨.上海医学,2015,38(2)：106-109.

［2］ 李加平,雷震,龙劲松,等.超声引导下臂丛神经根射频热凝联合阻滞的临床应用.中华超声影像学杂志,2015,12(6)：493-496.

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Objective To discuss the application effect of ultrasound guided brachial plexus block combined with general anesthesia in scapular fracture surgery. Method 50 patients treated with scapular fracture surgery were randomly divided into ultrasound guided brachial plexus block combined with general anesthesia group（A group）and general anesthesia group（B group）. Serum and blood glucose and cortisol measured at four time points of before anesthesia（T0），5min after skin incision（T1），reduction-fixation（T2），after surgery（T3）were respectively recorded. Anesthetic dosage before surgery（T0），2 hours after surgery（T1），8 hours after surgery（T2），12 hours after surgery（T3），24 hours after surgery（T4），36 hours after surgery（T5），48 hours after surgery（T6）and static and dynamic VSA pain score as well as number self-control administration times within 48 hours. Adverse reactions were recorded. Result Comparing A group and B group，there was no significant difference in blood glucose and cortisol at T0（P＞0.05）. The blood glucose and cortisol of A group at T1～T3 were significantly lower than B group（P＜0.05）. The difference in static and dynamic value of VSA was not statistically significant（P＞0.05）. The static value of VSA at T1～T5 and the dynamic value of VSA at T1～T6 and number of self-control administration times of A group were significantly lower than that of B group（P＜0.05）；The dose of general anesthetics during operation and extubation time during sober state after operation of A group were significantly lower than that of B group（P＜0.05）. There was no statistic significance in postoperative adverse reactions of both groups of patients. Conclusion Brachial plexus block combined with general anesthesia could effectively inhibit the stress reaction of the scapular fracture surgery，keep the relative stability of blood glucose and cortisol during operation，reduce the dose of general anesthetics，shorten the extubation time and relieve the pain after operation.

Ultrasound guided Brachial plexus block General anesthesia Scapula surgery

312030 浙江省绍兴市中心医院